申請法醫(yī)鑒定格式范本(標(biāo)準(zhǔn)版)

本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁，共2頁申請法醫(yī)鑒定格式范本〔標(biāo)準(zhǔn)版合同協(xié)議書〕甲方：***公司或個人乙方：***公司或個人簽訂日期：****年**月**日簽訂地點：**省***市***地申請法醫(yī)鑒定格式范本

申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。

申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車主關(guān)系夫妻。

被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

受傷時間：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，受傷地點：_________________

申請鑒定目的：

1請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關(guān)。

2如果上述傷情有關(guān)，請求鑒定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

3請求法醫(yī)審查，其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡稱市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的費用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。

事實經(jīng)過：

_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點，剎車突然失靈，整車失控，側(cè)翻造成__________等人受傷的交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。

理由：

被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

因此，車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑒定。

申請人：___