中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021 年版）-中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）目錄靜脈一些急性缺血性腦卒中（acuteischemiastroke，AIS）的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)的者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超美國(guó)等“”“，進(jìn)行腦卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療?？滴X卒中防治工程委員會(huì)特組織全國(guó)腦血管病權(quán)威專家制定了本靜脈溶栓指范。溶栓相者獲得及時(shí)救治，首先應(yīng)能夠識(shí)別腦卒中的發(fā)生。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(CaliforniaAcuteStrokePilotRegistry，CASPR）報(bào)告，若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3小時(shí)內(nèi)溶栓治療的總體比例可由要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、、社區(qū)宣講、板報(bào)、和自媒體。腦卒中教育不應(yīng)僅針對(duì)潛在的患者，和組織社區(qū)、脈溶栓的相關(guān)教育和宣傳工作，實(shí)現(xiàn)健康教育的全覆蓋。卒中的健康教育中發(fā)揮重要作用。院前急能夠最大化地減少院前延誤。各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)中患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)的盲目性，有利于減少院前的延誤。和健全卒中中心建設(shè)的考評(píng)體系；②鼓勵(lì)各城市建立溶栓急救地圖。進(jìn)行溶栓治療。1.院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可(伴或不伴面部口角歪斜；③說疑似腦卒中患者。2.現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，分或洛杉磯院前卒中篩查量表。輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。盡快將患者送至附近有條件（能在24小時(shí)內(nèi)行頭顱CT檢查并具備溶栓條件）院。急診室療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表12-1是參照2018年《美國(guó)急性缺血性腦卒中早期管理指南》中關(guān)于期望急診室處理達(dá)到的時(shí)間目標(biāo)。表12-1 急診室處理時(shí)間目標(biāo) 到院至急診醫(yī)師接診 ≤10分鐘到院至腦卒中團(tuán)隊(duì)接診 ≤15分鐘 ≤25分鐘 ≤45分鐘到院至應(yīng)用靜脈溶栓藥物 ≤60分鐘到院至入住卒中單元 ≤3小時(shí)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)或持續(xù)24小時(shí)以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應(yīng)參考后面(靜脈溶栓部分)適應(yīng)證和禁忌1.進(jìn)行病史采集和體格檢查（1）病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。特別注意睡眠中起病的患等。（2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。（3）用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。目前國(guó)際上通用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS）。2.和評(píng)估步驟（1）是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、病因。MRI血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)；ratio，INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime，APTT⑥動(dòng)脈血?dú)夥治觥?內(nèi)感染性疾?。?；⑥腦電圖疑癇性發(fā)作）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。有無溶栓適應(yīng)證脈溶栓部分）。緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高、常和癲癇等。1.與吸氧（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持插管或切開）及輔助呼吸。（2低氧血癥的患者不需要常規(guī)吸氧。2.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。3.控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素（2）對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。壓＜100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)性降低。2019年ENCHANTED研究關(guān)于溶栓前）5.控制（1）高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10.0mmol/L（2）低血糖：血糖＜3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。靜脈溶栓是目前最重要的恢復(fù)急性缺血性腦卒中患者腦血流的措施之一，前國(guó)際上通常使用的藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA）和替奈普酶TNK目前正在進(jìn)行腦梗死溶栓的臨床驗(yàn)證試驗(yàn)。目前公認(rèn)的靜脈溶栓的時(shí)間窗1.目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于使用rt-PA和尿激酶靜脈溶栓的研究證據(jù)較多，以下僅做簡(jiǎn)單介紹，詳細(xì)內(nèi)容可見《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》。rt-PA：已研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3.0小時(shí)內(nèi)、3.0～4.5小時(shí)及6.0小時(shí)內(nèi)。NINDS高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組；ECASSⅢ試驗(yàn)提示發(fā)病后3.0～4.5小時(shí)靜脈使用rt-PA仍可獲益；2012年發(fā)表的，年齡＞80歲的患者發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓的療效和安全性與＜80歲患者相似，但＞80歲患者發(fā)病3～6小時(shí)溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的薈發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。2016年ENCHANTED研究關(guān)于靜脈顱內(nèi)出血和7天內(nèi)致死性事件發(fā)生率方面低劑量組顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，兩組年和配指導(dǎo)靜脈rt-PA靜脈溶栓90天功能良好的比例明顯高于安慰劑，但癥狀性顱能良好的比例明顯高于安慰劑，但癥狀性腦出血比例有增高的趨勢(shì)。2.尿激酶我國(guó)九五攻關(guān)課題《急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的尿激酶靜脈溶6-評(píng)估（Alteplase-TenecteplaseTrialEvaluationforStrokeThrombolysis，ATTEST）和挪威替奈普酶腦卒中研究（NorwegianTenecteplaseStrokeTrial，NORTEST）研究顯示在輕型腦卒中患者中替奈普酶和阿替普酶具有相似的溶栓效果和安全（TenecteplaseVersusAlteplasebeforeEndovascularTherapyforIschemicStroke，EXTEND-IATNK）提示，對(duì)于大血管病變的急性腦梗死，替奈普酶比阿替普酶(表12-3）篩選患者，盡快給予靜脈rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)密監(jiān)護(hù)患者。應(yīng)證和禁忌證（表12-4）篩選可給予靜脈尿激酶治療的患者。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。靜脈給予低劑量rt-PA靜脈溶栓（0.6mg/kg），但需要結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)等個(gè)體化因素確定。對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果影像學(xué)評(píng)估符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療。的患者，可考慮應(yīng)用替奈普酶?？s短時(shí)間。溶栓患者在抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，一般應(yīng)推遲風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，24小時(shí)內(nèi)提前抗凝治療是可以考慮的。距最后正常時(shí)間超過4.5小時(shí)的醒后腦卒中患者，如磁共振DWI顯示缺發(fā)病4.5～9.0小時(shí)內(nèi)，符合EXTEND研究篩選標(biāo)準(zhǔn)的患者，靜脈溶栓可能獲益。估風(fēng)險(xiǎn)獲益后進(jìn)行。1.3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見表12-2。3.0～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表。表12-2 3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證1.經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)時(shí)間＜小時(shí)3.年齡≥184.署知情同意書硬膜下外血腫等2.顱內(nèi)出血史4.腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5.(3)8.性內(nèi)臟出血9.脈弓夾層11.≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg12.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)＜9/L或其他情況13.24小時(shí)內(nèi)接受過低分子肝素治療15.48小時(shí)內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，或各種實(shí)因子活性測(cè)定等16.血糖＜2.8mmolL或＞22.22mmol／L)禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）1.輕型非致殘性腦卒中2.3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害與此次腦卒中發(fā)生相關(guān)4.段頸部動(dòng)脈夾層(8.9.疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾(11.個(gè))13.卒中APTT活化部分凝血酶時(shí)間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；凝血酶時(shí)間。表12-3 3.0～4.5小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證1.經(jīng)功能缺損3.年齡≥184.書。2-22.嚴(yán)重腦卒中(NIHSS評(píng)分＞25分)注：NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。2.劑量與給藥方法rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%12-4表12-4 6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證1.經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)＜小時(shí)6.或家屬簽署知情同意書。12-22.給藥方法尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈溶栓1.收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。3.4.≥180mmHg≥100mmHg血壓藥物。5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。一些特殊聲明》（TreatmentandOutcomeofHemorrhagicTransformationAfterIntravenous及其腦血管病學(xué)組的指南更新和修訂文件）1.兒童腦卒中對(duì)兒童(新生兒、兒童和＜18歲的青春期人群）腦卒中患者溶栓的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。2.腦卒中（1）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型腦卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈溶栓可益。（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型腦卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈溶栓治獲益目前尚不明確，必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化使用。3.和產(chǎn)后腦卒中（1）妊娠期中重度腦卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮靜脈溶栓。(明確，推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。4.期腦卒中（1）月經(jīng)期腦卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈溶栓可能獲益，但需知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期腦卒中患者，靜栓收益可能大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，靜脈溶栓前需聯(lián)系科醫(yī)師會(huì)診。（4）對(duì)于月經(jīng)期或陰道流血的腦卒中患者，靜脈溶栓后，應(yīng)該至少監(jiān)測(cè)陰5.伴急性心肌梗死或近期個(gè)月內(nèi)）有心肌梗死病史的腦卒中（1）對(duì)于并發(fā)腦卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)管成形術(shù)，若有適應(yīng)證，可行支架植入術(shù)。（2）對(duì)近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的腦卒中患者，若既往為非ST段抬高心6.包炎的腦卒中（1）對(duì)伴急性心包炎的重度腦卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈可能是合理的。（2）對(duì)伴急性心包炎的中度腦卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈溶栓獲益尚確。7.心室血栓的腦卒中1/靜脈可能是合理的。2/溶栓尚不明確。8.心內(nèi)膜炎的腦卒中心內(nèi)膜炎引起的腦卒中，靜脈溶栓會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)因此不推薦使用。9.伴心內(nèi)占位的腦卒中伴心臟黏液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度腦卒者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈溶栓可能是合理的。溶栓不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，因而靜脈溶栓是合理的。（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小(＜10mm）的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的腦卒者，靜脈溶栓是合理的。（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓的獲益和尚不確定。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的腦卒中患者，靜脈溶栓的和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的腦卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死險(xiǎn)超過其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，靜脈溶栓可能是合理的。（1軸外顱內(nèi)腫瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓可能獲益。（2軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓可能是有害的。（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確并存的情況下，靜脈溶栓可能會(huì)獲益。（1）若確診或懷疑主動(dòng)脈弓夾層的腦卒中患者，不推薦靜脈溶栓治療，可害。（2）若確診或懷疑顱外頸部動(dòng)脈夾層的腦卒中患者，靜脈溶栓是安