病歷模板腰椎間盤(pán)突出癥

。姓名:黃祥能出生地:江蘇鹽城市性別:男常住地址:鹽城市迎賓北路5號(hào)年齡:1工作單位:-民族:漢族入院時(shí)間:婚姻:已婚記錄時(shí)間:

2014-11-2709:002014-11-2709:28職業(yè):退休供史者:本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣:小雪主訴:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?，F(xiàn)病史:患者自訴于昨天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛勞累后加重臥床休息后減輕曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)今來(lái)腰骶部及左下來(lái)：食。有“高血壓病約年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約年，平素發(fā)作時(shí)對(duì)癥治療，有“心律失?！辈∈芳s年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水”病史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測(cè)空腹血糖達(dá)6.6mol/l既往史:有“闌尾切除術(shù)”病史；無(wú)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；無(wú)其他。個(gè)人史:生長(zhǎng)于原籍，居住生活條件可，無(wú)疫區(qū)居住史及放射物、毒物接觸史。平素性情隨和，無(wú)煙酒嗜好及不良飲食偏嗜。否認(rèn)冶游史。按時(shí)預(yù)防接種?；橛?適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史:否認(rèn)有家族性遺傳病史。望聞切診:神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情自然，面色有華，體型為正力型，步履自然，自行入院，言語(yǔ)清晰，合乎邏輯，全身無(wú)異常氣味，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。體格檢查T(mén)3.P次分R次分BP140/90mmHg。1。。全，形道氣診兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音；HR分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及腫大，Mur，(移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正肌生。專(zhuān)科檢查腰椎生理弧度存在，腰椎無(wú)明顯畸形，LL5突左旁壓痛，叩痛（），側(cè)8°，左側(cè)5°，加強(qiáng)試驗(yàn)（），仰臥挺腹試驗(yàn)（），股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（），腰背伸試驗(yàn)（），腰部活動(dòng)受限，髖臀部壓痛（），髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)均輕度受限，屈伸各約3度，內(nèi)收外展各約2度，內(nèi)外旋輕度受限，“”子試驗(yàn)（），雙下肢皮膚感覺(jué)及末反見(jiàn)。輔助檢查:2014-一人民醫(yī)院頭顱M1大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶2大枕大池或枕大池囊腫3顱腦M見(jiàn)明顯異常4副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014--9：右腎積水，右腎結(jié)石；2014--心電圖：1竇性心律2偶發(fā)室性早搏。初步診斷:中醫(yī)診斷腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項(xiàng)痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋。2。。消渴西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥頸病高血壓病級(jí)極高危心失常室早搏腦塞腎石空血受損主醫(yī)師簽名病程記錄2014-11-2709:36黃祥能，男，6歲，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中醫(yī)診斷:腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項(xiàng)痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥頸椎病高血壓病級(jí)極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石于2014-0經(jīng)診住。病例特點(diǎn):，再來(lái)院，精便。有“高血壓病約年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約年，平素發(fā)作時(shí)對(duì)癥治療，有“心律失常”病史約年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水”病史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測(cè)空腹血糖達(dá)6.6mol/l體格檢查。3。。T3.P次分R次分BP140/90mmHg全，形道氣診兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音；HR分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及腫大，Mur，(移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正肌生。專(zhuān)科檢查腰椎生理弧度存在，腰椎無(wú)明顯畸形，LL5突左旁壓痛，叩痛（），側(cè)8°，左側(cè)5°，加強(qiáng)試驗(yàn)（），仰臥挺腹試驗(yàn)（），股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（），腰背伸試驗(yàn)（），腰部（約3度，內(nèi)收外展各約2度，內(nèi)外旋輕度受限，“”子試驗(yàn)（），雙下肢皮膚感覺(jué)及腱未。輔助檢查:2014-一人民醫(yī)院頭顱M1大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶2大枕大池或枕大池囊腫3顱腦M見(jiàn)明顯異常4副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014--9：右腎積水，右腎結(jié)石；2014--心電圖：1竇性心律2偶發(fā)室性早搏。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷:可風(fēng)于”況。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:1腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。。4。。2.椎生理弧度存在，腰椎無(wú)明顯畸形，LL5突左旁壓痛，叩痛（），側(cè)8°，左側(cè)5°，加強(qiáng)試驗(yàn)（），仰臥挺腹試驗(yàn)（），股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（），腰背伸試驗(yàn)（），腰部（約3度，內(nèi)收外展各約2度，內(nèi)外旋輕度受限，“”子試驗(yàn)（），雙下肢皮膚感覺(jué)及腱未。3輔助檢查:2014-一人民醫(yī)院頭顱M1大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶2大枕大池或枕大池囊腫3顱腦M見(jiàn)明顯異常4副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014--9：右腎積水，右腎結(jié)石；2014--心電圖：1竇性心律2偶發(fā)室性早搏。腰。1腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：患者多為中年人，女性尤為多見(jiàn)。既往無(wú)明顯外傷史。急性，位于棘突旁1.可有同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，該病的放射痛一般不過(guò)膝。2腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激臨近的神經(jīng)根造成腰痛和下肢放射痛，腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，線(xiàn)片可見(jiàn)椎體或椎弓根破壞，CT掃描對(duì)線(xiàn)片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。3脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進(jìn)行性疾患無(wú)間歇好轉(zhuǎn)和自愈現(xiàn)象，常有大小。初步診斷:中醫(yī)診斷腰腿痛病證病暈悸風(fēng)淋渴。5。。西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥頸病高血壓病級(jí)極高危心失常室早搏腦塞腎石空血受損診療計(jì)劃:1骨傷科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普食。2完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、。患者平素勞作無(wú)度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固。寒主收引，濕性粘滯，失，：獨(dú)活9桑寄生9威靈仙9防風(fēng)9g陳皮9丹參6杜仲甘草3g葛根9僵蠶6牛膝6肉桂6g升麻6細(xì)辛9延胡索9川芎9g生地黃9白芍6桂枝6茯苓6蜈蚣3g上方2劑（2014.1，上方加水500ml,40晚溫服。4.藥熏洗，中藥外用舒筋活血，散寒祛濕，祛風(fēng)通絡(luò)舒筋紅花酊外用，關(guān)節(jié)鎮(zhèn)。5予以消腫利水的甘露醇靜滴鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛疏血通活血化瘀等對(duì)癥處。6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。.主治醫(yī)師韓廷成。6。。主任醫(yī)師:名2014-11-松09:22查房記錄患者入院第天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”入院，查體：腰椎生理弧度存在，腰椎無(wú)明顯畸形，LL5突左旁壓痛，叩痛（），呈放射性疼痛會(huì)陰部無(wú)麻木直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)80左側(cè)50加強(qiáng)試（，仰臥挺腹試驗(yàn)（），股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（），腰背伸試驗(yàn)（），腰部活動(dòng)受限，髖臀部壓痛（），髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)均輕度受限，屈伸各約3度，內(nèi)收外展各約2度，內(nèi)外旋輕度受限，“”子試驗(yàn)（），雙下肢皮膚感覺(jué)及末梢血循環(huán)腱檢查M示：腰椎退行性改變，L4椎間盤(pán)膨出，L5間盤(pán)左后突出。入院加，癥，，。主治醫(yī)師韓廷成主任醫(yī)師董松林2014-11-2909:53患者入院第天，神志清，精神可，腰骶部左下肢放射性疼痛減輕，行走動(dòng)：電解質(zhì)組合干化學(xué)法)[2014-11-2谷:25]:9;酐:100.9↑L）:395.↑g/L205.↑常規(guī)組合住院)[2014-11-28白11:00:12]:性細(xì)胞比率:76↑巴細(xì)胞比率:18↓酸性粒細(xì)胞比率:0中性細(xì)胞數(shù):80^↑織紅細(xì)胞百分比:1.↑心電圖：1竇性心律2正常心電圖，全胸平片：心肺未見(jiàn)明顯異常；磁共振：1腰椎退行性改變；2.3體上緣T12下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成3.L上緣終板炎改變4.L、-3L3間盤(pán)變性、膨出；5.L變性、突出；6椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍情。主治醫(yī)師韓廷成2014-11-松查房，大便未解睡眠欠安查體神志清精神可專(zhuān)科同前董松林主任醫(yī)師查房;。7。?；颊卟∏槠椒€(wěn)要求患者適當(dāng)下地行走可視行退步行走加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，繼續(xù)配合腰椎熏洗治療，觀(guān)察病情變化。主治醫(yī)師韓廷成主任醫(yī)師董松林2014-12-松10:08查房記錄患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動(dòng)輕度受限，納食可，小便正常，大便未解睡眠欠安查體神志清精神可專(zhuān)科同前董松林主任醫(yī)師查;目前積極藥物治療，癥狀較前有所緩解，地塞米松磷酸鈉減量，繼續(xù)對(duì)癥處理，湯：獨(dú)活9桑寄生9威靈仙9防風(fēng)9g陳皮9丹參6杜仲甘草3g葛根9僵蠶6牛膝6肉桂6g升麻6細(xì)辛9延胡索9川芎9g生地黃9白芍6桂枝6茯苓6蜈蚣3g上方2劑（2014.1，上方加水500ml,40晚溫服。同時(shí)配合功能鍛煉，盡快減輕癥狀，促進(jìn)病情康復(fù)，密觀(guān)。主治醫(yī)師韓廷成主任醫(yī)師董松林2014-12-0308:27活動(dòng)輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，查體同前，頸椎磁共振1頸椎退行性改變，C3側(cè)橫突孔較左側(cè)狹窄；2.C、C4間盤(pán)變性、突出；3.C盤(pán)變性、突出，頸髓受壓變形，椎管狹窄；4.C、C6間盤(pán)變性、突出（輕度）；5.C內(nèi)神經(jīng)根鞘囊樣擴(kuò)張。經(jīng)過(guò)藥物治療和配合功能煉癥明減頸椎少不癥加麻營(yíng)神治，密觀(guān)。主治醫(yī)師韓廷成。8。。2014-12-松08:05查房記錄明顯畸形，LL5突左旁壓痛，叩痛（），呈放射性疼痛，會(huì)陰部無(wú)麻木，直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)8°，左側(cè)5°，加強(qiáng)試驗(yàn)（），仰臥挺腹試驗(yàn)（），股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（），腰背伸試驗(yàn)（），腰部活動(dòng)受限，髖臀部壓痛（），髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)均輕度受限屈伸各約3度內(nèi)收外展各約2度內(nèi)外旋輕度受限，“”子試驗(yàn)（），雙下肢皮膚感覺(jué)及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、理反射雙下肢末梢血運(yùn)正常；其它肢體檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查2014-0-30城市第人民醫(yī)院頭顱M1大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶2大枕大池或枕大池囊腫3顱腦M見(jiàn)明顯異常4副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014--9：右腎積水，右腎結(jié)石；2014--心電圖：1竇性心律2偶發(fā)室性早搏。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查回示：電解質(zhì)組合干化學(xué)法)[2014谷氨酰]:胺轉(zhuǎn)移酶:78肌酐:100.9↑脂蛋白/）:395.↑抗O:205.↑IU/mL五分類(lèi)血常規(guī)組合住院)[2014-11-2白↑/L性細(xì)胞比率:765%細(xì)胞比率:186%性粒細(xì)胞比率:0↓性細(xì)胞數(shù):80^/L紅細(xì)胞百分比:1.7%電圖：1竇性心律2.常心電圖，全胸平片：心肺未見(jiàn)明顯異常；磁共振：1.椎退行性改變；2.體上緣、T12下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成；3.L上緣終板炎改變；4.L2-3L3間盤(pán)變性、膨出；5.L變性、突出；6椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍增厚。頸椎磁共振：1頸椎退行