腦梗腦出血護理查房演示文稿

腦梗腦出血護理查房演示文稿本文檔共50頁；當前第1頁；編輯于星期二\6點31分（優(yōu)選）腦梗腦出血護理查房本文檔共50頁；當前第2頁；編輯于星期二\6點31分查房目的

1、了解支氣管哮喘的概念

2、掌握支氣管哮喘病人的護理

3、掌握如何減少哮喘的發(fā)作病例介紹

本文檔共50頁；當前第3頁；編輯于星期二\6點31分病史匯報護理查房的對象：床號：icu-4姓名：瞿兆發(fā)性別:男年齡：58歲

診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作危重度本文檔共50頁；當前第4頁；編輯于星期二\6點31分呂天英：病史匯報基本資料

科室：ICU

床號：04

姓名：瞿兆發(fā)性別：男年齡：58歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：農(nóng)民住院號：1415833入院時間：2014-05-08

診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（危重度）呼吸衰竭、肺性腦病主訴：反復(fù)喘息氣急10余年，再發(fā)10天，突發(fā)加重1小時本文檔共50頁；當前第5頁；編輯于星期二\6點31分現(xiàn)病史

患者10余年前無明顯誘因開始出現(xiàn)喘息、氣急，受涼或吸入粉塵后反復(fù)發(fā)作，伴咳嗽，以干咳為主，無畏寒、發(fā)熱，無心慌、胸悶，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，10余天前患者受涼后再次出現(xiàn)呼吸困難加重于我院呼吸內(nèi)科住院治療3天后，喘息好轉(zhuǎn)，病情尚未完全穩(wěn)定，患者要求出院，約1小時前患者再次突發(fā)喘息加重伴大汗伴高度呼吸困難，吐詞不能成句，急撥我院120，由急診科送呼吸內(nèi)科就診，于05-0804:20以“支氣管哮喘急性發(fā)作期（危重度）”收入呼吸內(nèi)科，入科時意識清楚，20min后患者出現(xiàn)昏迷，呼之不能應(yīng)。心電監(jiān)護示SpO2：92%左右，P150次/分，BP：250/144mmHg，R：38次/分；呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音啰音，先后行舒喘寧霧化、激素靜滴、茶堿靜推，患者病情無緩解，立即轉(zhuǎn)入我科。入科時意識昏迷，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射均存在，T36.2℃，P141次/分，R34次/分，BP:211/133mmhg,SpO2：90%，立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。本文檔共50頁；當前第6頁；編輯于星期二\6點31分既往史十余年間于我院反復(fù)住院治療，診斷為支

氣管哮喘過敏性鼻炎病史多年；30余年的吸煙史,6余年飲酒史；否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。本文檔共50頁；當前第7頁；編輯于星期二\6點31分目前狀況現(xiàn)患者意識清楚，T36.2℃，P111次/分，R21次/分，BP212/131mmHg，SpO299%，拔除氣管插管、胃管。雙肺聽診呼吸音清，呼氣末可聞及細微哮鳴音，未聞及濕性啰音，因患者脫機時間短，心率較快，血壓高，呼吸頻率稍快，病情尚未穩(wěn)定，但家屬強烈要求轉(zhuǎn)科，現(xiàn)已轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。本文檔共50頁；當前第8頁；編輯于星期二\6點31分輔助檢查胸片：無本文檔共50頁；當前第9頁；編輯于星期二\6點31分生化檢查血氣分析PHPCO2PO2HCO3LacK+Na+入科時7.0611596---2.54.0139出科前7.444317429.2

1.43.1139

酸中毒？堿中毒？呼吸性的？代謝性的？

本文檔共50頁；當前第10頁；編輯于星期二\6點31分生化檢查pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥PH=7.06<7.35酸中毒本文檔共50頁；當前第11頁；編輯于星期二\6點31分生化檢查原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同

pHPaCO2酸中毒呼吸性↓↑代謝性↓↓堿中毒呼吸性↑↓代謝性↑↑本文檔共50頁；當前第12頁；編輯于星期二\6點31分生化檢查

PCO2>115↑

pH=7.06

↓（呼吸性酸中毒）治療給予立即機械通氣，解除了呼吸道梗阻，改善肺換氣功能，糾正酸中毒。

本文檔共50頁；當前第13頁；編輯于星期二\6點31分主要治療1、舒張支氣管特布他林1#Q8h鼻飼2、平喘孟魯司特鈉1#Qd鼻飼3、解痙氨茶堿0.25gQ12h靜脈滴注4、抗感染、抗炎康力舒3gQ8h靜脈滴注0.5%左氧氟沙星200mlQd靜脈滴注

氫化可的松200mgQ12h靜脈滴注5、化痰溴已新100mlQ12h靜脈滴注6、護肝谷胱甘肽1.8gQd靜脈滴注7、護胃泮托拉唑60mgQ12h靜脈滴注8、霧化沙丁胺醇、布地奈德、糜蛋白酶

本文檔共50頁；當前第14頁；編輯于星期二\6點31分護理記錄日期時間處理措施05-0805：10入我科，意識呈昏迷，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射均存在查體：T36.2℃,P141次/分，R34次/分，BP211/133mmHg,SpO290%，立即行心電監(jiān)護，面罩給氧5L/分。05：25行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，其呼吸模式PSIMV,FiO260%，F(xiàn)20次PEEP3cmH2O,PS15cmH2O。06：00意識清楚，P114次/分，R5次/分，BP170/120mmHg,SpO299%17：00調(diào)整呼吸模式為SPONT,FiO240%VT500ml,PEEP3cmH2O,PS13cmH2O,P92次/分，R10次/分，BP156/101mmHg,SpO299%05-0907：55行血氣分析檢查，08：15行試脫呼吸機治療，試脫機過程中患者感輕微呼吸困難，心率約110次/分呼吸頻率約22次/分，血氧飽和度維持95%以上。09：00P111次/分，R21次/分，BP212/131mmHg,SpO299%，予拔除氣管插管，拔管后患者未訴不適。14：50患者轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。本文檔共50頁；當前第15頁；編輯于星期二\6點31分羅璇：主要的護理診斷和護理措施

問題？

患者有哪些護理診斷和診斷依據(jù)？本文檔共50頁；當前第16頁；編輯于星期二\6點31分主要的護理診斷和護理措施清理呼吸道低效或氣體交換受損；皮膚完整性受損的危險；營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量；導(dǎo)管相關(guān)性感染；體溫異常；意識障礙；煩躁、語言溝通障礙；知識缺乏。本文檔共50頁；當前第17頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施一、清理呼吸道低效或氣體交換受損--與臥床，咳嗽無力，痰液粘稠有關(guān)。護理目標：住院期間聽診痰鳴音減少或消失，順利脫機,恢復(fù)肺部正常功能。護理措施：1、嚴密觀察皮膚，粘膜及指甲顏色的變化，監(jiān)測呼吸頻率變化，動脈血氣及血紅蛋白指標。觀察痰液的顏色，性質(zhì)及量。2、嚴格無菌操作，加強氣管插管護理、口腔護理，及時有效的清除口腔及氣道內(nèi)分泌物。3、痰液粘稠時，可給予氣道滴液或加大氣道濕化，注意吸痰的技巧減少對患者肺部的創(chuàng)傷，定時翻身拍背。效果評價：患者目前意識清楚，呼吸狀況良好，呼吸機模式為自主呼吸模式，痰鳴音減少，沒有發(fā)生痰堵現(xiàn)象。2014-05-09順利脫機，轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。本文檔共50頁；當前第18頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施二、皮膚完整性受損的危險--與患者偏瘦，輕度水腫，

臥床有關(guān)。護理目標：患者住院期間不發(fā)生壓瘡。護理措施：1、臥氣墊床，保持床單位的整潔。2、避免局部刺激，加強翻身拍背每2小時/次，適當按

摩骨隆突處，于受壓部位保護（減壓貼外敷）。3、進食高蛋白高維生素及高熱量食物。4、每日溫水擦浴。效果評價：患者入我科以來沒有發(fā)生壓瘡。本文檔共50頁；當前第19頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施三、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量--與患者營養(yǎng)攝入不足胃腸功能得不到鍛煉有關(guān)。護理目標：患者住院期間保證正常的營養(yǎng)供給，保證胃腸道的正常功能。

護理措施： 1、妥善固定留置鼻飼管，根據(jù)患者病情加強營養(yǎng)的補充，盡量早 期采取鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)飲食，加強胃腸功能 鍛煉。 2、保證每日的輸液量，準確記錄攝入量及出入量，定時監(jiān)測血糖 值及血清生化指標，做好記錄。 3、意識清楚后，鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。效果評價：患者第二天就給予了腸內(nèi)有營養(yǎng)目前未出現(xiàn)腹脹、腹痛、營養(yǎng)不良，胃腸蠕動功能一般。本文檔共50頁；當前第20頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施四、導(dǎo)管相關(guān)性感染--與留置尿管，氣管插管，機體抵抗力下降有關(guān)。護理目標：盡量減少患者在院期間的發(fā)生感染。護理措施：1、護理過程中嚴格無菌操作，嚴防醫(yī)源性感染。2、每日做好機械通氣的護理。落實好基礎(chǔ)護理。3、留取痰標本培養(yǎng)，白細胞計數(shù)監(jiān)測，注意結(jié)果報告。效果評價：患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。本文檔共50頁；當前第21頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施五、潛在的體溫異常--與肺部感染有關(guān)。護理目標：患者體溫正常。每四小時監(jiān)測一次，并觀察變化情況。護理措施：1、評估患者體溫過高的早期癥狀和體征。2、每4小時測量體溫，突發(fā)升高和驟降時，隨時測量記錄。3、臥床休息，以減少組織對氧的需要。4、由于高熱唾液分泌減少，口唇干裂，容易發(fā)生口腔炎，口腔護理每日2次5、體溫高達38℃以上時,應(yīng)采取降溫措施，體溫38-39℃時予溫水擦浴。大量出汗時及時更換衣服和被套，注意保持皮膚的清潔干燥6、抽取血培養(yǎng)送檢。護理評價：現(xiàn)患者體溫正常。本文檔共50頁；當前第22頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施六、意識障礙--與缺氧有關(guān)護理目標：住院期間病人意識恢復(fù)清楚。護理措施：

1、嚴密監(jiān)測生命體征觀察患者意識及瞳孔變化。2、保持呼吸道通暢，及時清楚口腔分泌物。效果評價：入科后立即采取機械通氣，改善腦缺氧，患者意識逐漸轉(zhuǎn)為清楚。本文檔共50頁；當前第23頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施七、煩躁、語言溝通障礙--與氣管插管有關(guān)護理目標：患者能與護士進行有效的溝通，能采取各種溝通方式表達自己的需要。護理措施：1、評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識清楚后向患者解釋因為氣管插管不能發(fā)聲的原因，安慰病人情緒，使患者了解行呼吸機治療可以幫助其度過難關(guān)。2、關(guān)心體貼病人，多與病人進行非語言交流，教會病人用肢體語言或唇語向護士表達自己的需要，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價：針對存在的心理問題，我們采取說服、鼓勵、疏導(dǎo)法以及樂觀的思想來感化患者，讓家屬參與其中，用真心和愛心，患者現(xiàn)在很配合。本文檔共50頁；當前第24頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施八、知識缺乏--缺乏疾病防治知識預(yù)防措施：

1、評估患者及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力，向病人介紹哮喘的基本知識，幫助尋找避開過敏原。2、向患者宣教防治哮喘藥品知識，告知患者哮喘先兆、發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何做好自我監(jiān)測。

3、平時養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣和保持樂觀的情緒，注意鍛煉身體，尤其要加強耐寒鍛煉，避免酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。

4、盡量不用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘諾爾等，囑患隨身攜帶氣霧劑，一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時，應(yīng)立即吸入。

5、告知病人及其家屬應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮，不放花草，不飼養(yǎng)貓、狗、鳥等動物不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽絨衣；經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品。

本文檔共50頁；當前第25頁；編輯于星期二\6點31分護理診斷和護理措施九、其他的護理診斷潛在并發(fā)癥--自發(fā)性氣胸、肺不張、呼吸衰竭有誤吸的風(fēng)險--與嘔吐有關(guān)有發(fā)生ICU綜合征的可能睡眠型態(tài)的紊亂本文檔共50頁；當前第26頁；編輯于星期二\6點31分馮鈺欽：肺部的解剖本文檔共50頁；當前第27頁；編輯于星期二\6點31分肺部的解剖本文檔共50頁；當前第28頁；編輯于星期二\6點31分肺部的解剖本文檔共50頁；當前第29頁；編輯于星期二\6點31分肺部的解剖本文檔共50頁；當前第30頁；編輯于星期二\6點31分肺部的解剖

本文檔共50頁；當前第31頁；編輯于星期二\6點31分肺部的解剖

氣體通道加溫加濕清潔過濾防御性反射其他：發(fā)聲、嗅覺等呼吸道結(jié)構(gòu)的特點與功能本文檔共50頁；當前第32頁；編輯于星期二\6點31分

哮喘即支氣管哮喘，支氣管哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞）及細胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，呈呼氣性呼吸困難，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。馮鈺欽：哮喘的定義本文檔共50頁；當前第33頁；編輯于星期二\6點31分哮喘的病因1、遺傳因素2、環(huán)境因素a.吸入性變應(yīng)源，如塵螨，花粉，真菌，毛屑等b.室內(nèi)、外的空氣污染3、感染如細菌，病毒，原蟲，寄生蟲等4、食物如魚，嚇，蟹，蛋類，牛奶等5、藥物如普萊洛爾，阿司匹林等6、其他

氣候改變，運動、情緒應(yīng)激、鼻炎、鼻竇炎、

胃食管反流、月經(jīng)前、妊娠等本文檔共50頁；當前第34頁；編輯于星期二\6點31分哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶，咳嗽。常在夜間或清晨發(fā)作，可自行或經(jīng)治療后緩解。嚴重者喉間哮鳴，端坐呼吸，大汗淋漓，臉色發(fā)紺，甚至意識障礙。體征：哮喘緩解期或非典型的哮喘，無明顯體征。發(fā)作嚴重者，胸廓肋間隙飽滿，頸靜脈怒張。吸氣時，各呼吸輔助肌都顯著突出，甚至唇，指（趾）紫紺，出汗。叩診胸部呈過清音，有時不用聽診器即可聽到哮鳴音。嚴重哮喘時，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸。本文檔共50頁；當前第35頁；編輯于星期二\6點31分哮喘的處理原則處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準備本文檔共50頁；當前第36頁；編輯于星期二\6點31分張彥：疾病的知識拓展知識點支氣管哮喘治療藥物的相關(guān)內(nèi)容知識點關(guān)于疾病相關(guān)概念的拓展知識點疾病相關(guān)知識問答本文檔共50頁；當前第37頁；編輯于星期二\6點31分問題？哮喘持續(xù)狀態(tài)？肺性腦??？知識點一本文檔共50頁；當前第38頁；編輯于星期二\6點31分

哮喘持續(xù)狀態(tài)：嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上經(jīng)治療不易緩解者，表現(xiàn)極度呼吸困難，發(fā)紺、端坐呼吸，大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸，循環(huán)衰竭。知識點一本文檔共50頁；當前第39頁；編輯于星期二\6點31分知識點二肺性腦病又稱肺心腦綜合征，是慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)障礙。主要依據(jù)有慢性肺部疾病伴肺功能衰竭；臨床表現(xiàn)有意識障礙、神經(jīng)、精神癥狀和定位神經(jīng)體征；血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現(xiàn)；排除了其他原因引起的神經(jīng)、精神障礙而診斷。本文檔共50頁；當前第40頁；編輯于星期二\6點31分知識點三

從概念上區(qū)別相似疾病的不同點：1、COPD:是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限

不完全可逆，呈進行性發(fā)展，COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。2、支氣管哮喘：具有氣流受限，但氣流受限具有可逆性。

不屬于COPD。3、慢性支氣管炎：指支氣管壁慢性、非特異性的炎癥。本文檔共50頁；當前第41頁；編輯于星期二\6點31分知識點三4、心源性哮喘：

常見于急性左心衰竭，發(fā)作癥狀很相似，但多有高血壓，冠心病，風(fēng)心病等基礎(chǔ)心臟病史一時難鑒別，吸入β2腎上腺素受體激動劑，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘。（端坐呼吸、胸悶、氣急、喘息

但不一樣的地方，咳粉紅色泡沫痰）本文檔共50頁；當前第42頁；編輯于星期二\6點31分5、過敏性支氣管哮喘

機體對抗原性或非抗原刺激引起

的一種氣管一支氣管反應(yīng)性過度增

高的疾病，其臨床特征為發(fā)作性伴

有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，持續(xù)

數(shù)分種至數(shù)小時或更長，經(jīng)治療方

得緩解。并長期反復(fù)發(fā)作，常伴有

慢性氣管炎和肺氣腫等知識點三返回本文檔共50頁；當前第43頁；編輯于星期二\6點31分問題？我們科室常見哪些治療哮喘的霧化藥和口服藥，這些藥品有哪些藥理作用？知識點四本文檔共50頁；當前第44頁；編輯于星期二\6點31分治療哮喘藥物控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2－受體激動劑、緩釋茶堿。緩解藥物：是指按需使用的藥物。包括速效吸入β2－受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2－受體激動劑等知識點四本文檔共50頁；當前第45頁；編輯于星期二\6點31分支氣管哮喘治療藥物的相關(guān)知識：1、糖皮質(zhì)激素（抗炎）：糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥最有效

藥物吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的

首選藥物吸入給藥通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需要劑量小，

全身不良反應(yīng)少。口服給藥使用半衰期較強的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松。靜脈用藥嚴重急性哮喘發(fā)作或者口服激素不能耐受時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給

予大劑量琥珀氫化可的松（400-1000mg/d)或甲基潑尼松龍80

～160mg/d，

地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用知識點四本文檔共50頁；當前第46頁；編輯于星期二\6點31分知識點四2、β2受體激動劑的應(yīng)用

分短效和長效，又可分速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時起效）

短效β2受體激動劑：

1）吸入給藥常用沙丁胺醇和特布他林，主要松弛支氣管平滑肌

作用強。一般按需間歇使用，不宜長期使用，單一使用，也

不宜過量應(yīng)用。2）口服給藥常用沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅卡，平喘

作用時間可達8