動(dòng)脈硬化心臟病-文檔資料

冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄(xiázhǎi)或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件冠心病分型

無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并(hébìng)存在第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件急性(jíxìng)冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高(táiɡāo)型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于(yóuyú)心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心肌(xīnjī)耗氧心肌氧耗=心率(xīnlǜ)×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧

——氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心肌(xīnjī)供氧冠脈口徑(kǒujìng)

※冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力：劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）冠脈流量

灌注壓=主A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率(xīnlǜ)加快心肌(xīnjī)張力增加心肌收縮(shōusuō)力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死(bīnsǐ)感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰(xiānɡlín)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療(zhìliáo)——“金標(biāo)準(zhǔn)”第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心絞痛分級(jí)(fēnjí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)(fēnjí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，強(qiáng)、快、用力。Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，快步、飯后、寒冷、刮風(fēng)。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，200M、上一樓。Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài),輕微活動(dòng)下可發(fā)生心絞痛第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心絞痛的鑒別(jiànbié)診斷

急性(jíxìng)心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心絞痛的治療(zhìliáo)—發(fā)作期

立即停止體力(tǐlì)活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心絞痛的治療(zhìliáo)—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷(fùhè)→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成(xíngchéng)6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量(zhìliàng)和延長(zhǎng)患者壽命CABG第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣(jìnɡluán)血液流變學(xué)異常第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生(fāshēng)的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件ST段抬高(táiɡāo)的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背(ɡōnɡbèi)向上抬高第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件不穩(wěn)定型心絞痛的臨床(línchuánɡ)危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件不穩(wěn)定型心絞痛的防治(fángzhì)防治原則(yuánzé)：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛(téngtòng)：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌(xīnjī)缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌(xīnjī)嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌(xīnjī)壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久(chíjiǔ)缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件促使斑塊破裂及血栓形成(xíngchéng)的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)(huódòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭(xīnlìshuāijié)甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理(bìnglǐ)生理第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要(zhǔyào)為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

體征

心臟(xīnzàng)體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背(ɡōnɡbèi)向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

動(dòng)態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦(píngtǎn)或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期(fēnqī)第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間(shíjiān)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

無Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變(gǎibiàn)持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死(huàisǐ)標(biāo)記物第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件血清(xuèqīng)心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描(sǎomiáo)

心向量圖

其他(qítā)檢查第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高(zēnggāo)（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心前區(qū)疼痛(téngtòng)病史(bìnɡshǐ)、體檢和系列心電圖急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞(shuānsè)急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)鑒別診斷第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件乳頭肌功能(gōngnéng)失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)并發(fā)癥第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件

保護(hù)和維持心臟功能挽救(wǎnjiù)瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)治療原則第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除(jiěchú)疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)(huīfù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)

對(duì)STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療(zhìliáo)，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療(zhìliáo)和抗心肌缺血治療(zhìliáo)。

第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期(shíqī)心肌梗死患者的死亡率第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件溶栓治療時(shí)間(shíjiān)窗口起病時(shí)間(shíjiān)＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期(zǎoqī)受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是(jiùshì)心??！時(shí)間就是(jiùshì)生命！第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病(fābìng)雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)(shìyìng)證第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件2.溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向(qīngxiàng)（2-4周）②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史(一年內(nèi))⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>180/110mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件3.常用藥物(yàowù)及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬(wàn)U，30min～1h滴注完②重組組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯課件4冠狀動(dòng)脈(guānzhuà