中國心衰指南解讀

心力衰竭臨床新理念新思維

----解讀2014中國心衰指南危險因素同時存在

心血管事件風險倍增收縮壓150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸煙ECG-LVHKannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風險(%)061218243036424610142140+++++++++++++++++++++Framingham研究的一項結(jié)果：高血壓等心血管危險因素時，心血管風險倍增。已成為21世紀最重要的疾病心衰雖然近年來心衰治療有較大進步，心衰的治療策略

----也發(fā)生了根本性的變化傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，抑制心肌重構(gòu)中國慢性心力衰竭診斷治療指南-2007心衰的死亡率==惡性腫瘤的死亡率心衰發(fā)病率仍然很高5年存活率與惡性腫瘤相仿心衰的預后僅次于黑色素瘤和小細胞肺癌，比其他的癌癥預后更差。

《慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008》2008

心血管疾病對這些國家人群生活質(zhì)量和經(jīng)濟均產(chǎn)生了巨大的影響

心血管疾病影響了全世界

心血管事件鏈的概念

成為慢性心衰防治的新理念危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)RAAS激活心室擴張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心衰發(fā)生發(fā)展是一復雜、連鎖、動態(tài)的過程慢性心衰階段劃分

疾病譜排序（>80%）—高血壓、冠心病、擴心病、糖尿病……

心血管事件鏈這一理論自2001年被美國AHA/ACC心衰指南所引用，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從對心衰的高危人群，直至難治性心衰，分成A、B、C、D四個階段，提供了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對策。心衰指南的變遷2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南2010年中國急性心力衰竭診斷治療指南2013年ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure2014年

中國心力衰竭診斷與治療指南20氣14中國制心衰驚指南磁框架唇結(jié)構(gòu)(全文漁約4.體6萬字)正文44000臨床評估4000治療38000隨訪管理整體治療2000慢性蛛心衰題治療15攀00繁0急性心衰治療7000難治處終末噴期心桃衰治猜療20瓦00心衰六合并捧臨床倡情況未治療11尊00圣0前言20寶00右心收衰竭不治療10岸00舒張抵性心經(jīng)衰治燥療20梅0020誰14中國商心衰滑指南包括濤四大堅主題心力丙衰竭嬸的診蕉斷和杰檢查慢性揪心力抬衰竭拌的治軍療急性大心力灣衰竭座的治僻療心力附衰竭央的綜燦合治能療和刻隨訪直管理20店14主要潛修訂廟內(nèi)容1.醛固理酮拮堵抗劑艇適用并人群析擴大與至所雖有伴沙有癥占狀(N淹YH暫AⅡ辟-Ⅳ笨級)期的心裂衰患嘉者2.儲推拆薦應嬸用單圾純減閑慢心爛率的位藥物尿伊伐貓布雷沉定3.半增醫(yī)加了徒急性太心衰悄的內(nèi)丘容4.轉(zhuǎn)心杜臟再壟同步塵化治總療(粘CR觀T)刪的適幼用人發(fā)群擴摘大至NY上HA應Ⅱ級稠心衰壓患者主要炊修訂惑內(nèi)容5.倉推港薦應擾用B催NP寸/N穩(wěn)T-撇pr簡oB沖NP貢動態(tài)愉監(jiān)測評估慣慢性役心衰嶼治療鬧效果6.滔慢垮性心歷衰類晉型名摩稱和桿診斷油標準婆的修堪訂7.抬提千出患刻者教瞧育、師隨訪原和康業(yè)復治潮療的工必要性思和重靈要性提出帆了重被要新燙理念守和新注方案1.申更新救了慢悲性心卸衰藥盤物治賓療的墻步驟腳和路娘徑，提出削心衰鍬標準會治療嘴的金三繩角慨念2.稅提出強了實定施治亦療步尚驟和舟路徑我的具僚體建術(shù)議3.盾降低量心率準可能土成為畜心衰額和心聾血管銀病未濤來治療的控新靶紙標4.靜中藥礦治療您心衰塌的研稿究得祖到重奇視推薦民：可渣改善祥預后掀的藥購物適用勞于所姻有慢拖性收分縮性興心衰數(shù)、艦心功凳能Ⅱ鋪-Ⅳ度級1.泛血移管緊蹤蝶張素患轉(zhuǎn)化扎酶抑怖制劑品(A裂CE廚I)咽(惑Ⅰ，蓋A)2.委β疤受體喝阻滯兇劑（禍Ⅰ，炕A）3.狠醛飽固酮促拮抗貢劑(腰Ⅰ，電A)4.園血宴管緊炎張素冤受體荷拮抗材劑(荷AR年B牌)癥(Ⅰ南，A朽)5.震伊含伐布猛雷定用來捆降低酷因心正衰再盜住院蛇率(腔Ⅱa研，B矛)替代顯用于觀不能虛耐受告β阻倍滯劑彎的患豬者(飯Ⅱb宮，C蜜)推薦撲：可慶改善唱癥狀葡的藥并物應用材于所繁有慢項性收袋縮性電心衰鹽、森心功浸能Ⅱ克-Ⅳ濫級1.利尿奴劑(識Ⅰ,爹C柱)：對慢銀性心凍衰病女死率明和發(fā)賠病率熱的影瘋響，每并未抽作過利臨床歲研究冒，但爐可以影減輕序氣促茅和水爬腫，盯推薦卸用于致有心腸衰癥言狀和梅體征絮，尤紗其伴啦顯著苗液體賄滯留斥的患庭者2.著地購高辛物(咬Ⅱa浮，B佳)不推俊薦：拐可能族有害蹦的藥宴物1.斜噻值唑烷合類降妹糖藥拖：可使否心衰兇惡化2.搞大穿多數(shù)彎鈣拮胞抗劑假：有負愛性肌唉力作窄用，直使心萍衰惡化掉。氨退氯地符平和鈔非洛溪地平先除外3.殖非礦甾體酒類抗炸炎劑勻(N簽SA盤ID款s)指和C糊OX歌-2證抑制疤劑：可導坐致水鑰鈉貯牙留使個心衰秒惡化鏟，并另損害隨腎功惹能4.笛A蝦CE生I和恐醛固撇酮拮偽抗劑尊合用賓基礎(chǔ)辦上加疲AR削B：3藥棄合用菌會增裹加腎硬功能列損害彈和高睡鉀血朱癥風毫險。新指屈南推沉薦應朝用潮醛固落酮拮黎抗劑續(xù)的人呆群宿顯著兩擴大應用庸范圍割：從N膚YH鴉A紅Ⅲ-曲Ⅳ級喚擴大遮至Ⅱ邪級。推薦日等級鉗：Ⅰa竹，A主要蘆依據(jù)牙：EM充PH晌AS撥IS暫-H近F結(jié)案果種：主要沒復合老終點屢顯著宏降低傻37西%全因熱死亡接率降科低2敏4%各個熊亞組如結(jié)果齡與整兇個研選究完宗全一腿致18EM抵PH流AS柿IS鮮-H央F研做究:攪臨床奏意義1.滲增返加了銅醛固蒼酮拮旬抗劑毀對慢努性心愉衰有益的高證據(jù)央強度2.趴擴閉大了奪醛固談酮拮記抗劑窯治療陪慢性握心衰的應駁用范蹤蝶圍(池從心毅功能單NY晴HA探Ⅲ-贊Ⅳ級擴飾大至辱Ⅱ級頌)推薦積加用遭醛固病酮拮掘抗劑縮慧的理包由有降原低心侵衰死音亡率肆的證膽據(jù)應用雀的適朝應證撞已擴擾大至先所有失伴癥西狀的躍（心仁功能脫NY飾HA暫Ⅱ-每Ⅳ級嬸）心拐衰患具者該藥煙與A騰CE驚I聯(lián)信合療蹈效與嫁安全琴性均饅較好調(diào)整躺AC們EI格和βB應用屑的時踐間20編07傍中國睬指南謊強調(diào)貢：1.健先用屆利尿填劑：切消除尊液體康滯留寨后，大再用AC喬EI泰、β鼻受體送阻滯疑劑(青黃金薯搭擋嚼)2.任心須脂：否酒則療采效差晌，不創(chuàng)良反孕應增脊加。局限酒性：1.延長準了治墓療時殼間2.推遲勵了可介降低活死亡眉率藥續(xù)物開求始的弦時間調(diào)整紡AC哄EI妖和βB應用峽的時窮間20同14廣中國跡心衰姿指南黑建議扭：AC揉EI羞和βB可以芹與利洪尿劑豈同時惑應用主要員適用烈：輕至易中度持水腫掛、病門情穩(wěn)席定患病者、摩住院而可兄以給塞予密似切觀脹察利尿史劑和鏟黃金鐵搭檔甘同時棍應用良的理耕由袢利匯尿劑悼作用廊強大旬，可躁以在軋數(shù)天許內(nèi)顯工著減設(shè)輕水勇腫，抽這一廚時間牧較短懲，此貢時A暢CE暈I和俱β受垃體阻唯滯劑譜劑量便又較夫低，屢一般不至砌于引金起嚴鉆重不猜良反傻應，隨液譯體滯俯留減勻輕，雙風險肌進一分步降擦低，董這就貝為患壞者贏為得寶洲貴的鈴時間撓，使黃迅金搭蝦檔更叢早發(fā)性揮作拖用這一槍推薦帖是積極治的，砍有臨棍床意盡義的?；貙嶋H音上，彩臨床滴醫(yī)師越也是桑這樣肚做的獵，并哨未發(fā)沈現(xiàn)風政險增勉加。新指掙南推批薦伊廉伐布耕雷定適應濟證1.濾已誕應用薄β受鉆體阻鍵滯劑徐?A卻CE標I/煎或A果RB樣，以排及醛固酮僚拮抗慣劑，肉心率紋仍≥猛70汁次蜓/分見的患器者，彼可降低招因心哀衰住愿院的弓風險濫(I貨Ia封，夸B)2.萍心鴿率≥置70廟次奔/分串、不業(yè)耐受例β受蘋體阻叨滯劑族的患制者，可降望低因指心衰茄住院恥的風錯險(筋Ⅱb橡，C堆）減慢深心率戴成為聞慢性冬心衰頃治療棟新靶活標伊伐瞧布雷痰定特螞異性仙阻斷f通道伴降嘆低竇扇房結(jié)4期自誤發(fā)除潛極曲毀線的疤斜率RR0繼mV-4編0敢mV-7部0斷mVBr標J芒P筑ha委rm臟ac衛(wèi)ol朽.限19旬94扔M獎ay銷;1株12拜(1抽):例37騎-4摟2.伊伐射布雷臺定在樂標準藍治療光基礎(chǔ)緣瑞上進一摩步改臨善心賴衰患震者預旱后RR0祖mV-4評0津mV-7鼓0照mVBr謹J懇P水ha酷rm毅ac墓ol害.先19爐94也M逢ay攝;1毯12駕(1背):鹽37老-4蛋2.RR0轎mV-4具0綁mV-7疊0盛mVBr佛J旅P翠ha如rm棄ac振ol顏.語19巡壽94驢M精ay匠;1言12索(1隱):讓37道-4輩2.伊伐艘布雷愁定顯紀著提到高心肉衰患拿者生暗活質(zhì)搏量RR0晨mV-4動0捆mV-7果0喝mVBr巨J粱P蓮ha諸rm翠ac訪ol辜.傍19過94冒M等ay幣;1油12私(1她):鵲37嬌-4扛2.伊伐賢布雷給定可欺逆轉(zhuǎn)停左室喘重構(gòu)奪進而唇改善莊心衰蜜預后RR0突mV-4釋0補mV-7借0迷mVBr董J武P豈ha危rm縫ac再ol咳.解19委94泄M槍ay阿;1械12怕(1分):掩37尿-4都2.早期醋心率住達標28天時血心率60灶b敞pm組主疊要終慣點事曬件率皮最低結(jié)論:在標穿準治拌療基迷礎(chǔ)上癢伊待伐布喇雷定鞠使心表衰患犬者進瓣一步突獲益SH窩IF稿T試驗圾的臨羅床意貢義證實備伊伐累布雷今定治火療心拔衰有鈴效證實旗降低設(shè)心率吧對心俯衰患我者有攜益—降低腿心率灑成為功慢性腸心衰朽治療焰的新登靶標降低首心率嚼也可君能成冤為心屬血管鍋疾病蝴治療刑的新彼靶標慢性更心衰優(yōu)化恨的治條療方闊案利尿邪劑蓮：液體跪滯留汪消失廉，處“干重”狀態(tài)AC散EI逃：達目碗標劑關(guān)量或瓣最大石耐受洋劑量β阻傅滯劑計：達目斥標劑碰量或鑒最大數(shù)耐受組劑量醛固鍋酮拮跌抗劑齊：最大振劑量輸20間mg割/天伊伐蔥布雷養(yǎng)定：適用挪于不偉能應穗用β爛阻滯鮮劑或筍不能用至魂目標音劑量畝（或嚼最大勒耐受蹤蝶劑量投)新指沫南給去予A削RB幼的定潤位1.容A部RB樂不是孟首先列推薦盞的藥艙物2.嶺用原來替黎代ACEI3.尿A磚CE介I和環(huán)β阻和滯劑沒后，橋仍有危癥狀決且不館耐受醛固紹酮拮昏抗劑迎時可龍以加陣用4.狡與A奇CE產(chǎn)I合株用？煤可以敢，但始需限且制和謀謹慎漁！慢性城心衰芬現(xiàn)代多處理雀方案基本或標鹽準方侍案利尿咽劑AC敵EIβ受體阻滯房誠劑醛固槐酮拮答抗劑心率≥7塑0次斃/分加伊始伐布劣雷定慢性鬼心衰寄現(xiàn)代配處理甲方案利尿到劑黃金埋搭擋嘩（劉AC揚EI冒+βB）基本肝或標杜準方歌案金三瀉角（A混CE五I+βB+爹醛固壘酮拮愈抗劑）更新賤了慢解性心石衰藥工物治牙療的杜步驟喇和路勁徑，球提劍出心鍛衰標驗準治季療的也金三葵角慨壯念第一士步礦利獻尿劑董（只含要有表液體調(diào)滯留會）第二坐步枕A疑CE欠I或基β阻圈滯劑笫三騙步面A拉CE修I+廁β缺阻滯豪劑(黃金穗搭檔)第四愚步：鐵醛固除酮拮頃抗劑漢如螺育內(nèi)酯適用瓜于心騾功能尺NY些HA葵Ⅱ-寸Ⅳ級金三盒角慨揚念：AC棒EI宰＋β便阻滯壤劑＋擁醛固劑酮拮究抗劑心衰并標準撲治療淚的“金三拆角”慨念應“夫盡早京”和扁“廣房誠泛”顯應用寶醛固竄酮拮玩抗劑盡早--“黃徐金搭屠檔”厚后不蔑論療森效，種可立戚即加域用廣泛--只要蠅沒有只禁忌湯癥（石估計聯(lián)eG說FR古≤3凝0m另l/丙mi郊n和血栽鉀≥奶5獨mm繪ol嘗/L絨），金所有現(xiàn)Ⅱ～陷Ⅳ級蹈心衰患柱者（探EF赤≤3讀5%泰）均始應該監(jiān)加用寇，不需捷等待態(tài)AC倍EI卸和β爹受體伶阻滯狗劑達游到目料標劑量返或最拔大耐辛受劑錘量。在治到療早預期就舍形成宴了這恨3種弱藥物稅合用時和句并駕罰齊驅(qū)旋的局妨面，壯形成喬了一纖個“熟金三膜角”過去20餅年“疊建加”瀉療法治療谷心衰郵降低袍死亡奏率達80安%19臺91年SO譯LV荒D結(jié)果替：-1殺6記to興-3逗1%19蔽99年ME娃