腎小管性酸中毒的分型機(jī)理

..節(jié) 毒1936年首次報(bào)道腎小管酸中(renaltubularacdosiRTA)RTA為綜合征，其特征是由近端腎小管再吸收碳酸氫鹽障礙和(或)遠(yuǎn)端腎小管排氫離子功能障礙，而致發(fā)生持續(xù)性代性酸中毒。散發(fā)遠(yuǎn)端RTA多見(jiàn)，但有家遺傳傾向，常染體顯遺傳見(jiàn)于何年組，發(fā)年為20～40歲男可發(fā)較約占70%小兒發(fā)病可從嬰兒期開(kāi)場(chǎng)有嘔吐厭食多尿、脫水及生長(zhǎng)緩慢。年長(zhǎng)兒和成年還可見(jiàn)骨質(zhì)軟化伴骨痛及病理性骨折。一、分類按腎小管受損的部位可分為近端和遠(yuǎn)端RTA端A可形結(jié)，近端RTA不會(huì)形腎石者別表9-1本節(jié)表達(dá)端RTA按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性RTA；按是否合并全身代性酸中毒可分為完全性與不完全性RTA；按發(fā)病年齡又分為幼型和成人型RTA。遠(yuǎn)端RTA(distalRTdRTA或稱Ｉ型A型A型A缺，，腎，，但尿H于6.0。表9-1 遠(yuǎn)端RTA端RTA的區(qū)別. ..端RTA 近端RTA發(fā)病機(jī)制 遠(yuǎn)端腎小管排H+障礙

近端腎小管重吸收HCO―障礙3尿酸化功能障礙

腎HCO―閾值下降3性別優(yōu)勢(shì) 好發(fā)女性好發(fā)年齡 20～40歲多見(jiàn)生長(zhǎng)停滯 少見(jiàn)酸中毒 嚴(yán)重骨病 多見(jiàn)低鉀肌病 多見(jiàn)血鉀 降低血氯 升高尿pH ＞6.0酸負(fù)荷試驗(yàn) 尿pH＞5.5，陽(yáng)性尿鈣、磷 升高腎結(jié)石 多見(jiàn)

好發(fā)男性起病于嬰兒期多見(jiàn)較輕少見(jiàn)少見(jiàn)正常升高正常尿pH＜5.5，陰性正常無(wú)二、病因遠(yuǎn)端腎小管排氫離子障礙的原因尚不清楚有人認(rèn)為通過(guò)腎小管氫離子泵或再吸收鈉離子所需要能量機(jī)制的缺陷也可能是被動(dòng)擴(kuò)散的氫離子從腎小管腔返回細(xì)胞的速度增加。另外，從遺傳學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為遠(yuǎn)端RTA可能是為腎管細(xì)胞具有種異蛋質(zhì)或乏某正蛋白，使胞運(yùn)轉(zhuǎn)制損。. ..端RA常少散一不，發(fā)性端RTA可見(jiàn)許多病。1.原發(fā)性家族性及散發(fā)性并可伴發(fā)某些遺傳病如骨硬化病肝豆?fàn)詈俗冃?、碳酸酐酶缺乏。家族性者以成人女性比擬多見(jiàn)。2.藥物所致兩性霉素B、鋰、甲苯及氨氯吡咪。3.鈣代紊亂特發(fā)性高鈣尿、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D過(guò)多等。4.自身免疫性疾病原發(fā)性高丙種球蛋白血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡枯燥綜合征、橋本甲狀腺炎、肝硬化。5.腎疾斥病刀狀。三制由氫血緩沖堿下降，血漿二氧化碳結(jié)合力降低，體呈代性酸中毒，遠(yuǎn)端小管H+-Na+交換增加，K+、Na+HCO-收Na+Cl是3。，鹽尿pH不能降至6.0，。鈣并. ..疏，形，石尿H石，全(圖)。圖92圖9-2 遠(yuǎn)端RTA病理生機(jī)制式圖四、床現(xiàn)臨床上常見(jiàn)不完全性遠(yuǎn)端RTA，其特征是早期病癥不明顯，不合并全身性酸中毒常因有腎鈣質(zhì)沉著腎結(jié)石或尿路感染而被發(fā)現(xiàn)只顯示腎小管尿酸化血H和HCO-尿H尿NH+3 4排增型化試。為全端RTA與完全性遠(yuǎn)端RTA是同一疾病的不同時(shí)期，唯一的差異是排銨能力。不完全性RTA可進(jìn)為全性RTA，那可具有RTA的型?！舅帷啃? ..?！棵贖＋能力障尿NH＋及可滴定酸排出減少尿pH值不能降4至6.0以下尿鈉排多者煩多水癥鈉排加血低鈉吸醛分多劇尿出，易低鉀者現(xiàn)及現(xiàn)重影吸導(dǎo)發(fā)骨泌H＋，劇RTA的程度?！灸I臟表現(xiàn)】腎鈣化常見(jiàn)鈣質(zhì)易沉著在腎髓質(zhì)而形成腎鈣質(zhì)沉著也有鈣質(zhì)沉積于腎小管上皮細(xì)胞與基底膜之間較細(xì)小放射學(xué)檢查可為陰性所見(jiàn)如形成結(jié)石可出現(xiàn)腎絞痛，有時(shí)為該病的第一病癥。可有血尿或腎盂腎炎。鉀衰危尿H不于6.0為本病特。典病例為血升高度低鈉不同度的血血低血鈣常如有動(dòng)性骨質(zhì)化，清性磷酶可高。繼發(fā)遠(yuǎn)端RTA見(jiàn)于許全身腎疾病其臨病依原病而，但都具不能尿酸化特點(diǎn)。. ..斷端RTA】典型的遠(yuǎn)端RTA具有下特可斷：①臨上有性中毒而尿pH值在6.0以上；②低鈉低鉀低鈣血明增；有骨及軟化癥④X射線檢發(fā)骨疏，理骨或石癥?！静蝗h(yuǎn)端RTA】對(duì)不典型病例或不完全遠(yuǎn)端RTA需做氯化負(fù)試驗(yàn)。氯化負(fù)荷驗(yàn)檢查端腎管泌氫子的力常服用定量的氯化藥物致機(jī)體生代酸毒時(shí)端小管強(qiáng)泌氫子氨及再吸收HCO-情3血H在7.35以下時(shí)尿pH應(yīng)低于5.5遠(yuǎn)端腎小管分泌酸功能障礙時(shí)，尿pH仍在5.5以上該試驗(yàn)用于診斷不完全性遠(yuǎn)端RTA完全性遠(yuǎn)端RTA已有明顯的代性酸中毒，所以不應(yīng)該做此試驗(yàn)。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可分為單劑量法(短程試驗(yàn))和三日法(長(zhǎng)程試驗(yàn))兩種方法，臨床上常用單劑量法。1.單劑量法方法是按每kg體重氯化銨0.1，1h服完，以后每小時(shí)留尿1次，共5次，每次留尿后可適當(dāng)飲水(成人可飲水200～300ml)。測(cè)定每小時(shí)尿pH。遠(yuǎn)端小管化功能常時(shí)尿pH可降到5.5以尿H＞5.5那么說(shuō)明遠(yuǎn)端腎小管酸化尿功能障礙，為試驗(yàn)陽(yáng)性。2.三日法劑量同上(按每kg體重口服氯化銨0.g，續(xù)用3第3日. ..定pH和COCP，收集尿液測(cè)定p。如血pH和COCP下降而尿2 2p＞5.5為試驗(yàn)陽(yáng)性。收集24h尿，測(cè)定可滴定酸H+4

及HCO-，同時(shí)測(cè)定3血HCO-(單位均為mmol/L)計(jì)算[H+]廓清指數(shù)＜1.4RTA的診H+]3廓清數(shù)計(jì)公式下：[H+]廓清指數(shù)=尿可滴定酸+尿[

NH+]－尿[O-/04 3

×血[O-]×體外3表/1.73氯化銨對(duì)胃有刺激故需裝膠囊后口服氯化銨對(duì)肝硬化患者有誘發(fā)肝昏迷危險(xiǎn)，故不宜應(yīng)用，可改為氯化鈣口服，劑量為每日每公斤體重110mg，溶于在15～20分口化引起HCO－喪失而代酸，在3小反如：CaCl+2NaHCO2 3

→

CaCO+2NaCl+CO↑+HO3 2 2六、療RTA如能早期診斷，及時(shí)治療，可以減少并發(fā)癥，預(yù)后良好?！炯m正代性酸中毒】常用藥物為枸櫞酸鈉枸櫞酸鉀及碳酸氫鈉，劑量以鈉鉀離子l，量2～3/〔kg.d，分3次口服?？捎描蹤此徕浐丸蹤此徕c混合液如Shohl合劑、Albright合劑、枸櫞酸合表9-2。用藥量應(yīng)足以使血pH和COCP維持在正常圍這時(shí)才能緩解臨床病癥治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾2點(diǎn)。1.鉀糾. ..中。2.糾中足用糖酸。3.在糾正酸中毒時(shí)應(yīng)盡量減少食物中的固定酸如Cl-及SO=)的攝入可采4用低鹽和低含硫蛋白的飲食。4.藥物劑量的調(diào)整必須個(gè)體化，可根據(jù)血pH值、COCP和24h尿鈣排泄量2加以調(diào)整。表9-2 常用枸櫞鹽混合配方枸櫞酸 枸櫞酸鈉 枸櫞酸鉀 加水至Shohl合劑 140g 98g 1000mlAlbight合劑 140g 98g 1000ml枸櫞酸合劑 100g 100g 1000ml【輔助治療】在糾正酸中毒根底上對(duì)兒童患者或骨質(zhì)軟化的成人患者需給鈣劑和維生素D。每日維生素D5000單位，促進(jìn)鈣的吸收和