急性肺栓塞診療流程方案

弱易患因素〔弱易患因素〔OR＜2〕臥床>3天年齡增長(zhǎng)肥胖妊娠靜脈曲張注：ORoddsratio，相對(duì)危急度二、臨床表現(xiàn)PE是否存在心、肺等器官的根底疾病。有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)病癥。PE也可以完全沒(méi)有病癥，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外覺(jué)察。體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(20次/分)、心率2心音亢進(jìn)或分PE致急性右心負(fù)荷加重，可消滅肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。三、關(guān)心檢查40％的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20％的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。DDDPEDVTD二聚體DPE，尤其PE無(wú)益。V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)ⅡⅢ、T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多消滅于嚴(yán)峻PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，40％的患者。房性心律失常，尤其心房抖動(dòng)也比較多見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)特別，肺動(dòng)脈干增寬等。X線平片：PE假設(shè)引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可消滅肺缺血征象如肺紋CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清楚、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀推斷肺PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技83%78%～100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其PEX線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。8.PE的“98%95%～98%。PE的ACSACS慮肺動(dòng)脈造影，且可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。DVT四、診斷流程PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高，尤PE策略，首先進(jìn)展臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)展初始危急分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。WellsGeneva標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)潔易懂，所需的臨床資料易于獲得。Wells評(píng)分Wells原始版簡(jiǎn)化版PEDVT病史1.51心率≥100bpm1.514周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31PE31臨床概率三分類(lèi)法〔簡(jiǎn)化版不推舉三分類(lèi)法〕低0-1中2-6高兩分類(lèi)法≥7PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2GenevaGeneva評(píng)分原始版簡(jiǎn)化版PEDVT病史心率3175-94bpm31≥95bpm521個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類(lèi)法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類(lèi)法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3初始危急分層對(duì)急性PEPE或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥PEPE，隨時(shí)危CTACS主動(dòng)脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以覺(jué)察CTCUS，假設(shè)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不抱負(fù)，還PE到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，ACSPEPEPEPEDPE；臨床概DCT動(dòng)脈造影明確診斷。五、治療〔一〕危急度分層PE制定相應(yīng)的治療策略。首先依據(jù)是否消滅休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE進(jìn)展初始危急度分層，以識(shí)別PE，快速啟動(dòng)再灌注治療。不伴休克或低血壓為非高?；颊撸钁?yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推舉肺栓塞嚴(yán)峻指數(shù)〔pulmonaryembolismseverityindex，PESI〕，或其簡(jiǎn)化版本sPESI，以區(qū)分中危和低?；颊摺?duì)中?；颊撸柽M(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞嚴(yán)峻指數(shù)〔PESI〕及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1>80男性+10-腫瘤+301慢性心力衰竭慢性肺部疾病+10+101脈搏≥110bpm+201收縮壓<100mmHg+301呼吸頻率>30/分+20-體溫<36℃+20-精神狀態(tài)轉(zhuǎn)變+60-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+201≤65I66-8586-105106-125IV>125V〔二〕急性期治療血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，賜予適度的液體沖擊〔500mL〕，有助于增加心輸出量。α室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE進(jìn)一步重安排，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)賜予機(jī)械<6mL/kg30cmHO。<2抗凝急性PE患者推舉抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。腸外抗凝劑對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)賜予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑達(dá)肝癸鈉優(yōu)于一般肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板削減癥(heparin-induced被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推舉用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)峻腎功能不全〔肌酐去除率<30mL/min〕，或重度肥胖者。低分子量肝素和一般肝素主要依靠抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如物。一般肝素：首先賜予負(fù)荷劑量2023～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓匦璩浞郑衲敲磳?yán)峻影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在初始24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定活化的局部凝血活酶時(shí)間(APTT)1APTT調(diào)整一般肝素的劑量(表5)3小時(shí)再測(cè)定APTTAPTT盡快到達(dá)并維持于正常值的1.5～一般肝素的第3～5日必需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。假設(shè)需較長(zhǎng)時(shí)間使用一般肝素，應(yīng)在第7～10日和142周后那么較少消滅HIT持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)馬上停用一般肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)頭漸漸恢復(fù)。APTT<35秒(<1.2倍正常比照值)35～45秒(1.2～1.5倍正常比照值)46～70秒(1.5～2.3倍正常比照值)71～90秒(2.3～3.0倍正常比照值)>90秒(>3倍正常比照值)

一般肝素調(diào)整劑量靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h無(wú)需調(diào)整劑量靜脈滴注劑量削減2IU/kg/h停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量削減3IU/kg/h娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時(shí)測(cè)定，谷值2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL?；沁_(dá)肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑，2.5mg皮下注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但率<30mL/min〕，因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者〔肌酐去除率30-50mL/min〕應(yīng)減量50％使用?？诜鼓帒?yīng)盡早賜予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日賜予。50多年來(lái)，維生素K拮抗劑〔vitaminKantagonist，VKA〕始終是口服抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)〞KKⅨ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與一般肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔internationalnormalizedratio,INR〕調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停頓使用3mg通常不建議賜予負(fù)荷劑量，推舉初始劑量為1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR到達(dá)目標(biāo)范圍〔2.0～3.0〕并持續(xù)2天以上時(shí)，停用一般肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。非維生素K依靠的型口服抗凝藥〔1〕達(dá)比加群：達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群〔150mg，每日2次〕與華法林的治療作用比較方面達(dá)比加群不劣于華法林〔HR1.10;95%CI0.65–1.84〕，大出血大事無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但達(dá)比加群的全部出血大事更少。2〕利伐沙班：為直接X(jué)a因子抑制劑。利伐沙班單藥口服〔15mg，每日2次，3周；繼以每日1次〕在掌握VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低。〔3Xa2素/華法林治療，平安性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復(fù)合大事發(fā)生率更低。〔4XaVTE或致死性PE華法林，且大出血或臨床相關(guān)的非大出血發(fā)生率更低。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療，37天〔阿哌沙班〕需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必需聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用。以上4種型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)峻腎功能損害患者。溶栓治療rt-PA抗凝治療。臨床常用溶栓藥物及用法(UK)rt-PA〕兩種?！?〕尿激酶：尿激酶治療急性PE的用法為:UK20230IU/kg/2h靜脈滴注。2〕rt-PA：rt-P50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。禁忌證1263瘤；〔4〕近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；〔5〕1個(gè)月內(nèi)消化道出血；〔6〕的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)禁忌證：〔1〕6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作〔transientischemicattack,TIA〕發(fā)作；〔23145近期曾行心肺復(fù)蘇；〔6〕難于掌握的高血壓(收縮壓>180mmHg)；〔7〕嚴(yán)峻肝功能不全；〔8〕感染性心內(nèi)膜炎；〔9〕活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。溶栓時(shí)間窗皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危急。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)頭行溶栓PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有肯定作用。溶栓治療過(guò)程中本卷須知〕溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作比照以推斷溶栓療效。〔2〕備血，并求，輸注過(guò)程中可連續(xù)應(yīng)用?！?〕使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀看有無(wú)不良反響，如無(wú)那么在其次小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50mg。在溶栓開(kāi)頭后每30分鐘〔5〕溶栓治療完畢后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，癸鈉，那么一般肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時(shí)〔每天2次給藥〕，或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24小時(shí)〔每天1次給藥〕。外科血栓去除術(shù)5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療靜脈濾器PE療后復(fù)發(fā)的PEPEVTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)峻的心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和22%，9年后約33%。留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。治療策略〔1〕合并休克或低血壓的PE〔高危PE〕：PE患者消滅休克或低血壓時(shí)住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。PE〔中危或低危PE〕：不推舉常規(guī)全身溶栓治療。除合并嚴(yán)峻腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸〔三〕抗凝治療時(shí)程PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)說(shuō)明：〔1〕PE患者應(yīng)承受至少3個(gè)月〕長(zhǎng)期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消。因此，抗凝治療的時(shí)程應(yīng)因人而異。PEVTE可被一些臨時(shí)性或可逆性危急因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素抗凝治療3個(gè)月。PE1〕既往有12〕抗磷脂抗體綜合征；〔3〕遺傳性血栓形成傾向；〔4〕近端靜脈剩余5〕出院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。此外，VKA停用1月后D二聚體VTE患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系?；?>7023〕46其他嚴(yán)峻急性或慢性疾病；〔7〕