甲狀腺微小癌的治療進展

甲狀腺微小癌的定義：1988年世界衛(wèi)生組織將甲狀腺癌灶最大直徑≤1.0cm的甲狀腺癌無論有無淋巴結轉移均定義為甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinoma，TMC）最大直徑≤1.0cm無論有無淋巴結轉移本文檔共28頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點36分1、甲狀腺微小癌診斷進展診斷體系影像定位細胞病理分子靶標本文檔共28頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點36分1、1影像定位：甲狀腺結節(jié)首選影像檢查TMC超聲特點：實性低回聲、內部回聲不均勻、邊界不清前后徑和橫徑之比≥1，伴有細小鈣化可見動脈血流信號、頸部淋巴結異常腫大本文檔共28頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點36分本文檔共28頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點36分診斷TMC最特異性指標鈣化徑值比本文檔共28頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點36分1、2其他影像手段在TMC中的應用CT及MRI對＜1cm腫瘤敏感性和特異性均不高

可用于評估甲狀腺及周圍組織關系有無淋巴結轉移情況PET/CT對于鑒別良惡性腫瘤

局灶性18F-FDGSUVmax≥3.3時出現(xiàn)顯著差異本文檔共28頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點36分1、3細胞病理細針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）2010年ATA指南：（1）：凡直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查（2）：直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB特殊情況：存在可疑的超聲特點或伴有頸部淋巴結超聲影像異常、有頸部放射暴露史、甲狀腺家族史本文檔共28頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點36分

2015年ATA指南：（1）：原發(fā)灶＜1cm不合并高風險超聲特征和頸部轉移淋巴結時，建議隨訪至＞1cm。（2）：超聲考慮頸部淋巴結轉移時，推薦對頸部淋巴結行FNAB及洗脫液Tg檢測。（3）：甲狀腺濾泡癌直徑＜2cm時很少發(fā)生轉移，提示高回聲結節(jié)直徑至少＞2cm才考慮行FNAB本文檔共28頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點36分1、4分子靶標本文檔共28頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點36分聯(lián)合檢測基因突變和重組（BRAF、RAS等）FNAB診斷不明的細胞非典型性病變或濾泡性病變，診斷敏感性提高到63%-80%18%-39%至少存在一個分子靶標陽性結果，提示惡性風險87%對FNAB診斷可疑惡性病人其甲狀腺癌診斷陽性預計值＞95%，而當聯(lián)合檢測表現(xiàn)為全陰性時，僅28%的病人為甲狀腺癌本文檔共28頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點36分2TMC治療進展治療方式觀察手術I131治療本文檔共28頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點36分2、1觀察隨訪本文檔共28頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點36分本文檔共28頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點36分2、1、1腫瘤增大和復發(fā)轉移情況本文檔共28頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點36分2、1、2年齡分組情況本文檔共28頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點36分2、2手術原發(fā)灶的處理勁淋巴結清掃腔鏡甲狀腺手術前哨淋巴結本文檔共28頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點36分2、2、1原發(fā)灶的處理本文檔共28頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點36分2015ATA：當TMC屬于單發(fā)、局限在腺葉內部（無包膜浸潤）、非侵襲性組織類型、無淋巴結或遠處轉移時，TMC可僅行甲狀腺腺葉切除術。本文檔共28頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點36分存在高危因素的TMC本文檔共28頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點36分兩種術式的優(yōu)劣勢：腺葉切除術有利于保護甲狀旁腺功能、減少對側喉返神經(jīng)損傷、有利于保留部分甲狀腺功能；但可能會遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，如術后還需要I131治療，需二次手術甲狀腺全切/近全切除術有利于一次性治療多灶性病變，利于術后監(jiān)控腫瘤復發(fā)和轉移，利于術后I131治療，減少腫瘤復發(fā)及再次手術的概率，可準確評估患者術后分期及危險度分層；但術后甲狀旁腺功能受損和喉返神經(jīng)損傷的概率增大，術后或將永久性加減。。本文檔共28頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點36分2、2、2頸淋巴結清掃

本文檔共28頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點36分超聲對頸部淋巴結的敏感性及特異性本文檔共28頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點36分六區(qū)清掃Caliskan等對842名PMTC患者行預防性六區(qū)淋巴結清掃，術后病理示：218例（25.9%）存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移Zeng等對141例術前可疑有頸側區(qū)淋巴結轉移或術中冰凍病理提示中央?yún)^(qū)多發(fā)淋巴結轉移的患者行頸清，結果示陽性數(shù)43（30.5%），同時，在六區(qū)淋巴結轉移超過2個的患者中，頸側區(qū)淋巴結轉移率明顯增高（P＜0.01）本文檔共28頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點36分共識：

目前絕大多數(shù)頭頸外科醫(yī)師同意在有效保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的情況下常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃（六區(qū)），可減少中央?yún)^(qū)淋巴結轉移復發(fā)，從而避免因行二次手術而造成的甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷，且該術式在同一手術野中無需延長頸部切口，也不增加明顯組織損傷。本文檔共28頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點36分2、2、2腔鏡輔助MTC方法：胸骨上窩1-2cm做2-3cm切口，游離至患側甲狀腺，在帶狀肌下建立操作空間，導入腹腔鏡、超聲刀進行操作。比較：1：分塊切除2：整塊切除思考：整塊切除更符合無瘤原則本文檔共28頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點36分甲狀腺前哨淋巴結活檢方法：在腺體上共取1-4點將納米碳分別注入腺體淺層，刺入深度約2-3mm，回抽無血緩慢推入。約1-5min后可見氣管前黑染淋巴結。意義：有利于提高甲狀腺癌的診斷率，避免患者二次手術非適應癥：1：術前穿刺確診甲狀腺癌2：術中在病灶中確診的甲狀腺癌患者本文檔共28頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點36分I131術后治療ATA指南：對于有遠處轉移、肉眼可見的腺外浸潤的甲狀腺癌，無論癌灶大小都需行RAI治療。而對于小于1cm的T