醫(yī)院醫(yī)保住院病人管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院醫(yī)保住院病人管理考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：臨床科室考核部門：醫(yī)保辦PAGEPAGE1考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核辦法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分服務(wù)管理①醫(yī)保工作制度、咨詢、投訴制度健全；10抽查、檢查及醫(yī)保中心檢查情況通報(bào)。①不開展醫(yī)保咨詢服務(wù)的扣1分；②入院當(dāng)天向患者發(fā)放病人須知及入院宣教；②未對(duì)病人進(jìn)行入院宣教發(fā)放醫(yī)保病人須知的，每例扣2分；③在“住院病人一覽表”和床頭卡須使用醫(yī)保專用卡片；妥善保管參保人員醫(yī)保證；③“住院病人一覽表”中參保人員無“醫(yī)?！睒?biāo)志的，每例扣2分；未使用醫(yī)保專用床頭卡扣2分；④按醫(yī)院規(guī)定設(shè)有醫(yī)保專管員；④無醫(yī)保專管人員扣4分；⑤積極配合醫(yī)保檢查工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議條款。⑤不配合檢查的扣2分，因科室責(zé)任，醫(yī)保檢查有違規(guī)現(xiàn)象的，每次扣10分。住院管理①收治參保人員住院時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)并集中保管醫(yī)保證，參保人員住院的當(dāng)天（特殊情況3天內(nèi)）必須填寫住院申請，并按規(guī)定上報(bào)審批。40日常審核、抽查、檢查及病歷檢查、醫(yī)保中心檢查情況通報(bào)。①對(duì)參保人員住院三天內(nèi)無正當(dāng)理由不上報(bào)審批的，每例扣5分；對(duì)未保管住院參保人員醫(yī)保證的，每例扣2分。②嚴(yán)格掌握收治住院標(biāo)準(zhǔn)。②將斗毆、酗酒、違法犯罪等致傷就醫(yī)的費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍的，總分為0分。③對(duì)在15日內(nèi)非急診因同一疾病二次返院的視為分解住院；對(duì)參保人員治療時(shí)間不病床或夜間不住在病房的視為掛床住院。③對(duì)醫(yī)患串通冒名住院的，總分0分；分解住院每例扣40分；掛床住院每例扣40分。④嚴(yán)格掌握病人治療、監(jiān)護(hù)適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。④無適應(yīng)癥記監(jiān)護(hù)費(fèi)的，每例扣20分；有有治療項(xiàng)目，無設(shè)備、設(shè)施，每例扣10分。住院管理⑤嚴(yán)格特殊檢查項(xiàng)目審批要求。40日常審核、抽查、檢查及病歷檢查、醫(yī)保中心檢查情況通報(bào)⑤普通病人特殊檢查項(xiàng)目未審批先檢查，每例扣5分。⑥按程序辦理轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院手續(xù)。⑥院內(nèi)轉(zhuǎn)科未辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)的，每例扣5分；無特殊情況轉(zhuǎn)院，每例扣5分。⑦使用醫(yī)保支付以外的醫(yī)療費(fèi)用，需經(jīng)患者或其家屬簽字，醫(yī)師須在病程記錄中說明理由。⑦使用自費(fèi)類藥品、診療項(xiàng)目，無患者或家屬簽字，每例扣5分，病程記錄未說明理由，每例扣5分。⑧病情康復(fù)符合出院條件應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。⑧符合出院條件未辦理出院的，扣5分。用藥檢查管理①嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)特需藥品適應(yīng)癥和“三個(gè)目錄”中最高支付限額、出院帶藥等規(guī)定。30平時(shí)檢查、抽查及病歷檢查、醫(yī)保中心檢查情況通報(bào)①臨床用藥、檢查和治療與醫(yī)囑不符的，每項(xiàng)扣5分；未向患者說明一次性耗材最高限價(jià)的，每例扣5分；出院帶藥違反醫(yī)保規(guī)定的，每例扣5分。②與患者本人治療病種無關(guān)的費(fèi)用不得變通、串換項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支付范圍，嚴(yán)禁搭車檢查、搭車開藥。②將非醫(yī)保支付項(xiàng)目變通、串換為醫(yī)保支付項(xiàng)目或搭車檢查、搭車開藥的，每例扣30分。③大型檢查項(xiàng)目陽性率不小于70%。③大型檢查項(xiàng)目陽性率70%扣5分，60%扣10分，50%扣20分，小于50%扣30分。④同等療效的藥品應(yīng)首選價(jià)格較低的使用。④未執(zhí)行藥品同療效選低價(jià)使用的，每例扣5分。⑤藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例合理；內(nèi)科不超過45％，外科不超過35％。⑤藥品比例超標(biāo)準(zhǔn)的，每例扣30分。用藥檢查管理⑥合理使用抗菌素，按抗菌素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級(jí)管理，二線用藥在病程上要有相關(guān)記錄，三線用藥要有藥敏結(jié)果并由主任醫(yī)師簽名。⑥使用二線抗菌素病程無相關(guān)記錄，扣５分；三線用藥無藥敏結(jié)果扣5分，無主任醫(yī)師簽字扣5分。⑦為患者使用限門診“*”使用藥品，應(yīng)向患者說明是自費(fèi)類。⑦使用限門診藥品未向患者說明，每例扣5分。⑧檢查項(xiàng)目應(yīng)有適應(yīng)癥。⑧無適應(yīng)癥開具檢查項(xiàng)目，每例10分；濫開檢查項(xiàng)目的，每例扣30分。醫(yī)療費(fèi)用管理①嚴(yán)格執(zhí)行省市物價(jià)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)價(jià)格公開，無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)。15病歷檢查及患者投訴①收費(fèi)價(jià)格不公開，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)的,每項(xiàng)扣10分。②建立并實(shí)行醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用一日清單和結(jié)算清單制。②不提供醫(yī)療費(fèi)用一日清單和結(jié)算清單的，每例扣2分。③住院天數(shù)、住院費(fèi)用合理性。③住院天數(shù)超過醫(yī)院規(guī)定無合理說明的，每例扣5分。④病歷完整規(guī)范，醫(yī)囑書寫真實(shí)、準(zhǔn)確。④醫(yī)囑與結(jié)算單內(nèi)容不符、每例扣5分；弄虛作假的，每例扣15分。綜合管理①患者住院期間對(duì)科室無責(zé)任投訴或少責(zé)任投訴。5下病區(qū)測評(píng)及投訴記錄①不滿意（有責(zé)任）投訴一次扣5分。②參保人員對(duì)科