產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范

關(guān)于產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范第1頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三病歷書寫內(nèi)容一、主訴是促使患者就診的主要癥狀(或持續(xù)時(shí)間),要求簡明扼要，要求在25個字以內(nèi)，并要求癥狀、體征、時(shí)間要完整，主訴要導(dǎo)致第一診斷，但有不能以診斷代替主訴。舉例：停經(jīng)9月余，下腹陣痛2小時(shí)第2頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三二、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中主體部分，指本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀、特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠等一般情況的變化，以及鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第3頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三舉例：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)時(shí)間2008年5月10日，預(yù)產(chǎn)期2009年2月17日。停經(jīng)2月余，感惡心、厭食等反應(yīng)，癥狀輕，持續(xù)半月自消。停經(jīng)3月首次到我院進(jìn)行B超檢查確診妊娠，孕4月自感胎動至今。整個孕期共產(chǎn)檢4次，均未發(fā)現(xiàn)異常。孕期無頭昏眼花、心慌胸悶、浮腫及陰道流血、流水等癥狀。今日下午3時(shí)感下腹陣痛到我院門診就診收住院。近期精神、飲食、睡眠可，二便如常，體重增加13㎏第4頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三

三、首次病程記錄要求入院8小時(shí)內(nèi)完成，首先要標(biāo)明記錄日期，應(yīng)具體到分鐘。內(nèi)容包括：日期、姓名、性別、年齡1、主訴：同上2、現(xiàn)病史：同上第5頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三3、既往史:有無各類傳染病史，有無心、腦、肝、腎等疾患。藥物過敏史及輸血史。有無糖尿病及高血壓，手術(shù)史，個人史。4、月經(jīng)史：應(yīng)較為詳細(xì)的記錄。月經(jīng)初潮年齡，經(jīng)期/周期，末次月經(jīng)，經(jīng)量，有無痛經(jīng)及血塊，閉經(jīng)及大流血病史。第6頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三5、婚姻史：結(jié)婚年齡、丈夫健康情況，是否近親結(jié)婚。6、生育史:胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時(shí)間。7、家族史：有無遺傳病史及其他疾病史。第7頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三體格檢查T℃、P次/分、R次/分、BP/mmHg一般情況、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、檢查配合情況。然后從頭顱、頸、氣管、甲狀腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛門、外生殖器，神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。產(chǎn)科情況：身高、體重、宮高、腹圍、先露、胎方位、胎心音、胎兒體重估計(jì)、羊水量。第8頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三骨盆測量：髂前上棘間徑、髂脊間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切跡、骨盆、宮頸容受、質(zhì)地、居位、宮口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有無破裂第9頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三宮頸評分評分0分1分2分3分宮頸容受0-30%40-50%60-70%≥80%宮口擴(kuò)張0cm1-2cm3-4cm5-6cm宮頸質(zhì)地硬中軟宮頸居位后中前先露高低Sˉ3Sˉ2S0S﹢1﹢2第10頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三說明：若孕周≥40周，宮頸評分結(jié)果＜6分，需先促宮頸成熟，再引產(chǎn)；若≥6分則適時(shí)引產(chǎn)。注：宮頸容受—即宮頸管消失程度，完全未消為0，消一半為50%，展平為100%。第11頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三門診資料:按檢查情況如實(shí)記錄，若尚未檢查，則寫暫缺。診斷依據(jù):（1）停經(jīng)9月余，停經(jīng)3月確診妊娠，孕4月余感胎動至今。（2）宮高、腹圍、胎心音、胎位、宮縮。內(nèi)診宮頸容受%、質(zhì)地、居位、開大cm、先露。（3）輔助檢查結(jié)果。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。第12頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三入院診斷：應(yīng)包括（1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。（2）妊娠并發(fā)癥。（3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。（4）其他診斷。診療意見:（1）完善各項(xiàng)輔助檢查。（2）加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)。（3）陰道試產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，有異常及時(shí)處理。（4）產(chǎn)后預(yù)防感染，對癥、支持治療。第13頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三8、產(chǎn)程圖產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)完整、正確、及時(shí)。第14頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)表卡填寫說明一、頭位伴行產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖起點(diǎn)的確定：1、入院檢查宮口開大2cm，起點(diǎn)為6小時(shí)2、入院檢查宮口開大3cm，起點(diǎn)為8小時(shí)3、入院檢查宮口開大4cm，起點(diǎn)為8.5小時(shí)4、宮口開大5cm，起點(diǎn)為9小時(shí)第15頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三5、宮口開大6cm，起點(diǎn)為9.5小時(shí)6、宮口開大7cm，起點(diǎn)為10小時(shí)7、宮口開大8cm，起點(diǎn)為11小時(shí)8、宮口開大9cm，起點(diǎn)為11.5小時(shí)9、宮口開大10cm，起點(diǎn)為12小時(shí)第16頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)程經(jīng)過記錄BP:1次/4-6小時(shí)，有妊高癥者遵醫(yī)囑。胎心音：宮口開大3㎝前，每隔1-2小時(shí)聽1次，宮口開大3㎝至開全，每隔15-30分鐘聽1次，第二產(chǎn)程每5-15分鐘聽1次。宮縮:要記錄持續(xù)時(shí)間及間歇時(shí)間。宮頸的位置、消退、質(zhì)地：第一次要求必檢，之后可根據(jù)情況，如沒有查可寫未查。宮口：潛伏期每4小時(shí)肛查1次，活躍期每小時(shí)查1次，如出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)過頻及經(jīng)產(chǎn)婦可縮短檢查時(shí)間。第17頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三三、正確使用催產(chǎn)素使用催產(chǎn)素要求做到四規(guī)范1、指征規(guī)范2、濃度規(guī)范：（1）促宮頸成熟：0.2%濃度，即1單位加500ml靜脈點(diǎn)滴。（2）產(chǎn)前加強(qiáng)宮縮：0.5%濃度，即2