糖尿病及糖尿病合并妊娠

中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄11本文檔共62頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\4點36分調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡（歲）患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980年(蘭州標(biāo)準(zhǔn))30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986年(WHO1985)10萬25～641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994年(WHO1985)21萬25～642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002年(WHO1999)10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.7IFG1.6FPG篩選高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6萬≥209.715.5OGTT一步法中國30年流調(diào)顯示

糖尿病患病率急速增長22本文檔共62頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\4點36分特點2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他類型糖尿病0.7%經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關(guān)發(fā)達地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家我國新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國約48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病風(fēng)險比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%表型特點我國糖尿病患者BMI≈25kg/m2，餐后高血糖比例高國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心血管疾病常見我國糖尿病流行的特點和原因原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重比例增加篩查方法中國人的易感性糖尿病患者生存期增加33本文檔共62頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\4點36分中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄44本文檔共62頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\4點36分糖尿病的概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。5本文檔共62頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\4點36分臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群：多飲、多食、多尿、消瘦、乏力、皮膚瘙癢、視物模糊等二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)?。?.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染：皮膚化膿性感染、皮膚真菌感染、真菌性陰道炎、肺結(jié)核、尿路感染、腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）三、慢性并發(fā)癥：（一）

大血管病變：（二）

微血管病變、1．糖尿病腎病、2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變：自主神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變（四）眼的其他病變：白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足

6本文檔共62頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\4點36分診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定77本文檔共62頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\4點36分糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類

WHO199988本文檔共62頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\4點36分診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)9注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）9本文檔共62頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\4點36分1型糖尿病A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷B．胰島素作用遺傳性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病病因?qū)W分類

WHO19991010本文檔共62頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\4點36分中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄1111本文檔共62頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\4點36分2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念1212本文檔共62頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\4點36分不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡糖尿病前期（糖耐量受損或合并空腹血糖受損）的危險因素家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境一級預(yù)防策略

2型糖尿病的高危因素1313本文檔共62頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\4點36分一級預(yù)防策略

成人中糖尿病高危人群的定義(1)年齡≥40歲(2)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍＞85cm）(4)靜坐生活方式(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史(6)有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿?。℅DM）史的婦女(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療(8)血脂異常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受調(diào)脂治療(9)動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者(10)有一過性類固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者(12)長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者1414本文檔共62頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\4點36分一級預(yù)防策略1515本文檔共62頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\4點36分二級預(yù)防策略血糖控制：對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生1616本文檔共62頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\4點36分三級預(yù)防策略血糖控制：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)選擇上采用個體化策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險1717本文檔共62頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\4點36分中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄1818本文檔共62頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\4點36分糖尿病管理五方面內(nèi)容1919本文檔共62頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\4點36分糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險顯著增加，減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險依賴于：高血糖的控制其他心血管疾病危險因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法不僅需要藥物治療還需要對血糖和其他心血管危險因素進行監(jiān)測，以了解控制是否達標(biāo)，并根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。糖尿病的教育和管理2020本文檔共62頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\4點36分基本原則：限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標(biāo)：控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標(biāo)：通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命目標(biāo)和形式形式：大課堂式、小組式、個體化的飲食、運動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病的教育和管理

基本原則、目標(biāo)形式2121本文檔共62頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\4點36分1.糖尿病的自然進程2.糖尿病的臨床表現(xiàn)3.糖尿病的危害，以及如何防治急慢性并發(fā)癥4.個體化的治療目標(biāo)5.個體的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃6.規(guī)律運動和運動處方7.飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8.自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施9.自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧10.口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧11.當(dāng)發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施12.糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護13.糖尿病患者的社會心理適應(yīng)糖尿病的教育和管理

內(nèi)容2222本文檔共62頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\4點36分初診方案：確定個體化的治療目標(biāo)初診：詳細詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史已診斷：復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進行相應(yīng)體格檢查和化驗檢查制定最初需要達到的目標(biāo)及應(yīng)該采取的措施隨診方案查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果如空腹和餐后血糖、HbA1c討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標(biāo)和下一步治療方案HbA1c檢測對于血糖控制平穩(wěn)并達標(biāo)的患者建議每年測定2次對于治療方案改變或血糖控制沒能達標(biāo)的患者，建議每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用糖尿病的教育和管理

糖尿病初診和隨訪方案2323本文檔共62頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\4點36分糖尿病的教育和管理

血糖監(jiān)測HbA1c監(jiān)測自我血糖監(jiān)測(SMBG)HbA1c是評價長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一在治療之初建議每3個月檢測1次，達到治療目標(biāo)可每6個月檢查1次對于患者貧血和糖化血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測結(jié)果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動是調(diào)整血糖達標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段自我血糖監(jiān)測只有真正成為糖尿病管理方案中的一部分時才會發(fā)揮作用采用便攜式血糖儀進行毛細血管血糖檢測是最常用的方法2424本文檔共62頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\4點36分時間點適用于餐前血糖監(jiān)測注射基礎(chǔ)、餐時或預(yù)混胰島素的患者餐后血糖監(jiān)測注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者，在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達標(biāo)者可通過檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后血糖的治療睡前血糖監(jiān)測注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測用于了解有無夜間低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖隨時血糖監(jiān)測出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖；劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測時間點2525本文檔共62頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\4點36分自我血糖監(jiān)測方案取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案血糖控制非常差或病情危重住院治療者：每天監(jiān)測4～7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測，直到血糖得到控制生活方式干預(yù)：通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動口服降糖藥者：可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰島素治療者：根據(jù)胰島素治療方案監(jiān)測血糖基礎(chǔ)胰島素：監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預(yù)混胰島素：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時胰島素：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測方案2626本文檔共62頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\4點36分原則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)完成更佳在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的治療目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者盡可能滿足個體飲食喜好目標(biāo)達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3～6個月減輕5%～10%的體重。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

原則和目標(biāo)2727本文檔共62頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\4點36分醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

三大營養(yǎng)素需合理配比脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國2型糖尿病防治指南2828本文檔共62頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\4點36分食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

飲食控制方法——食物交換份法2929本文檔共62頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\4點36分醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

食物交換份法操作步驟3030本文檔共62頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\4點36分運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應(yīng)鼓勵他們盡一切可能進行適當(dāng)?shù)捏w育運動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次抗阻運動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療

原則3131本文檔共62頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\4點36分運動強度不可過大，運動量過大或短時間內(nèi)劇烈運動，會刺激機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺等對抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對控制糖尿病病情十分不利若運動中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動較大，疲勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，則應(yīng)立即減小運動強度或停止運動活動量大或劇烈運動時應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運動治療

注意事項3232本文檔共62頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\4點36分低血糖

診斷標(biāo)準(zhǔn)33自主神經(jīng)功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L胰島素磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑）單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小33本文檔共62頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\4點36分臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖：無先兆癥狀的低血糖昏迷分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時處理低血糖

臨床表現(xiàn)3434本文檔共62頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\4點36分誘因預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運動量增加運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖

誘因和預(yù)防對策3535本文檔共62頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\4點36分低血糖

診治流程36懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖仍＜3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48h意識障礙者意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測血糖1次36本文檔共62頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\4點36分中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄3737本文檔共62頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\4點36分中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)38檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150注*：毛細血管血糖38本文檔共62頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\4點36分2型糖尿病高血糖治療路徑39一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療39本文檔共62頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\4點36分新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或4040本文檔共62頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\4點36分中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄4141本文檔共62頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\4點36分糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)42定義DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)誘因急性感染、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、胰島素不適當(dāng)減量、突然中斷治療、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償階段：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）進一步發(fā)展：嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷實驗室檢查尿糖、尿酮體：陽性或強陽性血酮體>3.0mmol/L血糖16.7～33.3mmol/L，超過33.3mmol/L多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或腎功能障礙血鉀治療前高低不定；血尿素氮和肌酐輕：中度升高，一般為腎前性診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性診斷為DKA：尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低42本文檔共62頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\4點36分單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個小時內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每1～2h測定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.05～0.10U/(kg·h)補液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀<5.2mmol/L可靜脈補鉀血pH<6.9時，補堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療DKA的治療和預(yù)防4343本文檔共62頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\4點36分高滲性高血糖狀態(tài)

(hyperglycemichyperos-molarstatus,HHS)

44定義多見于老年2型糖尿病患者，以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征，死亡率為DKA的10倍以上臨床表現(xiàn)主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征起病常常比較隱匿實驗室檢查尿比重較高，尿糖呈強陽性，尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿血糖＞33.3mmol/L血鈉>155mmol/L血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，可高于350mOsm/L血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。血酮正?；蚵愿咴\斷血糖≥33.3mmol/L有效血漿滲透壓≥320mOsm/L血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動脈血pH≥7.30尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性44本文檔共62頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\4點36分治療積極補液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)后：HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡嚴(yán)重感染重度心力衰竭腎衰竭急性心肌梗死和腦梗死HHS的治療和預(yù)后4545本文檔共62頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\4點36分中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況目

錄4646本文檔共62頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\4點36分妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠47在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5注：1個以上時間點高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷47本文檔共62頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\4點36分妊娠合并糖尿病的分類本文檔共62頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\4點36分孕前糖尿?。≒GDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM：1、妊娠前已確診為糖尿??；或者2、妊娠前未進行血糖檢查，達到以下任何一項即可診斷：

空腹血糖≥7.0mmol/L；75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L；

伴有典型該系統(tǒng)癥狀或該系統(tǒng)現(xiàn)象，同事隨機血糖≥11.1mmol/L；

糖化血紅蛋白≥6.5%，但不推薦妊娠期常規(guī)使用進行糖尿病篩查；49本文檔共62頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\4點36分妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM的篩查75gOGTT試驗檢查FPG50標(biāo)準(zhǔn)GDM高危因素或資源缺乏區(qū)≥5.1mmol/L≤4.4mmol/L正常以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L；1小時血糖≥10.0mmol/L2小時血糖≥8.5mmol/LGDM成立符合上述條件之一本文檔共62頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\4點36分WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病51妊娠期間任意時間，滿足以下一點即可：FPG≥7.0mmol/L；75gOGTT試驗2小時血糖≥11.1mmol/L有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/L妊娠期間任意時間，滿足以下一點即可：；75gOGTT試驗1小時血糖≥10.0mmol/L75gOGTT試驗2小時血糖新標(biāo)準(zhǔn)診斷更嚴(yán)格，妊娠期糖尿病的患病率不斷增加本文檔共62頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\4點36分妊娠合并糖尿病患病率不斷增加，管理的需求不斷增加52高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過度的限制飲食，同樣增加不良妊娠結(jié)局本文檔共62頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\4點36分對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響對孕婦的影響孕前糖尿病帶來的早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)巨大胎兒產(chǎn)傷、死產(chǎn)并發(fā)尿路感染胎兒畸形高胰島素血癥早產(chǎn)羊水過多胎兒發(fā)育異常胎兒肺發(fā)育成熟延遲低血糖子癇新生兒呼吸窘迫綜合征誘發(fā)DKA妊娠合并糖尿病的近期影響53妊娠合并糖尿病的長期影響——增加后代患糖尿病、超重、肥胖、代謝綜合征等的發(fā)生本文檔共62頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\4點36分妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會導(dǎo)致：——產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，影響胎兒智力——低血糖、營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育——低體重兒（胎兒生長發(fā)育受限）本文檔共62頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\4點36分控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長發(fā)育合理的管理妊娠合并糖尿病如何實現(xiàn)本文檔共62頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\4點36分56盡早診斷，盡早管理，1～2周就診1次糖尿病教育妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，實行少量多餐制，定時定量進餐，每日分5～6餐；運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是綜合治療措施之一；鼓勵盡量通過血糖自我監(jiān)測檢查空腹、餐前血糖，餐后1～2hPG及尿酮、尿糖避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療尿酮陽性時，應(yīng)檢查血糖,如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要時在監(jiān)測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖，若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下每3個月進行一次腎功能、糖化血紅蛋白、眼底和血脂檢測，孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況分娩方式：無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，如合并其他的高危因素，進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬