第7章精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙

作者：郝偉第一章

緒論本文檔共77頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\8點45分

作者：劉鐵橋單位：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院第七章

精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病性障礙本文檔共77頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\8點45分第一節(jié)精神分裂癥第二節(jié)分裂情感性障礙第三節(jié)妄想性障礙第四節(jié)急性短暫性精神病性障礙本文檔共77頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\8點45分重點難點熟悉了解掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則和預(yù)防復(fù)發(fā)策略。其他原發(fā)性精神障礙的概念和主要臨床特點。精神分裂癥的病因?qū)W、發(fā)病機制及預(yù)后特征。本文檔共77頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\8點45分精神分裂癥第一節(jié)本文檔共77頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\8點45分（一）精神分裂癥目前的描述性概念精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及病程不同的疾病。臨床表現(xiàn)涉及感知、思維、情感、認(rèn)知和行為方面的異常，這些表現(xiàn)在不同的患者及同一患者的不同時期會有不同。多起病于青壯年，疾病對患者的影響通常嚴(yán)重而持續(xù)。精神分裂癥是最常見的重性精神疾病之一，但其本質(zhì)特征尚未明了，診斷主要依據(jù)全面的病史材料和精神狀況檢查，缺乏特異的實驗指標(biāo)和病理生理體征。精神病學(xué)（第8版）一、概述本文檔共77頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）精神分裂癥概念的歷史演變早發(fā)性癡呆（法，Morel，1860）青春型癡呆（德，Hecker，1870）緊張癥（德，Kzhlbaum，1874）Kraepelin（1896）認(rèn)為：上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)E.Bleuler（瑞士，1911）：提出精神分裂癥概念，認(rèn)為是知、情、意不協(xié)調(diào)（分裂）M.Bleuler子承父業(yè)，提出4A癥狀：associationdisorder；apathy；ambivalence；autismSchneider首級癥狀：思維化聲；爭論性幻聽；評論性幻聽；思維被奪、被插入、被廣播或被擴散；強加的情感、強加的沖動、強加的行為；軀體被動體驗；妄想性知覺一、概述本文檔共77頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）1.精神分裂癥可見于各種社會文化和各個地理區(qū)域中。2.發(fā)病率與患病率在世界各國大致相等，終生患病率約為1%。3.對發(fā)表于1965—2002年間的188項研究系統(tǒng)回顧認(rèn)為該?。簳r點患病率中位值：4.6‰終生患病率中位置：7.2‰4.對發(fā)表于1965—2001年間的160項研究系統(tǒng)回顧認(rèn)為：年發(fā)病率中位置為0.15‰年發(fā)病率平均值為0.24‰二、流行病學(xué)本文檔共77頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）5.性別、發(fā)病年齡男女患病率總體大致相等性別差異主要體現(xiàn)在初發(fā)年齡和病程特征上90%的精神分裂癥起病于15～55歲之間發(fā)病的高峰年齡段：男性為10～25歲，女性為25～35歲。中年是女性的第二個發(fā)病高峰年齡段，約3%～10%的女性患者起病于40歲以后女性患者總體預(yù)后好于男性二、流行病學(xué)本文檔共77頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）6.共病狀況物質(zhì)依賴常見，尤其是尼古丁依賴（國外資料約90%）遭受軀體疾?。ㄓ绕涫翘悄虿?、高血壓及心臟疾?。┖鸵馔鈧Φ膸茁矢哂诔Ｈ似骄鶋勖s短約8～16年7.疾病負擔(dān)WHO采用DALYs來估算，2000年間，在15～44歲年齡組常見的135種疾病或健康狀況中，精神分裂癥位列疾病總負擔(dān)的第八位，占疾病總負擔(dān)的2.6%在發(fā)達國家：該病的直接花費占全部衛(wèi)生資源的1.4%～2.8%；約占所有精神疾病花費的1/5二、流行病學(xué)本文檔共77頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）8.國內(nèi)資料終生患病率：全國：6.55‰（1993）；5.69‰（1982）河北：6.62‰（2004）12個月的患病率：5.59‰（2012）時點患病率：15歲及以上人群3.01‰（浙江省，2001）18歲及以上人群5.46‰（河北省，2004）二、流行病學(xué)本文檔共77頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）精神分裂癥是生物、心理社會因素相互作用的結(jié)果，其中生物學(xué)因素占主導(dǎo)地位。

生物學(xué)因素遺傳因素神經(jīng)發(fā)育異常生化個性特征

心理社會環(huán)境因素三、病因與發(fā)病機制這個小小的大腦，我們何時才能讀懂你？有人說：精神分裂癥是神經(jīng)科學(xué)工作者的“tomb”本文檔共77頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）遺傳1.遺傳學(xué)研究方法臨床遺傳學(xué)研究方法：家系調(diào)查；雙生子研究；寄養(yǎng)子研究實驗遺傳學(xué)研究：連鎖分析；基因組掃描；其他2.研究結(jié)果（1）遺傳風(fēng)險度與患者血源關(guān)系越近，患病的風(fēng)險度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數(shù)越多，則患病的風(fēng)險度越大風(fēng)險度的大小與性別無明顯關(guān)系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風(fēng)險度（到58歲時）約為1%三、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）遺傳2.研究結(jié)果（2）雙生子、寄養(yǎng)子研究結(jié)果MZ同病率為DZ的3倍，為普通人群的40～60倍MZ約有一半不發(fā)病，而發(fā)病者與不發(fā)病者其子女患病風(fēng)險度無異，表明基因型有不全外顯MZ本身的患病率并不高于常人，表明成為雙生子并不是導(dǎo)致精神分裂癥的高危因素采用將單卵雙生子分開撫養(yǎng)，將精神分裂癥患者的子女由正常人撫養(yǎng)，或?qū)⒄Ｈ说淖优捎芯穹至寻Y的患者撫養(yǎng)，研究均表明遺傳因素對發(fā)病起主導(dǎo)作用三、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）遺傳2.研究結(jié)果（3）分子遺傳學(xué)研究結(jié)果精神分裂癥遺傳學(xué)模式復(fù)雜、具有多種表現(xiàn)型，確切的遺傳模式不清連鎖與關(guān)聯(lián)分析涉及多個染色體位點，最可能的致病候選基因包括：α煙堿受體、精神分裂癥1斷裂基因（DISC1）、代謝型谷氨酸受體3基因（GRM3），COMT基因，G蛋白信號調(diào)節(jié)基因（RGS4）及D-氨基酸氧化酶激動子基因DAOA（G72/G30）dystrobrevin基因（DTNBP1）和神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）的突變與陰性癥狀有關(guān)GWAS：無一致性結(jié)論三、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）神經(jīng)發(fā)育臨床研究和觀察發(fā)現(xiàn)冬季出生，圍產(chǎn)期有各種理化因素的影響，產(chǎn)時有并發(fā)癥者其患精神分裂癥的風(fēng)險增加，提示腦發(fā)育異?？赡苁侵虏≡蛑弧７至寻Y是什么樣的腦發(fā)育障礙，目前尚不清楚。有人認(rèn)為是腦發(fā)育過程中神經(jīng)元轉(zhuǎn)移錯位，神經(jīng)元軸突和樹突移行異位等所致。三、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）神經(jīng)發(fā)育

神經(jīng)發(fā)育異常的某些證據(jù)非進展性的腦結(jié)構(gòu)損害非進展性的認(rèn)知損害細胞結(jié)構(gòu)異常不伴有膠質(zhì)細胞增生兒童期就有認(rèn)知和社會功能損害神經(jīng)系統(tǒng)軟體征過多的冬季出生和產(chǎn)科并發(fā)癥三、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）神經(jīng)生化多巴胺（DA）假說

1960年代提出，認(rèn)為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關(guān)這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的患者以陰性癥狀及認(rèn)知損害為主的患者，中腦皮層DA功能低下及較多的腦結(jié)構(gòu)異常修正的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關(guān)；陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功能低下有關(guān)具有分裂癥基因型的患者，其癥狀的產(chǎn)生可能與DA無密切關(guān)系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)及生長發(fā)育異常等）可導(dǎo)致繼發(fā)性DA功能異常三、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）5-羥色胺假說

認(rèn)為5-HT功能過度是精神分裂癥陽性和陰性癥狀產(chǎn)生的原因之一5-HT激動劑LSD能導(dǎo)致幻覺第二代抗精神病藥（如利培酮、奧氮平、氯氮平等）對5-HT2A受體有很強的拮抗作用，有較好的抗精神病效果

尸體檢查和腦功能影像學(xué)研究：精神分裂癥患者額葉皮質(zhì)5-HT2受體表達下降三、病因與發(fā)病機制（三）神經(jīng)生化本文檔共77頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）谷氨酸假說

PCP是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產(chǎn)生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是NMDA受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質(zhì)紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動物試驗表明，PCP所致的精神癥狀是由于CA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說：DA系統(tǒng)功能強于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過濾作用減少，導(dǎo)致陽性癥狀；反之導(dǎo)致陰性癥狀三、病因與發(fā)病機制（三）神經(jīng)生化本文檔共77頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）γ-氨基丁酸（GABA）假說患者大腦皮質(zhì)GABA合成酶（谷氨酸脫羧酶）水平下降患者一種特殊類型的GABA能神經(jīng)元（其中包含微清蛋白）的密度及其突觸末梢均減少患者GABAA受體表達異常NMDA受體拮抗劑的致精神病效應(yīng)可能與GABA的釋放增加有關(guān)三、病因與發(fā)病機制（三）神經(jīng)生化本文檔共77頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）其他血小板單胺氧化酶活性減低神經(jīng)肽、生長激素、膽囊收縮素，P物質(zhì)等與精神分裂癥的關(guān)系，研究結(jié)果的一致性不高，尚難于定論三、病因與發(fā)病機制（三）神經(jīng)生化本文檔共77頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（四）心理社會因素素質(zhì)應(yīng)激模式（stress-diathesismodel）：認(rèn)為個體具有易患素質(zhì)，當(dāng)受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病心理、社會因素包括：

應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、養(yǎng)育方式、社會階層、經(jīng)濟狀況、種族、文化背景、人際關(guān)系等目前認(rèn)為：心理社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右三、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）概述臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，不同個體、同一個體在不同階段會有不同沒有絕對特異性癥狀，各種癥狀與體征同樣可見于其他精神、神經(jīng)疾病中患者的教育、智力及文化背景會影響醫(yī)師對患者疾病的判斷不同的癥狀對分裂癥有不同的診斷意義因子分析顯示五個亞癥狀群：幻覺、妄想癥狀群；陰性癥狀群；瓦解癥狀群；焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）前驅(qū)期癥狀心境變化：抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變：奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺改變：對自身或外界行為改變：如退縮，興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、虛弱感、頭痛、背痛、消化道癥狀部分青少年患者會突然出現(xiàn)強迫癥狀為首發(fā)癥狀絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀

1.陽性癥狀（1）幻覺幻聽：最常見；評論性、爭議性、命令性幻聽診斷價值大幻視：較常見幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現(xiàn)，首先要排除器質(zhì)性因素內(nèi)臟幻覺：如大腦燒灼感，血管的沖動感，骨髓切割感等，可見于部分患者四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀

1.陽性癥狀（2）妄想（思維內(nèi)容障礙）包括患者的觀念、信念、對外部事物的認(rèn)知等方面形式多樣：常見被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教和軀體妄想等多見原發(fā)性妄想、怪異的妄想診斷價值大四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀

1.陽性癥狀（3）瓦解癥狀群思維形式障礙（formalthoughtdisorders）：包括思維散漫、破裂、不連貫、詞的雜拌；語詞新作；模仿語言、重復(fù)語言、刻板言語；內(nèi)向性思維、緘默癥；思維中斷；持續(xù)語言；思維云集；邏輯倒錯性思維、病理性象征性思維；病理性贅述等行為癥狀（怪異行為，緊張癥行為）：單調(diào)重復(fù)、雜亂無章或缺乏目的性，作態(tài)，幼稚愚蠢行為，違拗，被動服從，模仿動作，意向倒錯，緊張性木僵，緊張性興奮等不適當(dāng)?shù)那楦校呵楦械姆磻?yīng)性降低、反應(yīng)過度或不適當(dāng)四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀2.陰性癥狀意志減退（avolition）：從事有目的性的活動的意愿和動機減退或喪失快感缺乏（anhedonia）：表現(xiàn)為持續(xù)存在的、不能從日?；顒又邪l(fā)現(xiàn)和獲得愉快感情感遲鈍（affectiveblunting）：不能理解和識別別人的情感表露和（或）不能正確的表達自己的情感社交退縮（socialwithdrawal）：包括對社會關(guān)系的冷淡和對社交興趣的減退或缺乏言語貧乏（alogia）：屬于陰性的思維障礙，即言語的產(chǎn)生減少或缺乏四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀3.焦慮、抑郁癥狀大多數(shù)患者在疾病過程中會出現(xiàn)，尤其在疾病的早期和緩解后期可能屬于疾病本身的一部分，也可能是一種繼發(fā)反應(yīng)（疾病、藥物、對疾病的認(rèn)知）以陰性癥狀為主要表現(xiàn)者較少出現(xiàn)焦慮抑郁情緒的出現(xiàn)，提示：患者有較少的陰性癥狀，為預(yù)后較好的指征暗示患者發(fā)生自殺行為和物質(zhì)濫用的可能性增加四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀4.激越癥狀（1）攻擊暴力部分出現(xiàn)激越，沖動控制能力減退、社交敏感性降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)攻擊與暴力行為精神分裂癥患者發(fā)生攻擊暴力行為的可能性比常人大4倍精神分裂癥患者成為攻擊暴力受害者的可能性遠比常人大精神分裂癥患者發(fā)生嚴(yán)重兇殺行為的可能性并不比常人高高危因素：男性，病前存在品行障礙、反社會型人格特征，共患物質(zhì)濫用、幻覺妄想支配最佳預(yù)測指標(biāo)：既往的攻擊、暴力行為史四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀4.激越癥狀（2）自殺約20%～50%的患者會出現(xiàn)自殺企圖約5%最終死于自殺引起自殺最可能的原因是抑郁癥狀虛無妄想、命令性幻聽、逃避精神痛苦等則是常見的促發(fā)因素自殺行為多在疾病早期，或在患者剛?cè)朐夯虺鲈翰痪脮r發(fā)生氯氮平對降低精神分裂癥患者的自殺意念更為有效四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀5.定向、記憶和智能時間、空間和人物定向一般正常意識通常清晰一般的記憶和智能沒有明顯障礙作為一個群體，可表現(xiàn)較高級的認(rèn)知功能缺陷注意；執(zhí)行功能；工作記憶；情節(jié)記憶（episodicmemory）；抽象概括和創(chuàng)造力等認(rèn)知缺陷可能是一種素質(zhì)特征，是疾病核心癥狀或內(nèi)表型認(rèn)知是目前治療干預(yù)的重要目標(biāo)之一四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）顯癥期癥狀6.自知力患者常對自身疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度缺乏自知力自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因評估患自知力包括：對癥狀的自知與人相處時是否有麻煩導(dǎo)致這些問題的原因自知力評估有利于治療策略的制訂四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（四）慢性期癥狀以陰性癥狀為主社會功能不同程度受損可殘留個別陽性癥狀四、臨床表現(xiàn)本文檔共77頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）診斷要點1.應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實驗室檢查的結(jié)果來作出。2.癥狀特點以下條目表現(xiàn)越多，診斷的信度、效度越高。（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播。（2）各種被動體驗；妄想性知覺。（3）評論、爭議性幻聽，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺。（4）與文化不相稱的怪異性妄想。（5）原發(fā)性妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺。（6）思潮斷裂、言語不連貫，或不中肯或詞語新作。（7）緊張性行為。（8）陰性癥狀，非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致。（9）個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。五、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）診斷要點3.病程特點大多為持續(xù)性病程既往有類似發(fā)作者對診斷有幫助首次發(fā)作要求在1個月以上的大部分時間內(nèi)確實存在上述癥狀條目1到4中至少1個（如不甚明確需2個或多個癥狀）或5到8中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀4.其他特點家族中特別是一級親屬的陽性家族史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)需排除：心境障礙，分裂情感性障礙，妄想性障礙，軀體疾病和物質(zhì)濫用所致精神障礙等五、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷1.繼發(fā)性精神病性障礙（1）軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙軀體疾病與精神癥狀的出現(xiàn)在時間上密切相關(guān)，病情的消長常與原發(fā)疾病相平行精神癥狀多在意識障礙的背景上出現(xiàn)，幻覺常以幻視為主，癥狀可有晝輕夜重較少有精神分裂癥的“特征性”

癥狀；某些患者有與病變部位相一致的癥狀表現(xiàn)體格檢查及實驗室檢查?？烧业较嚓P(guān)的陽性證據(jù)（2）物質(zhì)或藥物使用所致精神障礙鑒別要點有確定的用藥史精神癥狀的出現(xiàn)與藥物使用在時間上密切相關(guān)用藥前患者精神狀況正常癥狀表現(xiàn)符合不同種類藥物所致（如有意識障礙、幻視等）精神障礙的特點五、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷2.其他精神病性障礙（1）分裂樣精神障礙：病程不足1個月。（2）急性短暫性精神障礙：沒有前驅(qū)期癥狀的情況下突然起?。痪癫⌒园Y狀在2周內(nèi)達到頂峰；癥狀的性質(zhì)與強度變化快；通常在數(shù)天內(nèi)完全緩解；部分患者病前有明顯的應(yīng)激因素。（3）分裂情感性障礙：精神病性癥狀和情感障礙均很明顯；且基本同時出現(xiàn)或消退。（4）妄想性障礙：以妄想為主要表現(xiàn)；妄想結(jié)構(gòu)系統(tǒng)、內(nèi)容有一定的事實基礎(chǔ)；思維有條理和邏輯；行為和情感反應(yīng)與妄想內(nèi)容一致；無智能和人格衰退；一般沒有幻覺或不為主要表現(xiàn)。而精神分裂癥的妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)；且常伴有幻覺以及精神或人格衰退。五、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷3.與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同抑郁患者的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型精神分裂癥患者表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮4.與躁狂發(fā)作的鑒別躁狂患者情感活躍、生動，有一定感染力，為“協(xié)調(diào)”性興奮躁狂患者常主動接觸別人分裂癥患者為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，動作單調(diào)雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)分裂癥患者雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人分裂癥患者還有持續(xù)的思維破裂，幻覺妄想等癥狀五、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷5.與焦慮、強迫障礙鑒別焦慮與強迫障礙患者多數(shù)有較好的自知力，了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應(yīng)強烈。精神分裂癥患者早期雖可有自知力，但卻不迫切求治，情感反應(yīng)亦不強烈。分裂癥患者的強迫癥狀常有離奇、荒謬、多變和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，無明顯痛苦體驗精神分裂癥患者有某些其他癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等一時難以診斷者，尤其是兒童青少年患者，則需要一定時間的隨訪觀察，切忌輕易做出精神分裂癥的診斷對藥物的治療反應(yīng)有時也可為診斷提供參考價值五、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）鑒別診斷6.人格障礙詳細了解患者的生活、學(xué)習(xí)經(jīng)歷，追溯到童年時期人格障礙是一個長期、持續(xù)、固定的情緒、行為模式，是一個量的變化，一般無精神病性癥狀精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，情感和行為有質(zhì)的異常，精神分裂癥具有某些重性精神病性癥狀五、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）病程單次發(fā)作，完全持久恢復(fù)多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重六、病程與預(yù)后本文檔共77頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）預(yù)后1.完全持久的恢復(fù)正常2.病情多次復(fù)發(fā)，間歇期正常或基本正常3.社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促4.維持在慢性狀態(tài)5.衰退至終末期多數(shù)隨訪研究認(rèn)為，約2/3的患者有較滿意的社會功能結(jié)局。六、病程與預(yù)后本文檔共77頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）影響預(yù)后的因素患者以下條目越多，可能預(yù)后越好。女性；文化程度高；已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病；病前有應(yīng)激因素病前性格良好；人際關(guān)系好；病前職業(yè)功能水平高陰性癥狀不明顯；癥狀表現(xiàn)中情感癥狀成份較多家庭社會支持多，家庭情感表達適度治療及時、系統(tǒng)，維持服藥依從性好反之，則結(jié)局不良。六、病程與預(yù)后本文檔共77頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）治療歷史回顧中世紀(jì)的驅(qū)魔療法上世紀(jì)初期的心理分析治療1918年發(fā)明發(fā)熱療法1920年代的白質(zhì)切除術(shù)1933年電休克治療；1937年胰島素休克療法1952年CPZ的問世1960年代氯氮平的出現(xiàn)1990年代后的第二代抗精神病藥物的出現(xiàn)治療史反映了人類對精神分裂癥認(rèn)識的進步。七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）藥物治療1.藥物選擇原則依從性、療效、耐受性、長期治療計劃、既往治療體驗、年齡、性別、經(jīng)濟狀況等綜合考慮不同藥物不良反應(yīng)差異較大，個體對不良反應(yīng)耐受也不同，故應(yīng)讓患者參與選藥有證據(jù)提示：從群體上講，奧氮平、氨磺必利以及利培酮可能相對有優(yōu)勢對兩種不同作用機制的抗精神病藥物經(jīng)適當(dāng)治療反應(yīng)不佳者，建議選用氯氮平治療對依從性不佳者，可以選擇長效制劑藥物由于個體差異，很難推薦適合于全部患者的一線抗精神病藥物臨床實踐中，針對每一個具體患者的藥物治療都是一個個體化的臨床試驗七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）藥物治療2.藥物使用原則

建議早期、適量（推薦治療劑量）、足療程、單一用藥、個體化用藥的原則

口服為主，對某些興奮、激越、不合作者可短期內(nèi)非口服方式給藥原則單一用藥，逐步滴定至有效推薦劑量，劑量增加速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定

當(dāng)藥物滴定至最低有效治療劑量時，至少需觀察1~2周才能決定是否還需要增加劑量

超標(biāo)用藥要謹(jǐn)慎掌握

鞏固治療期間原則上不應(yīng)減量；維持治療劑量可酌情減少，但需要個體化把握

抗精神病藥物治療一般不要突然停藥，除非某些緊急情況的出現(xiàn)七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）藥物治療3.藥物治療程序急性治療期：一般4～6周。目的是盡快控制癥狀，防止疾病所致的繼發(fā)性傷害鞏固治療期：至少6個月。目的是防止疾病復(fù)燃，協(xié)助患者恢復(fù)病前社會功能維持治療期：時間不定。目的是防止疾病復(fù)發(fā)，進一步改善社會功能維持期治療時間建議：

對于緩慢起病或多次復(fù)發(fā)者，維持治療時間至少5年或更長，部分患者可能需終生服藥

對急性發(fā)作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時間可相應(yīng)較短，但應(yīng)告知注意事項

總體上，不足1/5的患者有可能停藥七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）藥物治療4.合并用藥原則如患者持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁和敵意等癥狀，可合用相應(yīng)的藥物對癥處理難治性患者可合用輔助藥物（增效藥物），或ECT，或經(jīng)顱磁刺激，或聯(lián)合不同種類抗精神病藥抗精神病藥物的合用只有在單一用藥（包括氯氮平）療效不佳后才考慮聯(lián)合使用8～12周無效，建議逐漸換為單一用藥或更換聯(lián)合藥物的種類聯(lián)合用藥以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）藥物治療5.安全監(jiān)測與不良反應(yīng)的處理

藥物治療前：常規(guī)檢查血壓、心率、體重指數(shù)，血常規(guī)，肝、腎、心功能，血糖、血脂、血電解質(zhì)等服藥期間：要定期復(fù)查對比，發(fā)現(xiàn)問題及時分析處理對錐體外系反應(yīng)、藥源性激越、過度鎮(zhèn)靜、泌乳素分泌增加、代謝綜合征等不良反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（二）其他物理治療改良的電抽搐治療（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）：有效，常用于興奮激越、木僵拒食，自殺企圖明顯，不合作、藥物療效不佳等患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和深部腦刺激：尚需更多的臨床驗證七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）心理社會干預(yù)1.行為治療（訓(xùn)練各種社會技能）正確決策和解決問題處理好人際關(guān)系正確應(yīng)對應(yīng)激和不良情緒使患者獲得某些生活技能等本法能使患者獲得某些有目的的技能，能改進個體的社會適應(yīng)能力。七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）心理社會干預(yù)2.家庭干預(yù)（1）心理教育：提高患者和監(jiān)護人對疾病的理解。具體內(nèi)容包括向家庭成員講解：①疾病的性質(zhì)特征。②精神疾病和藥物治療的基本知識。③正確的態(tài)度對待患者。④如何為患者提供某些支持（如督促服藥）。⑤如何分析與解決家庭矛盾與沖突等。（2）家庭危機干預(yù)：指導(dǎo)患者及其家庭成員應(yīng)付應(yīng)激的方法，減輕患者壓力。要求家庭：①能接受患者癥狀的存在。②能確認(rèn)可能誘發(fā)精神病的應(yīng)激源。③能預(yù)防可能導(dǎo)致下次急性發(fā)作的應(yīng)激源。④能提供避免或降低疾病發(fā)作的對策，包括復(fù)發(fā)先兆癥狀的識別等。（3）家庭為基礎(chǔ)的行為治療：指導(dǎo)家庭成員如何同患者相處，如何解決日常生活中所遇到的問題，如何強化與保持患者所取得的進步等。七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（三）心理社會干預(yù)3.社區(qū)服務(wù)個案管理（casemanagement）：在社區(qū)中由個案管理者負責(zé)協(xié)調(diào)、組織給每一個患者提供個體化的綜合服務(wù)模式最終目的：提高患者在社區(qū)中的適應(yīng)和生存能力，促進患者心身的全面康復(fù)個案管理為基礎(chǔ)的社區(qū)服務(wù)模式主要包括：主動性社區(qū)治療（assertivecommunitytreatment，ACT）職業(yè)康復(fù)（occupationrehabilitation）七、治療與康復(fù)本文檔共77頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\8點45分分裂情感性障礙第二節(jié)本文檔共77頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）分裂情感性障礙（schizoaffectivedisorder，SAP）是一種在同一次疾病發(fā)作期內(nèi)同時滿足精神分裂癥和心境障礙診斷要求的發(fā)作性疾病，精神分裂癥癥狀和心境障礙癥狀可以同時出現(xiàn)或相隔幾天出現(xiàn)。典型的精神分裂癥癥狀（如妄想、幻覺、思維形式障礙及被動體驗等）與典型的抑郁發(fā)作（如情緒低落、興趣喪失，精力減退）或躁狂發(fā)作（如情緒高漲、軀體和精神活動的增加）或混合發(fā)作相伴出現(xiàn)。精神運動性障礙，包括緊張癥癥狀群也可出現(xiàn)。癥狀必須持續(xù)至少1個月以上SAP的終身患病率可能為0.5%～0.8%患病率的性別差異與心境障礙類似，SAP躁狂型男女患病率類似，抑郁型女性患病率是男性的2倍SAP（抑郁型）在年長者中較年輕者常見，而躁狂型則相反與精神分裂癥類似，女性發(fā)病年齡晚于男性。男性更常出現(xiàn)反社會行為、情感平淡或不適當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)一、概述本文檔共77頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）病因不明既往進行了家系調(diào)查、生物學(xué)標(biāo)記、治療反應(yīng)與預(yù)后等研究，但前提是假定SAP是一組同質(zhì)性疾病近來認(rèn)為：SAP的躁狂型和抑郁型之間、SAP與精神分裂癥之間在病因?qū)W上既有重疊也有差異作為總體，SAP的預(yù)后好于精神分裂癥而差于心境障礙現(xiàn)在認(rèn)為：SAP是一組異質(zhì)性疾?。河行┦蔷哂忻黠@情感癥狀的精神分裂癥有些是具有明顯精神分裂癥癥狀的心境障礙還有一部分可能屬于有獨特特征的臨床綜合征二、病因?qū)W和發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）發(fā)作性障礙，情感性癥狀與精神分裂癥癥狀都很明顯，且基本同時出現(xiàn)和消退。SAP（躁狂型）在疾病的同一次發(fā)作中分裂性癥狀和躁狂癥狀均突出通常急性起病，癥狀鮮明，常有廣泛的行為紊亂，一般在數(shù)周內(nèi)可完全緩解SAP（抑郁型）在疾病的同一次發(fā)作中分裂性癥狀和抑郁性癥狀均突出臨床表現(xiàn)不如躁狂型鮮明和生動，但一般持續(xù)時間較長，而且預(yù)后較差SAP（混合型）在疾病的同一次發(fā)作中精神分裂癥癥狀與混合型雙相障礙同時存在三、臨床特征本文檔共77頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）1.診斷同一次發(fā)作中，明顯而確實的分裂性癥狀和情感性癥狀同時出現(xiàn)或只差幾天不符合精神分裂癥和心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)SAP（躁狂型）：必須有顯著的心境高漲，或不太明顯的心境高漲伴有易激惹或興奮；同時明確存在至少1個、最好2個典型的精神分裂癥癥狀SAP（抑郁型）：必須有明顯的抑郁，至少伴兩種典型的抑郁癥狀或?qū)儆谝钟舭l(fā)作的有關(guān)行為異常；同時明確存在至少有1種、最好2種典型的精神分裂癥癥狀SAP（混合性）：精神分裂癥癥狀與混合型雙相障礙同時存在2.鑒別診斷排除心境障礙和精神分裂癥排除可能的器質(zhì)性原因及物質(zhì)（藥物）使用等因素所致不同發(fā)作中分別表現(xiàn)出分裂癥狀及情感性癥狀，例如精神分裂癥后抑郁，不診斷SAP四、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）SAP的治療與精神分裂癥和心境障礙的治療類似，針對主要癥狀用藥情緒穩(wěn)定劑在此病的治療中起重要作用情緒穩(wěn)定劑常單獨（或聯(lián)合）與抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物合用SAP的躁狂發(fā)作期，常需中、高劑量，進入維持期，可以使用低、中劑量SAP抑郁發(fā)作期可以參考雙相障礙抑郁發(fā)作的抗抑郁藥選藥方案，選藥要參考以往效果對難治患者，可以參考難治性精神分裂癥和難治性心境障礙的治療程序治療期間應(yīng)定期評估癥狀，監(jiān)測血藥濃度、甲狀腺功能、腎功能及其他指標(biāo)，適時調(diào)整方案家庭治療、社會技能訓(xùn)練及認(rèn)知康復(fù)治療有益五、治療本文檔共77頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\8點45分妄想性障礙第三節(jié)本文檔共77頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）1.概念妄想性障礙（delusionaldisorder）是一組病因未明，以發(fā)展成一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)妄想（妄想癥狀持續(xù)三個月及以上）為主要表現(xiàn)的精神疾病。妄想發(fā)作時沒有明顯的心境障礙，也沒有其他精神分裂癥的特征性癥狀。患者可以出現(xiàn)與妄想主題相一致的各種形式的感知覺障礙以及情緒、態(tài)度和行為反應(yīng)，但在不涉及妄想內(nèi)容的情況下，其他方面的精神功能基本正常。國內(nèi)無確切的發(fā)病率和患病率。2.流行病學(xué)資料美國普通人群中患病率估計約為0.2%～0.3%，年新發(fā)患者數(shù)為（1～3）人/10萬人。大多起病于中年期，平均發(fā)病年齡約為40歲。女性略多于男性，男性以被害型、女性以情愛型多見。大多數(shù)為已婚和有職業(yè)者。一、概述本文檔共77頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）確切病因不明可能是生物學(xué)因素、不良的性格特征及精神應(yīng)激因素相互作用促發(fā)此病患者或患者的某些性格特點（多疑敏感、固執(zhí)、嫉妒、行事詭秘、高傲自負）有家族聚集性系統(tǒng)妄想的形成更可能與邊緣系統(tǒng)及基底節(jié)的損害而大腦皮質(zhì)功能相對完好有關(guān)不是精神分裂癥和心境障礙的亞型

患病率明顯低于精神分裂癥和心境障礙

發(fā)病年齡晚于精神分裂癥

性別構(gòu)成比不同于心境障礙

先證者親屬患精神分裂癥和心境障礙的比例不增加，反之亦然

診斷相對穩(wěn)定，最終發(fā)展成精神分裂癥和心境障礙的比例分別不足25%和10%二、病因與發(fā)病機制本文檔共77頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）共同特點妄想形式各異但比較固定，內(nèi)容不顯荒謬，是現(xiàn)實生活中有可能發(fā)生的事情妄想的發(fā)展符合邏輯，可有一定的現(xiàn)實基礎(chǔ)，結(jié)構(gòu)比較系統(tǒng)嚴(yán)密患者的情感、態(tài)度和行為與妄想一致，在不涉及妄想內(nèi)容的情況下，其他方面基本正常典型病例缺乏其他精神病理改變，如清晰、持久的聽幻覺和精神分裂癥的其他特征性癥狀無腦器質(zhì)性疾病、物質(zhì)濫用等的證據(jù)病程演進較慢，妄想往往持久，但一般不出現(xiàn)人格衰退，常有一定的工作生活能力三、臨床特點本文檔共77頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）（一）診斷首先需要通過與患者、家人和知情人來澄清妄想是否存在。診斷要點：1.存在1個或多個妄想，妄想是最突出的或唯一的臨床特征，持續(xù)至少3個月。2.除了受妄想本身或其結(jié)果的影響，患者的功能沒有明顯損害，行為也不離奇古怪。3.從不符合精神分裂癥、心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；妄想不是軀體疾病或某種物質(zhì)的生理效應(yīng)所致；

也不能用另一種精神障礙來更好的解釋。（二）鑒別診斷1.軀體疾病

很多軀體疾病及代謝中毒狀態(tài)可出現(xiàn)妄想，復(fù)雜性的妄想更多見于皮層下受損。2.譫妄、癡呆及物質(zhì)相關(guān)障礙3.其他

精神分裂癥、心境障礙、軀體形式障礙及偏執(zhí)型人格障礙鑒別。四、診斷與鑒別診斷本文檔共77頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）治療棘手，因大多缺乏自知力而不愿就醫(yī)，難于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療依從性差對有潛在危險者有必要進行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管和強制性住院治療抗精神病藥物可改善妄想性障礙的癥狀并防止惡化或復(fù)發(fā)伴有焦慮和抑郁的患者可予抗焦慮和抗抑郁藥物對于軀體障礙妄想者，也可試用抗抑郁藥對服藥依從性差的患者，可選擇長效抗精神病藥物制劑心理干預(yù)有助于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，提高依從性。治療應(yīng)圍繞患者對于妄想信念產(chǎn)生的主觀痛苦來進行，這樣才有可能取得患者的配合治療者不要支持、反對或質(zhì)疑患者的妄想信念，也不要試圖讓患者馬上改變他的想法此病病程多呈持續(xù)性，有的可終生不愈，少數(shù)患者經(jīng)治療后可有較好的緩解五、治療與預(yù)后本文檔共77頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期三\8點45分急性短暫性精神病性障礙第四節(jié)本文檔共77頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）1.概念急性短暫性精神病性障礙（acuteandtransientpsychoticdisorder）是一類急性發(fā)作、病程短暫的精神病性綜合征。其特點是：既往精神狀況正常的個體在沒有任何前驅(qū)期癥狀的情況下急性起病，在兩周內(nèi)達到疾病的頂峰狀態(tài)，并通常伴有社會和職業(yè)功能的急劇惡化。癥狀包括妄想、幻覺、思維形式和結(jié)構(gòu)障礙、困惑或意識模糊及情感與心境障礙。也可出現(xiàn)緊張癥樣癥狀。癥狀的性質(zhì)與強度通常在每天之間甚至一天之內(nèi)都有快速、明顯的變化。病程不超過3個月，大多持續(xù)數(shù)天到1個月。緩解完全。一、概述本文檔共77頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期三\8點45分精神病學(xué)（第8版）2.流行病學(xué)資料

由于概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此，此病確切的流行病學(xué)資料難于獲得。但