乳腺癌個案查房

關于乳腺癌個案查房第1頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三查房目標1、掌握乳腺癌術后護理要點2、熟悉乳腺疾病的相關檢查3、了解乳房重建的手術方式第2頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三

25床，XXX，女，XXX歲，住院號:XXXXXX，學歷：小學，家庭條件一般。患者系“左乳癌術后二年，右乳包塊8月余”，門診擬“左乳癌術后，右乳包塊”于2015.12.5收住入院。既往史：09年因“左乳癌”行“左乳改良根治術”一、病史匯報第3頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報護理體檢:生命體征:T：36.2℃P：64次/分體重：55kg入院查體：左乳缺如，左側胸壁可見一長約15cm的疤痕；右乳外上象限可捫及一約2×2㎝的包塊，質(zhì)韌稍硬，觸痛（-），未觸及腋窩淋巴結腫大。

R：19次/分Bp130/84mmHg第4頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報入院評估日常生活功能評估：105分皮膚完整性評估：23分住院病人跌倒/墜床危險因子評估：0分第5頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報12血生化、血常規(guī)、凝血功能未見異常心電圖：竇性心律，正常心電圖3胸部放射檢查：雙肺未見明顯實質(zhì)性病變第6頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報患者于12月7日在全麻下行右乳癌改良根治術，于15:20分返回,術后診斷：右乳癌，術后帶回靜脈留置針、腋窩引流管、胸骨旁引流管、尿管各一根。第7頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報術后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，吸氧。切口予彈力繃帶加壓包扎，予止血、補液、抗感染對癥治療。予患肢制動、置功能位，軟枕抬高。妥善固定各引流管，保持各引流管在位、通暢。第8頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報12月8日（術后第一天）停心電監(jiān)護，停保留導尿。12月9日（術后第二天）0:10患者訴切口疼痛，遵醫(yī)囑予氯諾昔康應用12月14日（術后第七天）腋窩及胸骨旁引流管拔除12月16日（術后第九天）患者在局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術，深15cm第9頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報12月20日（術后第十三天）醫(yī)囑予環(huán)磷酰胺、多西他賽等藥物化療12月23日（術后第十六天）患者切口愈合良好，熟悉CVC護理要點，掌握患肢功能鍛煉操，醫(yī)囑予出院有關引流管的情況見下表第10頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三一、病史匯報日期腋窩引流管胸骨旁引流管顏色量（ml）顏色量(ml)12.8血性18血性4212.9血性13淡血性6012.10淡血性5淡血性4312.11淡黃色1淡黃色2112.12淡黃色2淡黃色1212.13淡黃色0淡黃色1112.14拔除0拔除8第11頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三護理查體第12頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三P2知識缺乏12.6缺乏術前準備相關知識術前護理問題擔心預后及手術費用高有關P1焦慮12.6第13頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術前護理問題P1焦慮---擔心預后及手術費用高有關I熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生，護士，使病人盡快熟悉環(huán)境為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境鼓勵患者表達自己的感受、想法，并及時回應介紹手術成功病例及主刀醫(yī)生技術水平詢問患者的醫(yī)保類型并設置，告知其我院現(xiàn)有的優(yōu)惠政策

12月6日O1：患者情緒平穩(wěn)愿意接受手術第14頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術前護理問題

P2知識缺乏---缺乏術前準備的相關知識I向患者及家屬介紹術前準備的意義及配合方法協(xié)助完善相關檢查告知患者術前注意保暖，預防感冒咳嗽

12月6日O2：患者掌握手術前的相關知識，并積極配合治療第15頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三12.712.8P1有生命體征改變的危險

P2引流管的護理12.712.8P3自理能力下降—與手術創(chuàng)傷、患肢活動受限有關術后護理問題P4知識缺乏—缺乏術后患肢功能鍛煉的相關知識第16頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題12.912.9

P6潛在并發(fā)癥：上肢水腫12.19

P7恐懼—與擔心術后化療有關P5疼痛第17頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題

P1

有生命體征改變的危險I術后予心電監(jiān)護，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征變化，及時通知醫(yī)生按時巡視病房，傾聽患者主訴觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量遵醫(yī)囑予止血、補液、抗感染對癥治療觀察患者切口有無滲出12月8日O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護第18頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題

P2引流管的護理I告知患者家屬各引流管放置的位置及意義，以防患者自行拔管妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染保持負壓球的負壓狀態(tài)，維持有效引流觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，并及時給予傾倒12月8日O2：尿管拔出，其他各引流管在位、通暢第19頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題

P3自理能力下降—與手術創(chuàng)傷、患肢活動受限有關I按時巡視病房，滿足病人所需，“四送”到床頭為病人做好晨晚間護理，使病人身心舒暢

將日常生活物品、傳呼鈴放置病人隨手可及處鼓勵患者早期下床進行洗漱、活動，必要時護士協(xié)助12月9日O3：患者能自行下床，進行生活護理第20頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題

P4知識缺乏：缺乏術后患肢功能鍛煉的相關

知識I正確指導患者術后患肢功能鍛煉，予紅飄帶活動本閱讀評估患者傷口愈合情況，腋窩及胸骨旁引流管情況，患肢血運情況，指導患者進行循序漸進的功能鍛煉定期評估患者患肢功能鍛煉效果12月8日O4：患者掌握患肢的康復鍛煉操，并積極配合鍛煉第21頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題

P5疼痛I向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間患者家屬及醫(yī)護人員給予必要的關心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛的信心使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時給予藥物止痛12月9日O5：患者了解疼痛原因、主訴疼痛減輕第22頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題P6潛在并發(fā)癥——上肢水腫I平臥位時患側上肢予軟枕抬高避免在患側上肢靜脈穿刺、測血壓、避免患側臥位防止受壓可局部按摩患側上肢，腋區(qū)及上肢熱敷，促進淋巴回流，預防患側上肢水腫指導患肢功能鍛煉12月14日O6：患者無上肢水腫的發(fā)生第23頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三術后護理問題

P7恐懼—與擔心術后化療有關

I傾聽患者的主訴，給予其心理護理告知患者正確認識化療，化療的重要性給予飲食護理，進食清淡易消化的食物遵醫(yī)囑改變化療方案，避免看見紅色衣服遵醫(yī)囑應用止吐護胃的藥物，以減輕患者的化療反應12月20日O7：患者順利完成化療，無明顯胃腸道反應第24頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三知識點的講解第25頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三與乳腺癌相關的重要檢查鉬靶檢查前哨淋巴結檢測病理檢查第26頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三鉬靶檢查鉬靶檢查（breastimagingreportinganddatasystem,

BI-RADS

）：通過將乳房夾在鉬靶機的托板上，以便固定乳房得到清晰的圖像，可檢查出一些手摸不出來的細小腫瘤萌芽。

如果能堅持每年進行此類乳腺增生檢查方法，可以將患者的死亡率降低到30%-40%。

第27頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三乳腺鉬靶X線片可見乳腺外上象限橢圓形高密度影，密度均勻，邊緣光整銳利，其內(nèi)末見明確鈣化灶，周圍出現(xiàn)一層薄的透亮環(huán)（暈征）。

第29頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三檢查結果分級

1級：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。

2級：良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變。

3級：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪（小于1年，一般為6個月。

4級：可疑異常，要考慮活檢。5級：高度懷疑惡性，臨床應采取適當措施（幾乎肯定的惡性）。

6級：已活檢證實為惡性，應采取適當措施。

4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變4B:中度惡性可能。4C:更進一步懷疑為惡性

第31頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結檢測前哨淋巴結(Sentinellynphnode,SLN)是最先可能接受腫瘤區(qū)域淋巴回流，也是最早可能發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結如果乳腺癌向周圍的淋巴區(qū)域轉移，則癌細胞會被這一防衛(wèi)屏障暫時阻擋,其后才會繼續(xù)向下一站轉移第32頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三（１）乳房大部分淋巴液→經(jīng)胸大肌外側緣淋巴管流至腋窩淋巴結→流向鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結,但一部分乳房上部的淋巴液不經(jīng)腋窩而直接經(jīng)過胸大肌的淋巴管流向鎖骨下淋巴結。（２）一部分乳房內(nèi)側的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結（主要在第二、第三肋間、沿胸廓內(nèi)動、靜脈）→繼而流至鎖骨上淋巴結。（３）由于兩側乳房間在皮下有一些交通淋巴管，一側乳房的淋巴液可流向另一側乳房。（４）乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可通向肝臟。第33頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結活檢臨床研究顯示：無明顯腋窩淋巴結腫大的乳腺癌患者，檢測乳腺癌SLN對預測有無腋窩淋巴結轉移的準確率>95%，SLN有無轉移可以準確反映腋窩淋巴結受侵狀況引用文獻：中華腫瘤防治雜志5月第15卷第10期姜軍提高乳腺癌前哨淋巴結活檢意義的認識當前哨淋巴結活檢陰性而不做腋窩淋巴結清掃的病人，隨訪1—5年，結果顯示無明顯腋窩淋巴結轉移的征象第34頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三意義以前哨淋巴結活檢取代腋窩淋巴結清掃縮短住院時間、減少住院費用創(chuàng)傷少，減少手術并發(fā)癥少，減少患者上肢水腫，提高生活質(zhì)量第35頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三探測SLN方法：放射性核素法、染料法第36頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三乳房重建近年來，對于乳腺癌的治療不僅致力于提高乳腺癌患者的生存率，而且要重視手術治療后的整復效果。手術影響形態(tài)完美，造成心理壓力腫瘤學上的安全＋美容學上滿意＝理想第37頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三再造時機乳房腫瘤切除后重建的時機有很多看法。早先認為唯有患者真正失去乳房進而體驗手術對身心的沖擊后，才知道自己究竟是否真正“需要”重建。同時也可以利用這段緩沖期看看局部是否有腫瘤復發(fā)。但后來一系列的報告發(fā)現(xiàn)，腫瘤切除后立即重建對心理上的沖擊會較少，而手術的結果及病人滿意程度也不比晚期重建差。因此，現(xiàn)在大多數(shù)的整形外科醫(yī)師都同意如果乳房外科醫(yī)師評估認可，即時重建是最好的選擇。

二期重建（術后2年）一期重建（即時再造）第38頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三乳房重建

方法1、假體植入：通常置于胸肌后。優(yōu)點是手術容易，術后早期并發(fā)癥少。假體最常見的并發(fā)癥為包膜攣縮，另外，放射治療會影響美容效果，增加假體植入并發(fā)癥的發(fā)生第39頁，講稿共45頁，2023年5月2日，星期三乳房重建

方法

2、組織擴張器：不能作一期假體植入的人，可先植入1個臨時的囊，并往其中