中醫(yī)內(nèi)科脅痛

關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科脅痛第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、了解脅痛定義和范圍；調(diào)攝與護(hù)理以及現(xiàn)代研究進(jìn)展。2、熟悉脅痛病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)及治療原則。3、掌握脅痛的證候特征，治療原則,診斷要點(diǎn)，證候分型的辨證論治。教學(xué)目的與要求：第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）定義是因氣滯、血瘀、濕熱及實(shí)火或脈陰不足致肝絡(luò)不暢，臨床以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。

一、【概說(shuō)】脅痛指什么第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）癥狀特點(diǎn)1、脅痛主癥：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。2、疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為竄痛、脹痛、刺痛、劇痛、隱痛等。3、脅痛為臨床常見(jiàn)多發(fā)病，既可單獨(dú)為病，又是多種疾病伴見(jiàn)證。【概說(shuō)】第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）源流1、脅痛病名----首見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》。見(jiàn)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》、《素問(wèn)·

刺論》、《靈樞·五邪》、《靈樞·經(jīng)脈》等篇章。指出主要與肝膽病變有關(guān)，病因上有寒氣、熱邪、惡血等。2、后世醫(yī)家均在《內(nèi)經(jīng)》論述基礎(chǔ)上有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，隋·巢元方《諸源候論》“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也”。指出，發(fā)病臟腑與肝膽、腎相關(guān)。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》認(rèn)為病因主要與性志不遂有關(guān)。明·〗張景岳《景岳全書》進(jìn)一步指出脅痛病因與情志、飲食、房勞等關(guān)系密切，并分為外感與內(nèi)傷兩大類?！靖耪f(shuō)】第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、在治法上《證治匯補(bǔ)》對(duì)病因和治則述較為全面?！爸我朔ジ螢a火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑；雖因于氣虛者，亦宜補(bǔ)瀉兼施。……故凡木郁不舒……又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過(guò)用降氣，致木愈郁而痛愈甚也”。清葉天士《臨證指南醫(yī)案》對(duì)久痛入絡(luò)者善用辛香通絡(luò)，甘緩補(bǔ)虛，辛泄祛瘀等法，對(duì)事世影響很大。第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）范圍脅痛可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病相關(guān)：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥及肋間神經(jīng)痛等。上述疾病表現(xiàn)以脅痛為主要臨床表現(xiàn)者，均可按本篇論治。【概說(shuō)】第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、病因病機(jī)脅----體表部位----非功能所示，非臟腑所在，但人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，體表部位通過(guò)經(jīng)絡(luò)與內(nèi)在的臟腑相聯(lián)系。足厥陰肝經(jīng)----布脅肋脅肋疼痛足少陽(yáng)之脈，其支者，循脅里；其直者，循胸過(guò)季脅不通則痛不榮而痛邪氣阻滯正虛失養(yǎng)氣滯瘀血濕熱陰虛失濡情志不遂，跌仆損傷，飲食所傷，外感濕熱，勞欲久病。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)?。簩賰?nèi)傷較多，因此起病一般較緩慢?；静C(jī)：肝絡(luò)失和。病理變化：“不通則痛”，“不榮而痛”。病位：病變臟腑主要在于肝膽，但與脾胃及腎有關(guān)。肝膽經(jīng)脈循行分布部位與脅部有關(guān)。脾胃與肝膽的關(guān)系是五行相克而有乘侮與反侮的關(guān)系。肝腎同源。病性：有虛實(shí)兩個(gè)方面。邪氣阻滯者為實(shí)，與氣滯、血瘀、濕熱阻滯有關(guān)，而以氣滯為主。正虛失養(yǎng)者屬虛，與陰血虧損，肝失所養(yǎng)有關(guān)。病機(jī)轉(zhuǎn)化：脅痛初病有氣，為肝郁氣滯。氣滯日久可致血瘀而成氣滯血瘀；或氣郁化火傷陰；或氣郁水濕不運(yùn)而為濕，郁久仍可化熱而傷陰，肝陰耗傷，邪氣留戀，終成虛實(shí)夾雜之證。第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）診斷要點(diǎn)1、一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。2、疼痛性質(zhì)可為刺痛、竄痛、脹痛或隱痛。3、反復(fù)發(fā)作史，且有情志、飲食不節(jié)、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等輔助檢查,有助于診斷。三、【診斷】第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

脅痛與懸飲鑒別二者均視脅肋疼痛。但懸飲為飲留脅下，胸脅脹痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病側(cè)臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音或兼發(fā)熱，一般不難鑒別。（二）鑒別診斷第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）辨證要點(diǎn)1、辨在氣在血?dú)猓好浲礊橹?，走竄不定，隨情志變化起伏血：刺痛為主，痛有定處，入夜尤甚四、【辨證論治】第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、辨屬虛屬實(shí)實(shí)：肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻、肝膽濕熱，其痛較劇，痛而拒按，病程短虛：肝陰不足，肝絡(luò)失養(yǎng)，其痛勢(shì)隱隱，喜揉喜按，病程長(zhǎng)第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）辨治原則：疏肝活絡(luò)止痛

治療原則要結(jié)合肝膽生理特點(diǎn)，遵循通則不痛、榮則不痛的原則，靈活運(yùn)用。并權(quán)衡正之虛實(shí)，具體確立治法：實(shí)證：理氣活血，清熱利濕，通絡(luò)止痛為法。虛證：滋陰、養(yǎng)血柔肝通絡(luò)止痛為法。第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝氣郁結(jié)瘀血阻絡(luò)肝經(jīng)濕熱膽腑郁熱肝陰不足（三）分證論治

分五型論治第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）辨證分析：①主癥：脅肋脹痛，痛行者皆，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減；——肝郁氣滯，脅絡(luò)失和。②兼次癥：胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息；——肝氣和胃、噯則氣舒。③舌象：苔薄或薄白；肝氣郁結(jié)之征。④脈象：脈弦。（2）病機(jī)：肝氣郁結(jié)，脅絡(luò)失和。1、肝氣郁結(jié)證第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（3）治法：疏肝解郁理氣止痛。（4）方藥：柴胡疏肝散。柴胡：枳實(shí)疏肝解郁；香附：川芎行氣活血。甘草：白芍養(yǎng)血柔肝。1、肝氣郁結(jié)疏肝理氣，活絡(luò)止痛。第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）臨床加減：疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理氣止痛之效?；鹬鳎杭又?、黃芩、丹皮、梔子以清肝瀉火。傷及肝陰：加沙參、石斛、梔子、丹皮、首烏、枸杞以養(yǎng)陰柔肝。肝氣犯脾：加茯苓、白術(shù)、山藥以健運(yùn)脾氣。肝氣犯胃：加半夏、竹茹、陳皮以和胃止嘔。第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）辨證分析：①主癥：脅肋刺痛，痛有定處而拒按，入夜尤甚；——?dú)鉁觯鲎杳{絡(luò)。②兼次癥；面色晦暗，或脅肋下有癥塊；——瘀血積久，氣血不和。③舌苔：舌質(zhì)紫暗；瘀血之征。④脈象：弦沉澀。2、瘀血阻絡(luò)證第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）病機(jī)：瘀血停積，脅絡(luò)痹阻。（3）治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。（4）方藥：血府逐瘀湯——?dú)鉁?，胸脅刺痛，日久不愈者。復(fù)元活血湯——外傷、瘀血停積，胸脅刺痛，局部瘀腫者。第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（4）臨床應(yīng)用加減：①疼痛較劇者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；②脅下有癥塊者，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲，破瘀散結(jié)；③久瘀氣虛者，加黃芪、黨參等以補(bǔ)氣活血散瘀。第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）辨證分析：①主癥：脅痛或脹痛，灼熱疼痛——濕熱蘊(yùn)阻肝膽，疏泄不利。②兼次癥：脅痛牽及后背，或惡心，厭食油膩，——濕熱中阻，胃失和降?；蛏頍釔汉砟堪l(fā)黃、小便黃——濕熱郁蒸肝膽。③舌苔：舌質(zhì)紅，苔黃膩；肝膽濕熱之征。④脈象：脈弦滑。3、肝膽濕熱證第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）病機(jī)：溫?zé)崽N(yùn)阻，肝膽失疏，脅絡(luò)失和。（3）治法：清肝利膽，行氣活絡(luò)。（4）方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草：清瀉肝膽濕熱；梔子、黃芩：輔以清熱瀉火；木通、澤瀉、車前子：清熱利濕，導(dǎo)濕下行；生地、當(dāng)歸：養(yǎng)血益肝，以暢肝用。柴胡：疏肝解郁，引藥歸經(jīng)；甘草：調(diào)和諸藥，防苦寒傷胃之弊。第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）臨床加減：脅痛甚，牽及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理氣止痛；嘔惡者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止嘔。發(fā)熱，黃疸，可加茵陳、黃柏、虎杖以清熱利濕退黃；小便黃赤，大便秘結(jié)者，加大黃、黃柏通腑瀉熱除濕。膽結(jié)石者，加金錢草、海金砂、內(nèi)金等或用礬石散以化石排石。膽道蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔止痛，再予驅(qū)蛔。第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（1）辨證分析：①主癥：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重——肝陰不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。②兼次癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！文I陰虧虛熱上擾。③舌象：舌質(zhì)紅，少苔；陰血虛少之征。④脈象：弦細(xì)數(shù)。4、肝陰不足證第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（2）病機(jī)：肝陰虧虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。（3）治法：養(yǎng)陰柔肝。（4）方藥：一貫煎。生地：養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)益肝腎；沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞：益陰養(yǎng)血柔肝；川楝子：疏肝理氣止痛。第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）臨床應(yīng)用：①兼脾陰虛，納呆乏力，便溏加山藥、扁豆、石斛、黨參，以健脾養(yǎng)陰。②兼心陰虛，心煩不寐，加棗仁、炒梔子、百合以養(yǎng)心安神。③兼血瘀，脅下硬痛或癥塊，加鱉甲、龜板、牡厲等化瘀軟堅(jiān)。第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、中成藥：①龍膽瀉肝丸，用于脅痛肝膽濕熱者。②逍遙丸，用于脅痛屬肝郁脾虛者。③柴胡疏肝丸，用于脅痛屬肝郁氣血郁滯者。2、外治法：取大黃6g、木3g、乳香3g、白芥子3g、冰0.5g研面，醋拌糊狀，貼敷疼痛部位，膠布固定以行氣止痛。五、其他治法第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）轉(zhuǎn)歸預(yù)后（二）預(yù)防調(diào)攝1.保持身心愉快，避免情志刺激。2.清淡飲食，忌刺激性食物。3.勞逸結(jié)合，注意休息。六、【預(yù)后及預(yù)防、護(hù)理】第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三1．脅痛是指因脈絡(luò)痹阻或脈絡(luò)失養(yǎng)引起脅肋部疼痛的病證。2．病位在肝膽，病機(jī)關(guān)鍵是脈絡(luò)痹阻或失養(yǎng)。3．辨證應(yīng)分清外感內(nèi)傷、在氣在血、在臟在腑、屬虛屬實(shí)。4．治療原則以“通則不痛”、“榮則不痛”為主。5．五型分治：肝氣郁結(jié)，柴胡疏肝散；瘀血阻絡(luò)，旋覆花湯；肝經(jīng)濕熱，龍膽瀉肝湯；膽腑郁熱，清膽湯；肝陰不足，一貫煎。小結(jié)第30頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、何謂脅痛？2、脅痛的證候特征是什么？3、試述脅痛的病因病機(jī)。4、如何診斷脅痛？其與胸痛胃脘痛如何鑒別？5、脅痛的部位在肝膽，脅痛的辨證以氣血為要點(diǎn)，試說(shuō)明之。6、脅痛的治療原則以通則不痛為依據(jù)，如何理解？7、肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)濕熱，肝陰不足的證治如何？復(fù)習(xí)思考題第31頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三劉某，女，45歲，近一周來(lái)脅肋脹痛，痛引右肩胛部，生氣