顱骨缺損患者觀察與護(hù)理查房

顱骨缺損觀察與護(hù)理查房第八組本文檔共30頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分顱骨（skull）位于脊柱上方，由23塊形狀和大小不同的扁骨和不規(guī)則骨組成（中耳的3對聽小骨未計入）。除下頜骨及舌骨外，其余各骨彼此借縫或軟骨牢固連結(jié)，起著保護(hù)和支持腦、感覺器官以及消化器和呼吸器的起始部分的作用。人和脊椎動物頭部的骨架。以眶上緣及外耳門上緣連線為分界線，將顱分為腦顱和面顱兩部分。腦顱位于顱的后上部，包括成對的頂骨和顳骨，不成對的額骨、蝶骨、枕骨和篩骨，共8塊，圍成顱腔，容納腦。面顱為顱的前下部分，包含成對的上頜骨、顴骨、鼻骨、淚骨、腭骨及鼻甲骨，不成對的犁骨、下頜骨、舌骨，共15塊，構(gòu)成眶、鼻腔、口腔和面部的骨性支架。定義顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨(dú)存在，也可與其他損傷復(fù)合存在。其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷。按損傷發(fā)生的時間和類型又可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內(nèi)容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重四型。概念本文檔共30頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)（1）意識障礙絕大多數(shù)病人傷后即出現(xiàn)意識喪失，時間長短不一。意識障礙由輕到重表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷、昏迷和深昏迷。（2）頭痛、嘔吐是傷后常見癥狀，如果不斷加劇應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。（3）瞳孔如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，病人意識清醒，一般為動眼神經(jīng)直接原發(fā)損傷；若雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損；若雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，一般為橋腦損傷；如果一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，病人意識障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；若雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，多為瀕危狀態(tài)。（4）生命體征傷后出現(xiàn)呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經(jīng)數(shù)分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。如果生命體征紊亂時間延長，且無恢復(fù)跡象，表明腦干損傷嚴(yán)重；如果傷后生命體征已恢復(fù)正常，隨后逐漸出現(xiàn)血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。2.特殊表現(xiàn)（1）新生兒顱腦損傷幾乎都是產(chǎn)傷所致，一般表現(xiàn)為頭皮血腫、顱骨變形、囟門張力高或頻繁嘔吐。嬰幼兒以骨膜下血腫較多，且容易鈣化。小兒易出現(xiàn)乒乓球樣凹陷骨折。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童傷后反應(yīng)重，生命體征紊亂明顯，容易出現(xiàn)休克癥狀。常有延遲性意識障礙表現(xiàn)。小兒顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)輕，腦疝出現(xiàn)晚，病情變化急驟。（2）老年人顱腦損傷后意識障礙時間長，生命體征改變顯著，并發(fā)顱內(nèi)血腫時早期癥狀多不明顯，但嘔吐常見，癥狀發(fā)展快。（3）重型顱腦損傷常?？梢砸鹚?、鹽代謝紊亂，高滲高血糖非酮性昏迷，腦性肺水腫及腦死亡等表現(xiàn)。本文檔共30頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分檢查1.X線平片檢查X線平片檢查包括正位、側(cè)位和創(chuàng)傷部位的切線位平片，有助于顱骨骨折、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)骨片或異物診斷，但遇有傷情重篤病人不可強(qiáng)求。顱骨線性骨折時注意避免與顱骨骨縫混淆。2.CT檢查CT檢查可以快速如實(shí)反映損傷范圍及病理，還可以動態(tài)觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，但診斷等密度、位于顱底或顱頂、腦干內(nèi)或體積較小病變尚有一定困難。（1）頭皮血腫頭皮軟組織損傷的最主要的表現(xiàn)是帽狀腱膜下血腫，呈高密度影，常伴凹陷骨折、急性硬膜下血腫和腦實(shí)質(zhì)損傷（2）顱骨骨折CT能迅速診斷線性骨折或凹陷骨折伴有硬膜外血腫或腦實(shí)質(zhì)損傷。CT骨窗像對于顱底骨折診斷價值更大，可以了解視神經(jīng)管、眼眶及鼻竇的骨折情況。（3）腦挫裂傷常見的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前份，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)，呈混雜密度改變，較大的挫裂傷灶周圍有明顯的水腫反應(yīng)，并可見腦室、腦池移位變窄等占位效應(yīng)。（4）顱內(nèi)血腫①急性硬膜外血腫典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸透鏡形密度增高影。②急性硬膜下血腫表現(xiàn)為在腦表面呈新月形或半月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫在顱骨內(nèi)板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度影，中線移位，腦室受壓。③腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為在腦挫裂傷附近或深部白質(zhì)內(nèi)可見圓形或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影。3.MRI檢查對于等密度的硬膜下血腫、輕度腦挫裂傷、小灶性出血、外傷性腦梗塞初期及位于顱底、顱頂或后顱窩等處的薄層血腫，MRI檢查有明顯優(yōu)勢，但不適于躁動、不合作或危急病人。本文檔共30頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分治療1.非手術(shù)治療絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。2.手術(shù)治療顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術(shù)治療主要針對開放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。本文檔共30頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分注意事項(xiàng)病人常有較重的不安全感等思想負(fù)擔(dān)，且可引起頭痛、頭暈、怕振動等綜合征。顱骨缺損的時間愈長，顱骨缺損綜合征及繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率愈高。為了恢復(fù)顱腔的密閉性，保持生理性顱內(nèi)壓穩(wěn)定，減輕顱骨缺損綜合征。對顱骨缺損直徑在3厘米以上，無肌肉覆蓋，無禁忌證者都應(yīng)行顱骨修補(bǔ)。一般認(rèn)為開顱術(shù)后3~6個月修補(bǔ)為宜；兒童則3~5歲后即可做成形手術(shù)。本文檔共30頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分修補(bǔ)材料自體顱骨瓣顱骨修復(fù)任何原因需進(jìn)行開顱手術(shù)，在切取顱骨瓣后，不能立即原位回植，可經(jīng)自體皮下埋置保存留用。自體顱骨組雖并發(fā)癥少，修復(fù)外形滿意，但需再次手術(shù)而增加病人的痛苦，且存在顱骨吸收變小甚至壞死而修復(fù)后松動，固定不穩(wěn)的缺點(diǎn)。如能在簡化保存自體顱骨操作，降低保存自體顱骨的環(huán)境要求且自體顱骨不變形的情況下，使用自體顱骨回植將是最佳的顱骨修補(bǔ)術(shù)。好在現(xiàn)在有了顱骨冷凍保存技術(shù)，可以將患者的自體骨瓣完好地保留起來，時間可長達(dá)幾年之久，待病人術(shù)后需要修補(bǔ)時，隨時將自存骨瓣裝回到患者缺損的部位，以達(dá)到嚴(yán)絲合縫完好如初的狀態(tài)。本文檔共30頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分手術(shù)時機(jī)額骨缺損后3個月后，額骨缺損部位壓力不高，無感染、潰瘍等不利于切口愈合的因素。術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均無手術(shù)禁忌證，均行頭顱CT及額骨X線拍片檢查。數(shù)字化成型組常規(guī)行薄層CT掃描，層厚2mm，并進(jìn)行額骨三維重建，然后用“鈦網(wǎng)數(shù)字化成型機(jī)”對二維鈦網(wǎng)進(jìn)行成型加工，制造出與患者額骨缺損完全一致的二維個性化鈦網(wǎng)修復(fù)體，滅菌備用；三維易塑型組選取比缺損邊緣大2cm以上的三維易塑型鈦網(wǎng)，用傳統(tǒng)模具進(jìn)行預(yù)塑，滅菌備用。本文檔共30頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分療效判斷術(shù)后短期觀察患者傷口愈合、整形效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，3個月后隨訪中根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)最后評定療效。①優(yōu)：鈦合金網(wǎng)板固定可靠，外形美觀，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；②良：鈦合金網(wǎng)板固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；③差：鈦合金網(wǎng)板滑脫移位，或因其他手術(shù)并發(fā)癥而取出鈦合金網(wǎng)板。本文檔共30頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分生命體征的觀察顱內(nèi)損傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)生命體征紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并記錄體溫·脈搏·呼吸·血壓·意識變化。呼吸：注意節(jié)律·深淺·有嘆息樣呼吸困難和呼吸暫停脈搏：大有力還是細(xì)弱不整;注意脈搏快慢變化，當(dāng)血壓升高時，疑似顱內(nèi)壓升高。出血休克征象時，應(yīng)注意檢查有無其他臟器出血及損傷：下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變所致中樞性低溫或機(jī)體不能代償?shù)乃ソ弑憩F(xiàn)。單項(xiàng)指標(biāo)有變化應(yīng)尋找病因，幾項(xiàng)指標(biāo)有變化應(yīng)分析病情，進(jìn)行判斷本文檔共30頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分基本情況床號：30床姓名：曹永剛性別：男年齡：41入院時間：2018年7月18日本文檔共30頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分患者病歷主訴:顱骨修補(bǔ)術(shù)后9年，頭外傷1個月現(xiàn)病史:2009年煤礦意外事故，致患者顱腦損傷，行顱骨修補(bǔ)術(shù)，期間于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，并服用左乙拉西坦片;

1月前頭部意外撞到護(hù)欄，鈦板修補(bǔ)處凹陷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT檢查，結(jié)果“1.顱腦術(shù)后改變，右側(cè)顳葉及左側(cè)額顳葉腦軟化灶，2.

左側(cè)金屬顱板局部不連續(xù)并塌陷。3.左側(cè)額竇前后壁及眶外側(cè)壁局部欠連續(xù)考慮陳舊骨折，4.鼻中隔偏曲，今為更換鈦板，于我科住院治療。病程中患者無癲癰發(fā)作，精神、食欲佳，二便正常。既往史：疾病史:既往無高血壓病史否認(rèn)冠心病、糖尿病及其他特殊病史傳染病史:無預(yù)防接種史:無手術(shù)外傷史:無輸血史:無藥物過敏史:

目前尚未發(fā)現(xiàn)個人史:吸煙:不吸

飲酒:無

有害物質(zhì)接觸史:無

特殊理化毒物接觸史，無吸毒史:無婚姻史:結(jié)婚年齡:己婚

配偶健康情況:健康月經(jīng)史:男性患者生育史:育有1子，1女，均體健家族史:無家族史本文檔共30頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分入院診斷1）左額顳顱骨修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鈦板變形2）顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后本文檔共30頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分入院查體體溫（T）：36.7°C脈搏（P):72次/分呼吸（R)：20次/分血壓（BP）：133/86mmHg意識狀態(tài)：神情正常，查體合作本文檔共30頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分入院心電圖本文檔共30頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分尿液檢驗(yàn)分析本文檔共30頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分術(shù)前情況6月12日1：顱腦CT平掃2：顱腦術(shù)后改變，右側(cè)顳葉及左側(cè)額顳葉可見H狀低密度陰影左側(cè)腦前室前角擴(kuò)大，左側(cè)額顳頂部顱骨缺如，并可見弧形金屬骨瓢影，金屬顱板局部不連續(xù)并塌陷。中線結(jié)構(gòu)左移，調(diào)骨窗：左側(cè)頂骨局部缺如，左側(cè)篩骨紙板內(nèi)陷，左側(cè)額竇前后壁及眶外側(cè)壁局部欠連續(xù)，鼻中隔左偏。3：顱腦術(shù)后改變，右側(cè)顳葉腦軟化灶。左側(cè)金屬顱板局部不連續(xù)并塌陷，結(jié)合臨床。左側(cè)篩骨紙板骨折，考慮陳舊性。左側(cè)額竇前后壁及眶外側(cè)局部欠連續(xù)，考慮陳舊骨折

鼻中隔偏曲本文檔共30頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分危重患者護(hù)理風(fēng)險評估及防范記錄單本文檔共30頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分中間診斷1）左額顳顱骨修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鈦板變形2）顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后本文檔共30頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分7月18日1：CT頭顱，顱腦CT三維成像2：左側(cè)額顳骨缺如見金屬高密影覆蓋，部分骨質(zhì)凹陷，左側(cè)額葉，顳葉見斑片樣密度影，諸腦室，胸溝，腦池未見變形及擴(kuò)大，腦中線結(jié)構(gòu)居中。3：左側(cè)額葉，顳葉軟化灶本文檔共30頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分7月20日1檢查：CT胸部2描述：雙側(cè)肺紋理增強(qiáng)，肺含氣量不足，肺內(nèi)部未見明顯結(jié)節(jié)3診斷：未見異常本文檔共30頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分CT檢查檢查圖像本文檔共30頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分本文檔共30頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分7月27日手術(shù)：鈦板修補(bǔ)術(shù)。本文檔共30頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分術(shù)后診斷1）左額顳顱骨修補(bǔ)木木后鈦板查形2）顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后本文檔共30頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分護(hù)理診斷1.恐懼與患者擔(dān)心疾病有關(guān)2.舒適度改變與疼痛，安置引流管有關(guān)3.便在并發(fā)癥癲癇，皮下積液，頭皮感染本文檔共30頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分護(hù)理措施1.病情觀察：(1)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別注意血壓的變化，防止顱內(nèi)高壓的發(fā)生(2)嚴(yán)密觀察瞳孔及神志的變化，并注意術(shù)后肢體活動的觀察，如果有異常及時通知醫(yī)生，給予初步處置后急查CT，確定病因及時治療2.全麻術(shù)后護(hù)理（1）了解麻醉和手術(shù)方式，術(shù)中情況（2）給予持續(xù)低流量吸氧（3）床檔保護(hù)防治墜床3.傷口觀察及護(hù)理(1)注意觀察傷口有無腫脹，壓痛及植片有無浮動，注意有無排異反應(yīng)等情況(2)注意觀察敷料有無松動，防止植片與硬腦膜之間存在的腔隙發(fā)生積液，如有少量積液應(yīng)加壓包扎，量多應(yīng)做好積液抽吸的配合工作本文檔共30頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\22點(diǎn)10分3.頭部引流管觀察與護(hù)理(1)妥善固定引流管，引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm，避免引流管扭曲打折堵塞。(2)保持