肺心病的診斷及治療原則

肺心病的診斷及治療原則之五兆芳芳創(chuàng)作肺源性心臟病rpulmonale，簡(jiǎn)稱肺心病)是指由支氣管一肺組織、胸廓或肺血管或(和)病根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性肺心病兩類.急性肺心病罕有于急性大面積肺栓塞.臨床上以慢性肺源性心臟病多見.慢性肺源性心臟病cpulmonaryt)簡(jiǎn)稱慢性肺心病(chroniccorpulmonale)，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和或)產(chǎn)生肺血管阻力增加使右心室擴(kuò)張或和)肥厚，伴或不伴右心功效衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者.【臨床表示】本病成長(zhǎng)遲緩，臨床上除原有肺、胸疾病的各類癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功效衰竭以及其他器官損害的征象.按其功效的代償期與失代償期進(jìn)行分述.一肺、心功效代償期1．癥狀咳嗽、咳痰、氣促，勾當(dāng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降.急性傳染可使上述癥狀加重少有胸痛或咯血.2體征可有不合程度的發(fā)紺和肺氣腫體征.偶有干濕性A2三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)提示有右心室肥厚.部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈.此期肝界下移是膈下降所至.二)肺、心功效失代償期1．呼吸衰竭(1)癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白日嗜睡，甚至出現(xiàn)臉色淡漠、神志恍忽、譫妄等肺性腦病的表示.(2)體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表示.腱反射削弱或消失，出現(xiàn)病理反射.因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表示，如皮膚潮紅、多汗.2．右心衰竭(1癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心.(2)體征：發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音甚至出現(xiàn)舒張期雜音.肝大且有壓痛肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水.征.【實(shí)驗(yàn)室和其他查抄】一)線查抄除肺、胸根本疾病及急性肺部傳染的特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)徑≥15r值≥7段明顯突出或其高度≥3m，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)個(gè)體患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小.二)心電圖查抄主要表示有右心室肥大改動(dòng)，如電軸右偏、額面平均電軸≥+90.1及肺型P波.也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性肺心病的參考條件在V1、V2甚至延至V，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應(yīng)注意辨別.三)通過測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑徑)右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值(<2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，可診斷慢性肺心病.四)血?dú)怅U發(fā)慢性肺心病肺功效失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或歸并高碳酸血癥，當(dāng)PaO＜60mmHg、P時(shí)，暗示有呼吸衰竭.五)血液查抄紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高.全血粘度及血漿黏度可增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)；合并傳染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高中性粒細(xì)胞增加部分患者血清學(xué)查抄可有腎功效或肝功效改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變更.六)其他肺功效查抄對(duì)早期或減緩期慢性肺心病患者有意義.痰細(xì)菌學(xué)查抄對(duì)急性加重期慢性肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用.【診斷】按照患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功效不全，如P2>A、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷.【辨別診斷】本病須與下列疾病相辨別：一)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)慢性肺心病與冠心病均多見于老年人有許多相似之處，并且常有兩病共存.冠心病竭的爆發(fā)史、原發(fā)性高血壓、別線、心電圖、超聲心動(dòng)圖查抄呈左心室肥厚為主的征象可資辨別慢性肺心病歸并冠心病時(shí)辨別有較多困難，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，并結(jié)合體格查抄和有關(guān)懷、肺功效查抄加以辨別.二風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病的三尖瓣疾患，應(yīng)與慢性肺心病的相對(duì)三尖瓣封閉不全相辨別前者往線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表示.三原發(fā)性心肌病本病多為全心增大，無慢性呼吸道疾病史，無肺動(dòng)脈高壓的X線表示等【治療】一)急性加重期積極控制傳染；通暢呼吸道，改良呼吸功效；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥.1控制傳染參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素.在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，按照感染的情況及痰涂片革蘭染色選用抗生素.社區(qū)取得性傳染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院傳染則以革蘭陰性菌為主.或選用兩者統(tǒng)籌的抗生素.經(jīng)常使用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗傳染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌傳染.2．氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，并發(fā)呼吸衰竭者參閱本篇第十四章的治療計(jì)劃.3控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不吸功效后心力衰竭便能得到改藥.但治效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物.(1)利尿藥：有削減血容量、加重右心負(fù)荷、消除水腫的作用原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用如氫氯噻嗪25mg，～3次／日，一般不超出4天；尿量多時(shí)需加用1％氯化鉀l啶5～g，1～3次／日.重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg肌注或口服利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀應(yīng)注意預(yù)防.(2)正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及傳染，對(duì)洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易產(chǎn)生心律失常.正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的22／3花苷K0.12～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于1％葡萄糖液內(nèi)靜脈遲緩注射用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥以免產(chǎn)生藥物毒性反響.低氧血癥傳染等均可使心率增快，故不宜以心率作為權(quán)衡洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征應(yīng)用指征是①傳染已被控制、呼吸功效已改善、用利尿藥后有頻頻水腫的心力衰竭患者以右衰竭為主要表示而無明顯傳染的患者；③歸并急性左心衰竭的患者.(3)血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可加重心臟前、后負(fù)荷，下降心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但其實(shí)不像治療其他心臟病那樣效果明顯.具體藥物和辦法可參閱第三篇第二章.血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往造氧化碳分壓上升等不良反響.因而限制了血管擴(kuò)張藥在慢性肺心病的臨床應(yīng)用.鈣拮抗劑、有一定的下降肺動(dòng)脈壓效果.4后，心律失常可自行消失.如果持續(xù)存在可按照心律失常的類型選用藥物.5抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低份子肝素避免肺微小動(dòng)脈原位血栓形成.6．增強(qiáng)護(hù)理任務(wù)因病情龐雜多變，必須嚴(yán)密不雅察病情變更，宜增強(qiáng)心肺功效的監(jiān)護(hù).身拍背排出呼吸道排泄物是改良通氣功效的一項(xiàng)有效措施.二)減緩期原則上采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功效，去除誘發(fā)因素，削減或避免急性等章慢性肺心病患者多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸【并發(fā)癥】一肺性腦病是由于呼吸功效衰竭所致缺氧、二氧化碳征但必等章二酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機(jī)體闡揚(yáng)最大限度代償能力仍不克不及保持體內(nèi)平衡時(shí)，可產(chǎn)生各類不合類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情響認(rèn)真判斷酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的具體類別實(shí)時(shí)采納處理三)心律失常多表示為房