重癥危重患者早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)

本文檔共28頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分？機(jī)械通氣問題肺部問題氣道廓清問題褥瘡問題靜脈血栓問題。。。。。。我們有沒有想到其實(shí)是同一個(gè)問題臥床制動(dòng)胃腸紊亂問題本文檔共28頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分重

癥

危

重

患

者

早

期

主

動(dòng)

運(yùn)

動(dòng)

康

復(fù)廣東省人民醫(yī)院

心血管病研究所心內(nèi)科

心臟康復(fù)區(qū)劉智

治療師特別感謝：王于領(lǐng)教授和喻鵬銘教授給我的建議本文檔共28頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分過去我們重點(diǎn)關(guān)注于患者所表現(xiàn)出來問題也就是熟話說：頭痛治頭，腳痛治腳機(jī)械通氣問題肺部問題氣道廓清問題褥瘡問題靜脈血栓問題。。。。。。慣性思維重癥患者關(guān)注點(diǎn)重癥患者的活動(dòng)能力卻很少人關(guān)注本文檔共28頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分Manypatientswithrespiratoryfailurerequiremechanicalventilationforweeksormonthsbeforetheycanbreatheunassisted.Ifsuchpatientsareconfinedtobedorchairsimplybecausetheyaretiedtotheirrespirators,theyareneedlesslypredisposedtomuscularandskeletalwasting,thromboembolism,decubitusulcers,andtoatleastsomedegreeofdespairconcerningtheireventualrehabilitation.CHEST,68:4,OCTOBER,1975RobertBurns,M.D.,F.C.C.P.andFrederickL.Jones,Jr.,M.D.,F.C.C.P.DepartmentofThoracicMedicineGeisingerMedicalCenterDanville,Pa,USAEarlyAmbulationOfPatientsRequiringVentilatoryAssistance本文檔共28頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分重癥患者的特征臥床與不活動(dòng)的不良后果Resultofbedrest/inactivityTimeofbedrest/inactivity臥床時(shí)間和不活動(dòng)4hrs8hrs48hrs1week肌肉衰化musclesdeteriorate攣縮contracturesstart灌流量下降,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,缺血和損傷reducedperfusion,increasedhemodynamicinstability,increasedriskforischemiaandinjury正常人喪失10%肌力10%lossofstrengthinHEALTHYvolunteers本文檔共28頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分臥床與不活動(dòng)的不良后果

Resultofbedrest/inactivity肌肉

Muscles肌小節(jié)減少，收縮能力及力量下降；

慢肌肉纖維變成快肌肉纖維炎癥性疾病Inflammatorydiseases

會(huì)引起膈肌收縮功能障礙膈肌負(fù)荷減低Unloading/restingdiaphragm

耐力下降感覺剝奪

Sensorydeprivation焦慮、抑郁、失眠疲勞

Senseoffatigue導(dǎo)致自我感覺精神疲憊本文檔共28頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分18-69h的膈肌完全制動(dòng)合并機(jī)械通氣的共同作用，可導(dǎo)致人體膈肌纖維顯著萎縮。本文檔共28頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分本文檔共28頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分機(jī)械通氣肌肉廢用性萎縮延長帶機(jī)時(shí)間延長住院時(shí)間出院后功能狀況下降早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間，提高出院后的功能水平。2012年本文檔共28頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分Safe?本文檔共28頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分早期運(yùn)動(dòng)的不良事件發(fā)生率非常低，與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的發(fā)生率低于1%，包括跌倒、非計(jì)劃拔胃管、血壓增高、血氧飽和度下降2007年本文檔共28頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分What’stheconsiderationofsafety?本文檔共28頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分EuropeanRespiratorySociety(ERS)andEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)statement:Physiotherapyforcriticallyillpatients,2008本文檔共28頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分活動(dòng)前安全性評(píng)估ERSandESICMRecommendations:Physiotherapyforcriticallyillpatients,2008▲HR<40bpm,>130bpm▲SBP>200mmHg,DBP>110mmHg心血管系統(tǒng)病史本文檔共28頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分▲FiO2

≥60%,PEEP>10cmH2ORR>40bpm▲T<36℃,>38.5℃呼吸系統(tǒng)其他本文檔共28頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分ContraindicationsofearlymobilityHR<40或＞130次/分；未控制的高血壓–Resting

SBP＞200mmHg或Resting

DBP＞110mmHgSpo2≤90%；FiO2≥0.6；PEEP≥10cmH2O；呼吸頻率大于40次/分；RASS評(píng)分-4、-5、3、4；體溫≥38.5℃或≤36℃藥物使用情況：多巴胺≥10mcg/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≥0.1mcg/kg/min。

★★★★★本文檔共28頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分Relativecontraindicationsofearlymobility臨床觀察：意識(shí)水平下降、出汗、膚色不正常、疼痛以及疲勞；血紅蛋白小于7g/dL；血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L；不穩(wěn)定性骨折；現(xiàn)有的管道問題；神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，如顱內(nèi)壓大于等于20cmH2O?！铩铩锉疚臋n共28頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分How

to

dotheearly

mobilization?本文檔共28頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分EarlymobilizationinICU原則多學(xué)科合作模式經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員盡早介入，循序漸進(jìn)充分評(píng)估：制定方案前，每次運(yùn)動(dòng)前必要時(shí)調(diào)整治療方案身-心-社-靈多學(xué)科合作Teamwork重癥醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科呼吸內(nèi)科心內(nèi)科腎內(nèi)科外科其他本文檔共28頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients床上活動(dòng)：呼吸訓(xùn)練：主動(dòng)呼吸循環(huán)訓(xùn)練（ACBT）肢體活動(dòng)：被動(dòng)活動(dòng)??協(xié)助活動(dòng)??主動(dòng)活動(dòng)??抗阻訓(xùn)練翻身、橋式強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)，忌憋氣的現(xiàn)象?？棺栌?xùn)練在安全性確立后，逐步從開始輕微。日常生活訓(xùn)練：如果情況允許的話，洗臉、梳頭、刷牙、穿衣等功能性活動(dòng)可以早期進(jìn)行。

Tips：適合進(jìn)行低強(qiáng)度間歇性訓(xùn)練，建議“呼吸訓(xùn)練-主

動(dòng)肢體訓(xùn)練-被動(dòng)牽伸”穿插進(jìn)行，利于疲勞感恢復(fù)。本文檔共28頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分本文檔共28頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分本文檔共28頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分本文檔共28頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分本文檔共28頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分Earlymobilizationofmechanicallyventilatedpatients坐、站位訓(xùn)練的三個(gè)顯著效用提高急性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運(yùn)提高急性期后以及慢性心肺功能障礙患者的氧轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防臥床和制動(dòng)引起的負(fù)面作用（肺部并發(fā)癥、褥瘡以及攣縮），尤其是對(duì)氧轉(zhuǎn)運(yùn)有負(fù)面性影響的作用肺部通氣和血流，以及V/Q主要受重力的影響Tips：

進(jìn)行坐位訓(xùn)練時(shí)，注意患者的血流動(dòng)力學(xué)變化；還需特別注意各管道的長度是否適宜，避免出現(xiàn)管道松脫等問題。本文檔共28頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\21點(diǎn)41分小結(jié)早期活動(dòng)在ICU患者中的應(yīng)用已有30多年的歷史，已有資料表明，早期運(yùn)動(dòng)具有較高的可行性和安全性，效果顯著。安全性的把握：團(tuán)隊(duì)合作，配備專業(yè)人員，掌握早期運(yùn)動(dòng)的紅燈區(qū)，每次運(yùn)動(dòng)前全面