膿毒癥休克的血流動(dòng)力學(xué)及治療策略劉春峰

兒童膿毒癥-死亡的主要原因美國:年發(fā)病率0.56/1000（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國6.2/10萬兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位死因意大利（15家PICU,2008)：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴(yán)重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%世界范圍內(nèi)，每年有160萬新生兒死于感染，其中發(fā)展中國家占60%-TheWorldHealthReport2004:ChangingHistory.Geneva,Switzerland,WorldHealthOrganization,2004國內(nèi)PICU：危重患兒7123例膿毒癥1452例（發(fā)病率20.4%；病死率6.5%）嚴(yán)重膿毒癥454例（6.4%；29.9%）膿毒性休克209例（2.9%；45.5%）本文檔共72頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分微生物如何引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)(innateresponse)PAMPs(pathogenassciatedmolecularpattens)-病原相關(guān)、非病原相關(guān)（如組織損傷后產(chǎn)物）DAMPs(dangerassciatedmolecularpattens)：病原或非病原PAMPsPRRs(pattenrecognitionreceptors):TLRs,NOD-LRRS,RLHs,Ctypelectinreceptors本文檔共72頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分感染病原微生物及產(chǎn)物、機(jī)體的有害物質(zhì)(PAMPs，DAMPs)機(jī)體細(xì)胞反應(yīng)氧化酶血小板激活激肽補(bǔ)體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial

damageEndothelialdamage凝血系統(tǒng)激活細(xì)胞因子TNF,IL-1,IL-6

嚴(yán)重膿毒癥病理生理病原及感染的持續(xù)存在機(jī)體免疫反應(yīng)的持續(xù)異常不良預(yù)后免疫麻痹（CARS)繼發(fā)感染、死亡植物神經(jīng)本文檔共72頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分膿毒性休克膿毒性休克：感染引起的循環(huán)功能障礙，常分布性休克、低血容量性休克、心源性休克共同存在，是重癥膿毒癥的主要死因本質(zhì)：氧轉(zhuǎn)運(yùn)不能滿足組織器官氧需求本文檔共72頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分休克診斷休克代償期1）意識(shí)改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）。2）皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3）心率脈搏外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快4）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒（需除外環(huán)境溫度影響）5）尿量<1ml/(kg.hr)6）肛腋溫差>3℃7）代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）或高乳酸血癥：深大呼吸或呼吸增快、出氣涼本文檔共72頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分休克失代償8）血壓下降或脈壓縮?。菏Т鷥斊?。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。即：1月~12個(gè)月<70mmHg，1歲~10歲<70mmHg+2×年齡（歲），≥10歲<90mmHg（AHA.PALS-Circulation.2005;112:Ⅳ-167）本文檔共72頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分膿毒性休克的血流動(dòng)力學(xué)異常有效血容量下降：毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲流向組織間隙（第三間隙）；血流再分布，心輸出的分布不均，有的血多，有的血少，毛細(xì)血管床大量開放，血容量相對(duì)不足；液體攝入不足或異常過多丟失等。在液體復(fù)蘇前，感染性休克可兼有低血容量性與分布性休克的特點(diǎn)，表現(xiàn)為混合性休克本文檔共72頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分心功能障礙及循環(huán)阻力改變早期心排血量增加，外周阻力下降，即所謂高排低阻（暖休克）病情進(jìn)展，心功能逐漸下降，即由高排低阻轉(zhuǎn)為低排高阻或低排低阻（冷休克）成人常表現(xiàn)為高排低阻的血流動(dòng)力特點(diǎn)，而兒童則更常見低心排血量，表現(xiàn)為低排低阻或高阻的血流動(dòng)力特點(diǎn)。肺循環(huán)阻力增加在某些情況下尤其是休克持續(xù)時(shí)常有低血容量、分布性及心源性休克混合存在本文檔共72頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分

心功能障礙機(jī)制（損害及抑制）膿毒癥性心肌病本文檔共72頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分微循環(huán)障礙本文檔共72頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分病理性氧供依賴（氧債）本文檔共72頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分線粒體功能障礙組織細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙（休克細(xì)胞）-MODS本文檔共72頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分休克分期代償性（早期）重要臟器功能維持,血壓正常.失代償性（晚期）微血管灌注減少，細(xì)胞、器官功能惡化.血壓下降.不可逆（難治性）本文檔共72頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化原則CVP:8-12mmHg;MAP65mmHg;ScvO2>70%(擴(kuò)容、血管活性藥、輸血）病死率降低16.5%.NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377血流動(dòng)力學(xué)最佳化-目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT):Endpoint1）CRT＜2s;2）心音脈搏有力；3）四肢溫暖；4）意識(shí)狀態(tài)良好；5）血壓正常；6）尿量＞1ml/h.kg本文檔共72頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分0200400600800100012002.55.07.510.0GEDVI(ml/m2)CI(l/min/m2)VolumeInotropicsnormalrangenormalcardiacfunctionCardiacperformance本文檔共72頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測、床旁超聲、聲阻抗法測定心排量、電子心力測定法、部分重吸收法監(jiān)測心排量(NICO)有創(chuàng)監(jiān)測CVP、PAWP、動(dòng)脈壓、肺漂浮導(dǎo)管、PICCO等氧轉(zhuǎn)運(yùn)和氧消耗監(jiān)測動(dòng)脈血氧、靜脈血氧、血乳酸、胃Phi、組織血氧等微循環(huán)監(jiān)測本文檔共72頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分無創(chuàng)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)（早期發(fā)現(xiàn)異常）心率心音體循環(huán)動(dòng)脈血壓（無創(chuàng)）脈壓差（<20mmHg提示心排量不足)呼吸脈搏血氧CRT核心外周溫差（>3℃提示循環(huán)衰竭或休克）尿量監(jiān)測本文檔共72頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分無創(chuàng)監(jiān)測床旁超聲超聲心動(dòng)圖：M超測出舒張收縮期內(nèi)徑，近似公式推算，心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(cI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、短軸縮短率(Fs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E／A峰比值等超聲演示1超聲演示2本文檔共72頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分超聲心排量監(jiān)測：CO=V×S，可測定CO、血流峰流速等多項(xiàng)心功能指標(biāo)，均與熱稀釋法具有良好的相關(guān)性，有USCOM、TranstrachealDoppler、食管超聲技術(shù)(TEE)本文檔共72頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分無創(chuàng)監(jiān)測胸電阻抗法(thoracicelectricalbioimpedance，TEB)是將8枚電極分別置于頸部和胸部兩側(cè)，利用頸部和胸部的胸腔生物阻抗電極來測定胸腔生物阻抗的變化評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況和心臟功能，隨著主動(dòng)脈內(nèi)血流量變化，其阻抗也隨之變化。TEB可同步連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測記錄許多參數(shù)，包括SV、CO、心肌加速度指數(shù)(ACI)、胸液成分(TFC)、外周血管阻力(SVR)等。干擾較多，兒童少用本文檔共72頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分電子心力測量法無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀（ElectricalCardiometry)本文檔共72頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分Fick金標(biāo)準(zhǔn)的衍算

CO2產(chǎn)生量混合靜脈血CO2含量動(dòng)脈血CO2含量部分CO2重復(fù)呼吸法測量C.O.（NICO)根據(jù)Ratios定律，可以推導(dǎo)出無創(chuàng)監(jiān)測本文檔共72頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分NoninvasiveCardiacOutputbasedonwellestablishedFickTechnique

本文檔共72頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分COTD和CONICO的相關(guān)性COTD和CONICO所測CO隨機(jī)配對(duì)標(biāo)點(diǎn).實(shí)線代表直線回歸.用Bland-Altman分析顯示這兩種方法的一致性,實(shí)線代表COTD和CONICO之間差數(shù)的平均值(bias),實(shí)線上、下的虛線是兩種方法一致性的范圍(±2SD)本文檔共72頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分每搏量變異率（SVV)機(jī)械通氣時(shí)測量吸氣末和呼氣末SV的變異=SVmax-SVmin/SVmeanx100%>10%說明對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)好（心臟對(duì)容量反應(yīng)）本文檔共72頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分中心靜脈壓（CPV）：右房壓，是右心前負(fù)荷的指標(biāo)，影響因素：血容量、右心功能及靜脈張力正常值：0.49~1.18kPa(6~12cmH2O),<6cmH2O提示血容量不足；>12cmH2O提示心力衰竭，液量過多。是判斷休克時(shí)血容量及是否心功能不全的簡單有效的指標(biāo)有創(chuàng)監(jiān)測本文檔共72頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分有創(chuàng)監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）：左房壓，是反映左心前負(fù)荷的指標(biāo)正常值：1.07~1.60kPa(8~12mmHg，12~18mmHg);<1.07kPa(<8mmHg)提示血容量不足>2.67kPa(20mmHg),提示左心功能不全3.47~4.0kPa(26~30mmHg)提示重度肺充血，>4.0kPa(>30mmHg)提示有肺水腫PAWP與CVP結(jié)合更能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷及血容量情況，也可判斷有無左心衰竭本文檔共72頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓通過橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈置管，連接換能器，可連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。動(dòng)脈血壓反映循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)，反映代償功能而非血容量，血壓下降表示循環(huán)系統(tǒng)代償能力衰竭；脈壓差的意義比單一收縮壓或舒張壓改變大有創(chuàng)動(dòng)脈壓比袖帶法(無創(chuàng))結(jié)果高0．3—1．1kPa(2—8mmHg)，低血壓狀態(tài)時(shí)可高1．3—4．0kPa(10～30mmHg)。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)監(jiān)測、連續(xù)顯示每次心搏的壓力曲線本文檔共72頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分有創(chuàng)監(jiān)測肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(PAC)

經(jīng)深靜脈插入Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈右房壓(RAP)或CVP、右室壓(RVP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)應(yīng)用熱稀釋法還可檢測心輸出量(CO)通過體循環(huán)動(dòng)脈和肺動(dòng)脈采血標(biāo)本(混合靜脈血)可測量動(dòng)靜脈氧差可計(jì)算體循環(huán)阻力(SVR)和肺循環(huán)阻力(PVR)本文檔共72頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分有創(chuàng)監(jiān)測本文檔共72頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分血流動(dòng)力／容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺／心血管藥物**SVV只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐<10<10<10<10PICCO治療束：本文檔共72頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分氧輸送與氧代謝胃黏膜pH(intramucosalpH，pHi)監(jiān)測臨床上常采用胃PCO2張力計(jì)法間接測量胃pHi，正常值為7．38±0．03，pHi<7．32表示胃黏膜有酸血癥。胃pHi降低表示黏膜內(nèi)酸中毒，提示黏膜組織缺氧，內(nèi)臟血流灌注不足經(jīng)皮氧分壓(PtcO：)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(PtcCO)本文檔共72頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分氧輸送與氧代謝血?dú)夥治觯嚎杀O(jiān)測體內(nèi)酸堿平衡紊亂情況，休克時(shí)代酸的嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后有密切關(guān)系，間接反應(yīng)組織缺血缺氧的程度注意過度通氣常是休克的早期表現(xiàn)血乳酸的測定：反應(yīng)組織缺血缺氧及臟器損傷程度的指標(biāo)，血乳酸高低及清除速率反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，有利于發(fā)現(xiàn)隱性低灌注腦鈉肽、肌鈣蛋白本文檔共72頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分血乳酸與膿毒性休克預(yù)后中國小兒急救醫(yī)學(xué)2012本文檔共72頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分氧輸送與氧代謝混合靜脈血氧飽和度（間斷和連續(xù)）ScvO與SvO有一定的相關(guān)性，兩者代表的趨勢一致。臨床上ScvO更具可操作性，ScvO值比SvO值高0．05—0．15健康人的SvO2為0．70—0．75。SvO2<0．60反映全身組織氧供不足或氧耗增加，是機(jī)體代償?shù)拈_始，<0．50出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒，<0．40提示代償已達(dá)極限，<0．30瀕臨死亡；>0．80提示氧供增加或氧耗減少，見于吸入氧濃度過高、Hb過高或低溫、鎮(zhèn)靜、麻醉、應(yīng)用肌松劑等情況引起氧耗降低；動(dòng)靜脈分流增加(如感染性休克等)，>0．90通常是不準(zhǔn)確的由于嚴(yán)重感染或感染性休克時(shí)血流分布不均或組織氧利用障礙使SvO升高。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，但此時(shí)可能已出現(xiàn)SvO降低，即SvO能較早地提示病情的變化NIRSOxymetry(組織氧）本文檔共72頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分SvO降低20%，心排指數(shù)下降42%（Archdischild2003,tibbyetal.)本文檔共72頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分氧轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)本文檔共72頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分微循環(huán)監(jiān)測以提高氧轉(zhuǎn)運(yùn)（大循環(huán)）為目的治療并不是萬能的仍然21%-28%的重癥膿毒癥和感染性休克人死亡雖然從大循環(huán)的角度血流動(dòng)力學(xué)得到改善糾正，盡管充分的復(fù)蘇，血壓維持正常，全身氧轉(zhuǎn)運(yùn)正常，膿毒癥病人仍可以有組織低灌注，可引起酸中毒，最終臟器功能衰竭，仍難以避免死亡大循環(huán)指標(biāo)測定如平均動(dòng)脈壓、心排血量不能很好反映氧交換的主要部位微循環(huán)的情況，休克時(shí)微循環(huán)氧和障礙與病死率和預(yù)后有關(guān)。說明我們目前使用的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)及策略還是有缺陷的目前的方法不能完全保證微循環(huán)的改善不能保證細(xì)胞缺氧的改善和線粒體功能改善本文檔共72頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分

MicrocirculationinSepticshocknormalshock本文檔共72頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分DanielDeBacker，CritCareMed2006;34:403–408本文檔共72頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分重癥膿毒癥的治療指南≤嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南≥及Pediatric

consideration-Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.IntensiveCareMed,2004,30:536–555.

Survivingsepsiscampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008,36:296-327.DellingerRP，LevyMM，RhodesA，etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2012.IntensiveCareMed.DOI10.1007/s00134-012-2769-8本文檔共72頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分初始復(fù)蘇：快速輸注生理鹽水或膠體液20ml/kg到60ml/kg，直至循環(huán)改善或肝腫大，肺部羅音明顯糾正低血糖，低血鈣，開始抗生素治療。休克未糾正液體復(fù)蘇無效的休克：使用正性肌力藥（IV/IO）使用阿托品/ketamine（IV/IO/IM）需要時(shí)建立中心靜脈通路及開放氣道滴定法從中心靜脈通路輸注多巴胺糾正冷休克，若多巴胺抵抗，則使用腎上腺素滴定法從中心靜脈通路輸注去甲腎上腺素糾正暖休克休克未糾正兒茶酚胺抵抗的休克：若存在絕對(duì)腎上腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，使用氫化可的松監(jiān)測CVP，使MAP和CVP在正常范圍，ScvO2>70%血壓正常的冷休克1.液體滴定，腎上腺素，ScvO2>70%，Hb>10g/dL2.若ScvO2<70%，容量負(fù)荷前提下使用擴(kuò)血管藥物考慮使用左西孟坦低血壓的冷休克1.液體滴定，腎上腺素，ScvO2>70%，Hb>10g/dL2.仍低血壓，給予去甲腎上腺素3.若ScvO2<70%，考慮使用多巴胺、米力農(nóng)、依諾昔酮或左西孟坦低血壓的暖休克1.液體滴定，去甲腎上腺素，ScvO2>70%2.仍低血壓，給予血管加壓素，特利血管素或血管緊張素3.若ScvO2<70%，考慮使用低劑量的腎上腺素評(píng)判意識(shí)改變或循環(huán)差給予高流量吸氧，建立靜脈/骨髓通路休克未糾正持續(xù)兒茶酚胺抵抗性休克：排除心包填塞、氣胸、腹內(nèi)壓>12mmHg考慮肺動(dòng)脈、PICCO、FATD導(dǎo)管或多普勒超聲來引導(dǎo)液體復(fù)蘇、血管活性藥物及激素的使用休克未糾正難治性休克：ECMO0min5min15min60min藥物劑量多巴胺10mg/kg.min？腎上腺素0.05-0.3mg/kg.min？若第二劑PIV后予正性肌力藥小兒感染性休克治療流程本文檔共72頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分

治療目標(biāo)1）CRT＜2s;2）心音脈搏有力；3）四肢溫暖；4）意識(shí)狀態(tài)良好；5）血壓正常；6）尿量＞1ml/h.kg2本文檔共72頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分SurvivalafterAdjustmentforPatientSeverity:Everyhourwithoutappropriateresuscitationandrestorationofcapillaryrefill<2sandnormalbloodpressureincreasesmortalityriskby40%!(HanetalPediatrics2003)1Hour2Hours3hours10987654321本文檔共72頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分治療1.液體復(fù)蘇：可以明顯增加存活率本文檔共72頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分①頭1小時(shí)的液體復(fù)蘇（關(guān)系預(yù)后）：生理鹽水、林格液，低右、明膠、5%白蛋白或血液制品或代用品首劑20ml/kg，5-10分鐘（最好中心靜脈）；第2劑、第3劑，每次10-20ml/kg，5-10分鐘內(nèi)輸入，最大量可達(dá)60ml/kg（個(gè)別甚至更多）;注意補(bǔ)液不足與心肺功能情況，權(quán)衡利弊，在低灌注未改善情況下可以重復(fù)給予液體，但要注意機(jī)體承受能力，條件允許應(yīng)做CVP監(jiān)測本文檔共72頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分本文檔共72頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分Fluidinearlysepticshock

Carcillo,etal,JAMA,1991

Retrospectivereviewof34pediatricpatientswithculture+septicshock,from1982-1989.HypovolemiadeterminedbyPCWP,u.oandhypotension.Overall,patientsreceived33cc/kgat1hourand95cc/kgat6hours.Threegroups:1:receivedupto20cc/kgin1st1hour2:received20-40cc/kgin1sthour3:receivedgreaterthan40cc/kgin1sthourNodifferenceinARDSbetweenthe3groups本文檔共72頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\6點(diǎn)44分Fluidinearlysepticshock

Carcillo,etal,JAMA,1991Group1(n=14)Group2(n=11)Group3(n=9)Hypovolemicat6hours-Deaths662200Nothypovolemicat6hours-Deaths829591Totaldeaths871頭一小時(shí)內(nèi)的液體復(fù)蘇量關(guān)鍵本文檔共72頁