兒童泌尿道感染

兒童(értóng)泌尿道感染

Urinarytractinfection復(fù)旦大學(xué)(fùdàndàxué)附屬兒科醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科孫利第一頁，共三十九頁。精選ppt尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）UTI是兒科最常見的感染性疾病之一定義：病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應(yīng)

發(fā)病率：

美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）報(bào)道，3個(gè)月~2歲發(fā)熱兒童總患病率為5％瑞典報(bào)道6歲前累積(lěijī)發(fā)病率的男孩1.8%，女孩6.6%新生兒期以男孩多見，嬰幼兒以女孩多見(7:1)第二頁，共三十九頁。精選ppt名詞解釋上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實(shí)質(zhì)

引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛）下尿路感染（膀胱(pángguāng)炎）：僅累及膀胱(pángguāng)

引起排尿困難及尿頻無癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植

不引起尿路癥狀第三頁，共三十九頁。3精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制宿主內(nèi)因感染(gǎnrǎn)途徑細(xì)菌毒力第四頁，共三十九頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機(jī)制-宿主內(nèi)因防御機(jī)制：膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等易感因素：不完全膀胱排空：女孩小陰唇粘連，男孩包莖（未行環(huán)切）膀胱輸尿管返流（VUR)，神經(jīng)源性膀胱其他先天畸形和尿路梗阻

腎、輸尿管積水(jīshuǐ)（泌尿道梗阻）：后尿道瓣膜等

多囊腎，馬蹄腎等第五頁，共三十九頁。精選ppt發(fā)病機(jī)制(jīzhì)——感染途徑上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿管上行至腎盂、腎實(shí)質(zhì)而發(fā)生感染。血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內(nèi)化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)最多見。其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴(kuò)散所致。第六頁，共三十九頁。精選ppt發(fā)病機(jī)制(jīzhì)

–外因細(xì)菌(xìjūn)毒力鞭毛(biānmáo)運(yùn)動(dòng)毒素菌毛粘附鐵采集系統(tǒng)第七頁，共三十九頁。精選ppt病原(bìngyuán)細(xì)菌

G-

桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌變形桿菌綠膿假單胞菌

G+

球菌腸鏈球菌葡萄球菌(pútáoqiújūn)

真菌白色念珠菌病毒腺病毒衣原體第八頁，共三十九頁。精選ppt常見(chánɡjiàn)致病菌常見致病菌百分比大腸埃希菌屬

EColi75%克雷伯菌屬Klebsiellaspp15%變形桿菌屬Proteusspp5%葡萄球菌屬Staphylococcusspp3%假單胞菌屬Pseudomonassppetal2%大腸埃希氏菌奇異(qíyì)變形桿菌克雷伯桿菌腸球菌腐生菌其他第九頁，共三十九頁。精選ppt兒童(értóng)尿路感染的臨床表現(xiàn)年齡常見癥狀和體征不常見癥狀新生兒發(fā)熱>38℃嘔吐嗜睡激惹，哭吵喂養(yǎng)困難體重不增腹脹黃疸延遲減退（結(jié)膽為主）血尿尿液異味嬰幼兒發(fā)熱>38℃嘔吐腹痛/腹部、腰部壓痛喂養(yǎng)困難排尿時(shí)哭吵嗜睡，激惹血尿、尿液異味生長遲緩兒童尿路刺激癥狀末段肉眼血尿排尿功能失常尿失禁腹痛/腹部、腰部壓痛發(fā)熱>38℃萎靡嘔吐血尿尿液異味、尿液渾濁上尿路感染：發(fā)熱、全身癥狀為主，可伴有腰痛下尿路感染：尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛，排尿困難）第十頁，共三十九頁。精選ppt尿液分析(fēnxī)試紙：-尿白細(xì)胞酯酶陽性-尿亞硝酸鹽反應(yīng)(fǎnyìng)陽性顯微鏡檢：-尿沉渣鏡檢WBC>5/HP（清潔離心中段尿）-新鮮離心尿革蘭氏染色涂片第十一頁，共三十九頁。精選pptUTI篩查方法(fāngfǎ)檢驗(yàn)結(jié)果敏感性特異度解釋Gram染色陽性93%95%UTI可能白細(xì)胞-,亞硝酸鹽+50%98%UTI可能白細(xì)胞+,亞硝酸鹽-83%84%UTI可能白細(xì)胞+,亞硝酸鹽+72%96%UTI可能白細(xì)胞-,亞硝酸鹽-UTI不可能GorelickMH,ShawKN(1999)Screeningtestsforurinarytractinfectioninchildren:Ameta-analysis.Pediatrics104:e54.第十二頁，共三十九頁。精選ppt尿培養(yǎng)樣本(yàngběn)采集抗生素使用前-集尿袋:

大約50%污染率,排除尿路感染有意義-清潔中段尿：>105/ml具診斷意義-恥骨上膀胱穿刺:在<2歲兒童中確診尿路感染最準(zhǔn)確（B超引導(dǎo)下）-導(dǎo)尿管（插管）:

如果其它方法均失敗尿常規(guī)和全身(quánshēn)癥狀，重復(fù)取樣——兩次標(biāo)本，同一菌>105/ml如果標(biāo)本放置在室溫內(nèi)4個(gè)小時(shí)，細(xì)菌(xìjūn)將增至異常范圍；標(biāo)本必須在2小時(shí)內(nèi)送到檢驗(yàn)科，或者放在4冰箱內(nèi)第十三頁，共三十九頁。精選ppt尿液細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)清潔中段尿培養(yǎng)致病菌生長，菌落計(jì)數(shù)>105/ml，有診斷(zhěnduàn)意義第十四頁，共三十九頁。精選ppt第十五頁，共三十九頁。15精選ppt兒童(értóng)尿路感染的診斷診斷：清潔(qīngjié)中段尿，離心WBC>5/HP清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)>105/ml臨床類型：上尿路感染：急性腎盂腎炎

下尿路感染：膀胱炎第十六頁，共三十九頁。精選ppt泌尿道感染(gǎnrǎn)與敗血癥、中樞感染(gǎnrǎn)第十七頁，共三十九頁。17精選ppt泌尿道感染臨床(línchuánɡ)評(píng)估查體全身癥狀：精神，體溫（熱型），皮膚花紋，前囟張力腎臟?？疲喊きh(huán)切,尿道口,小陰唇粘連(zhānlián),外陰炎，血壓；神經(jīng)?？疲杭贡成窠?jīng)查體、會(huì)陰區(qū)、下肢

（有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形）第十八頁，共三十九頁。18精選ppt進(jìn)一步評(píng)估(pínɡɡū)——影像學(xué)檢查B超——無創(chuàng)

急性期可見膀胱壁的毛糙增厚，腎盂壁腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)腎核素顯像（DMSA）：

慢性期-診斷腎疤痕（scarring）急性期-診斷急性(jíxìng)腎盂腎炎（放射性稀疏）X-放射影像

MCU-診斷膀胱輸尿管反流和后尿道瓣膜MRU/CT/IVP-診斷其他泌尿道畸形影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)第十九頁，共三十九頁。精選ppt腎臟(shènzàng)超聲優(yōu)勢(shì)(yōushì)非創(chuàng)傷性，無放射性腎積水/結(jié)石膀胱排空能力膀胱壁增厚測(cè)量腎臟長度缺陷有賴于操作者技術(shù)水平腎疤痕(bāhén)檢查的低敏感性不能評(píng)估腎疤痕第二十頁，共三十九頁。精選ppt同位素腎靜態(tài)(jìngtài)掃描——DMSA

發(fā)現(xiàn)急慢性腎損害的金標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)腎實(shí)質(zhì)(shízhì)功能顯像分腎功能（百分比）顯像劑螯合于血漿蛋白，特別親和于近端腎小管，濃集于腎皮質(zhì)，從血中清除缺陷不能精確測(cè)定腎功能集合(jíhé)系統(tǒng)無法顯像耗時(shí)長第二十一頁，共三十九頁。精選ppt腎靜態(tài)(jìngtài)核素顯像DMSA右腎急性(jíxìng)腎盂腎炎APN右腎疤痕(bāhén)Scarring第二十二頁，共三十九頁。精選pptX-放射(fàngshè)影像VURI-V級(jí)MRU:腎盂(shènyú)輸尿管連接處梗阻ureteropelvic-junctionobstruction第二十三頁，共三十九頁。精選ppt國際反流協(xié)會(huì)分級(jí)(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)InternationalRefluxCommittee(1981)JUrol

125:277第二十四頁，共三十九頁。精選ppt膀胱(pángguāng)輸尿管反流

VesicouretericReflux膀胱輸尿管連接部的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)Anatomyoftheureterovesicaljunction第二十五頁，共三十九頁。精選ppt膀胱(pángguāng)輸尿管反流

VesicouretericReflux膀胱輸尿管連接部粘膜下隧道的不同(bùtónɡ)長度決定了是否發(fā)生VUR第二十六頁，共三十九頁。精選ppt膀胱(pángguāng)輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy膀胱輸尿管反流(VUR)是一種最為常見的先天性尿路畸形兒童尿路感染中原發(fā)性膀胱輸尿管反流的發(fā)生率為30％~40％，在健康兒童中VUR的發(fā)病率為1％~2％。尿液從膀胱到上尿路的異常逆向反流可產(chǎn)生反復(fù)的尿路感染，甚至可引起(yǐnqǐ)反流性腎病，最后導(dǎo)致腎功能不全終末期慢性腎功能衰竭(ESRD)中有5％~10％的患兒的病因是反流性腎病(RN)第二十七頁，共三十九頁。精選ppt膀胱(pángguāng)輸尿管反流和反流性腎病

VesicouretericRefluxandRefluxNephropathy第二十八頁，共三十九頁。精選ppt反流性腎病(shènbìnɡ)

StandardStatements反流可出現(xiàn)在~20%的尿路感染患兒中與高血壓的發(fā)生相關(guān)(~10%)2-4歲以后新生的腎疤痕罕見(hǎnjiàn)生后終末期腎病的原因之一(約占10%慢性腎衰)第二十九頁，共三十九頁。精選ppt兒童(értóng)尿路感染的治療一般治療多飲水、改善便秘(biànmì)、外陰清潔抗菌治療手術(shù)治療第三十頁，共三十九頁。精選ppt抗菌素治療(zhìliáo)原則選用強(qiáng)效殺菌劑、腎組織與尿中濃度高、毒性小的藥物

β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑磺胺藥呋喃坦丁碳青霉烯類萬古霉素盡可能根據(jù)(gēnjù)尿培養(yǎng)調(diào)整和選擇敏感藥物療程：單純性膀胱炎療程5～7天，單純性腎盂腎炎療程2周，復(fù)發(fā)性和復(fù)雜性尿感療程延長并維持治療第三十一頁，共三十九頁。精選ppt兒童(értóng)尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥首選二、三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸鉀急性膀胱炎，無全身癥狀，口服用藥(yònɡyào)5-7d急性腎盂腎炎、全身癥狀嚴(yán)重應(yīng)靜脈用藥，控制病情后序貫口服治療，總療程10—14d伴VUR的患兒須預(yù)防性抗菌素治療，小劑量每晚1次，減少復(fù)發(fā)第三十二頁，共三十九頁。精選ppt外科手術(shù)干預(yù)(gānyù)目的是糾正尿路畸形，解除梗阻，保護(hù)腎功能梗阻性疾病：腎積水，后尿道瓣膜等宜盡早手術(shù)(shǒushù)膀胱輸尿管反流的手術(shù)指針有爭議IV-V的VUR伴反復(fù)尿路感染應(yīng)手術(shù)第三十三頁，共三十九頁。精選ppt先天性腎臟(shènzàng)及泌尿道發(fā)育畸形

CAKUTCongenitalanomaliesofthekidneyandurinarytract腎缺如(quērú)：Renalagenesis腎實(shí)質(zhì)發(fā)育障礙導(dǎo)致的腎單位育缺陷，如腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良、腎缺如、腎小管發(fā)育缺陷、多囊性腎病、髓質(zhì)囊性病腎發(fā)育不良：Renaldysplasia腎臟發(fā)育過程中遷移旋轉(zhuǎn)障礙，如異位腎、馬蹄腎泌尿道集合系統(tǒng)發(fā)育畸形：Abnormalofdevelopmentofurinarycollectsystem，如后尿道瓣膜PUV、膀胱輸尿管反流VUR、腎盂輸尿管連接處梗阻PUJO第三十四頁，共三十九頁。34精選ppt先天性腎臟(shènzàng)及泌尿道發(fā)育畸形孕期檢出率0.3~6per1000占胎兒畸形(jīxíng)檢出中的20%~30%兒童終末期腎衰中原發(fā)病30%~50%CAKUT第三十五頁，共三十九頁。35精選pptScreening&EvaluationforCAKUT明確先天性腎積水的病因及病情嚴(yán)重程度，包括身高體重的測(cè)定，血肌酐和血尿素氮、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量蛋白系列檢測(cè)、超聲復(fù)查及逆行膀胱尿路造影（MCU）等檢查?對(duì)存在腎盞擴(kuò)張患兒，需同時(shí)報(bào)告腎實(shí)質(zhì)厚度（包括最厚及最薄數(shù)值范圍）?對(duì)輸尿管擴(kuò)張需要充分考慮輸尿管蠕動(dòng)過程中的變異，以輸尿管內(nèi)徑>=5mm為