醫(yī)生臨床實例

醫(yī)生臨床實例答案說明答案中黑體字部分表示最相關(guān)的答案，答對一條得2分；不是黑體字的部分也是很有用的，但是重要性不如黑體字的答案，所以只值1分。其它回答不能得分。需要注意的是，打分時要考慮到每個人問問題的不同方式。只要表達的意思顯然是一致的，就應(yīng)該認可其回答。如果受訓(xùn)者給出的答案比要求的多，按照其所寫答案的順序打分，直到你得到所需的答案數(shù)目。其它多余的回答則可以忽略不計。案例:剛剛被診斷為感染有艾滋病毒的女性，伴有咳嗽、發(fā)燒、頭痛等癥狀。主要問題:你面臨一名39歲的女性，她剛被診斷為感染有艾滋病毒，CD4淋巴細胞計數(shù)為12個/mL，并伴有咳嗽。關(guān)于這位病人的咳嗽和她最近的整個健康狀況（與她目前病情相關(guān)的病史），你想問哪五個最重要的問題？答案：現(xiàn)病史（HPI）中五個最重要的部分：咳嗽有多久了還能不能進行勞動有沒有咳血有沒有氣短，或呼吸困難（用力，還是有沒有用力時）？有沒有發(fā)燒或發(fā)冷？有沒有盜汗？體重有沒有減輕？是否感到疲勞？有沒有端坐呼吸？最近有沒有旅行？有沒有疾病接觸？是否能正常活動，還是覺得太疲勞而無法工作/日常生活能力如何？與目前病情相關(guān)的病史：她最近6個月以來一直感覺不適。她“體重不斷下降”，經(jīng)常感到疲勞，有盜汗，甚至濕透了床單。兩星期前，她開始咳嗽并明顯有痰。她在休息時感覺還好，但有不斷發(fā)展的勞力性呼吸困難。她否認有端坐呼吸，而且也沒有夜間喘不過氣。她在家曾覺得“很熱”，但并沒有量體溫；她聲稱沒有打寒顫。目前病情綜述：她抱怨不時頭痛。她吞咽時喉嚨較敏感，嘴里有白苔。她否認有畏光、視覺障礙、脖子僵硬、以及胸骨后疼痛、吸氣時疼痛、和咳血等癥狀。她也聲稱沒有腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、排尿困難、盆腔疼痛、和陰道分泌物異常。她也沒有起疹或關(guān)節(jié)疼。列出你為了了解她的整個病情還想再問她的10個問題。答案：關(guān)于過去的病史、社會生活史等方面最重要的十個問題：過去有沒有其它疾?。C會性傳染病或其它病），或住院、外科手術(shù)經(jīng)歷？她有沒有把她的艾滋病診斷結(jié)果透露給其他人？現(xiàn)在有沒有用什么藥？有沒有什么過敏？她為什么最近做了艾滋病監(jiān)測？在最近的檢查之前還有沒有做過艾滋病檢測？最近的檢查還有什么其它的化驗或檢測結(jié)果？懷孕史？她認為自己是怎么感染上艾滋病病毒的？之前有沒有呼吸系統(tǒng)疾病病史（如：肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、RAD、PAN等等）？上次月經(jīng)什么時候？居住情況：她有房子住嗎？家里還有其他什么人？她有沒有通知她接觸的人，他們也有得艾滋病的風險？她是否有孩子或丈夫/伴侶？社會支持—在社區(qū)里有家人或朋友嗎？她是否有性生活？如果有，是否使用了防護措施？精神活性物質(zhì)使用/化學物品的依賴性：有沒有飲酒、吸煙、使用毒品？健康服務(wù)的獲得：她有沒有醫(yī)療保險/被納入國家醫(yī)保計劃？如果沒有，她是否需要財政資助才能獲得醫(yī)療服務(wù)？有沒有打過卡介苗疫苗？過去的病史：她有一些很顯著的過去的病史：三年前肋骨斷過，有抑郁癥、偏頭痛。她一個月前由于身體不適在一個性病診所體檢，被診斷為感染有艾滋病。她對自己的陽性結(jié)果并不吃驚。在后續(xù)檢查中，她甲、乙、丙型肝炎的抗體均為陰性，弓形蟲、梅毒、和結(jié)核菌素的檢驗也都是陰性。她兩次懷孕，生了一個孩子，另一次懷孕則是自然流產(chǎn)告終（G2,P1,SAb1）。她需要時服用布洛芬止痛藥（ibuprofenPRN）。她沒有藥物過敏。社會生活史：由于丈夫?qū)λ眢w虐待，她兩年前與丈夫分居。從那以后，他們沒有聯(lián)系，她也不知道他是否感染有艾滋病，但懷疑是丈夫傳染給了她。她自婚后一直沒有其他性伴侶，而且她與丈夫沒有使用避孕套，因為她自19年前女兒出生后就作了結(jié)扎手術(shù)。她不飲酒，也不使用毒品。她自16歲以來就每天吸一包煙。對這位病人進行的體檢應(yīng)包括的最重要的要素有哪八個？（請具體說明：例如，不要簡單地說你要“檢查膝蓋”，而應(yīng)說明你檢查膝蓋時要查些什么。比如，可以“檢查膝蓋是否有紅腫、壓痛”，或者“檢查膝蓋的韌帶松弛度和活動范圍”。請注意，重要癥狀的檢查也可以是體檢的一部分。）答案：體檢應(yīng)包括的最主要的八個要素：生命體征：脈搏、呼吸速率、體溫、體重（如果可能，也應(yīng)包括脈搏血氧測定）總面貌（是否疲勞？呼吸困難？很警惕？）檢查口咽部，看有沒有潰瘍、口腔真菌感染、和其它病變檢查眼部：看有沒有黃疸，有沒有表示貧血的蒼白，檢眼鏡檢查有沒有視乳頭水腫或視網(wǎng)膜病變，有沒有畏光檢查脖子，看是否僵硬，有沒有淋巴結(jié)病變、或頸靜脈擴張肺部檢查：聽診檢查肺部是否有啰音，呼吸聲是否降低，或是否有其它異常；叩診檢查是否有濁音是否有收縮或其它什么呼吸困難的癥狀？心臟檢查看看心跳的節(jié)奏、頻率、以及有沒有心臟擴大檢查脈搏的頻率、規(guī)律性、和強度神經(jīng)學檢查看是否有神經(jīng)功能缺失、腦膜炎、畏光等；檢查心理狀態(tài)腹部檢查看有沒有肝脾腫大、局部壓痛等四肢檢查：有沒有水腫？發(fā)紺？杵狀指？皮膚：有沒有起疹或皮膚有破損？腋下：有沒有淋巴結(jié)腫大？盆腔檢查乳房檢查直腸檢查體檢：她是一位瘦弱、面帶病色的婦女，但不動時并沒有任何呼吸困難。她的體溫38.0oC，血壓是110/60，心率88，呼吸速率18，血氧飽和度為91%。頭、眼、耳、鼻、喉（HEENT）的檢查顯示她有口腔真菌感染。她沒有畏光或視乳頭水腫。她的脖子可以靈活轉(zhuǎn)動。肺部檢查顯示有較模糊的、分散的雙向裂紋。心臟、腹部、盆腔、和直腸的檢查結(jié)果都正常。皮膚檢查發(fā)現(xiàn)胳膊、腿、和身體軀干上散布有剝脫性小結(jié)。詳盡的神經(jīng)檢查顯示一切正常。初步診斷：1）最有可能引起她咳嗽的一個原因是什么？2）可能引起她咳嗽的其它原因是什么（列出至少兩個）？3）造成她吞咽困難的最可能的原因是什么？答案：初步診斷：A.最可能引起咳嗽的病因：卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP）B.引起咳嗽的其它兩個原因：結(jié)核菌肺炎細菌性肺炎病毒性肺炎細菌性肺炎或“社區(qū)獲得性肺炎”慢性阻塞性肺病/慢性支氣管炎C.最可能造成她吞咽困難的原因：食管念珠菌病可能造成吞咽困難的其它原因：食管潰瘍（口瘡或由于巨細胞病毒和其它病毒引起的）口腔真菌感染你會讓她做什么化驗或圖片檢查？出于這個練習的目的，你可以假設(shè)血液化學、血氣、抗原檢測、血液研究、和平片檢查的結(jié)果都可以在一小時內(nèi)得到。你也可以預(yù)訂細菌培養(yǎng)和血清學檢測，但結(jié)果需要幾天后才能得到。CT與磁共振成像（MRI）檢測還無法作。列出你認為應(yīng)該做的五項最重要的化驗或檢測。答案：胸片檢查如果有可能，區(qū)別性的血液常規(guī)檢查（CBC）代謝化學物質(zhì)檢測-7樣腎與肝功能檢測動脈血氣檢測對痰作染色和培養(yǎng)化驗（細菌和抗酸菌（AFB）檢查；如果有可能，做PCP染色檢查）如果可能，檢查血清乳酸脫氫酶血液菌培養(yǎng)（檢查細菌和抗酸菌）再檢測一遍CD4細胞計數(shù)如果可能，檢查HIV病毒載量化驗/檢測：她的白細胞（WBC）數(shù)是6，紅細胞壓積為36%，血小板數(shù)為180000。電解液、尿素氮（Bun）、肌酐、肝酶、堿性磷酸酶、以及總膽紅素指數(shù)都屬于正常范圍以內(nèi)。尿檢結(jié)果正常，另外還做了兩套血培養(yǎng)檢查。前白蛋白（PA）檢查和側(cè)位胸片顯示側(cè)面有磨玻璃狀混濁物。動脈血氣回到了62mmHg。最后診斷：你現(xiàn)在認為什么是最可能引起她咳嗽的原因？答案：卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP）肺結(jié)核細菌性肺炎/“社區(qū)獲得性肺炎”治療：你將如何治療這位病人？請列出你將用什么藥，包括藥物的劑量和用藥多久，并且還想讓她再作哪些進一步檢查。請你也闡述一下她是否應(yīng)被送入醫(yī)院住院治療，還是作為門診病人治療。答案：治療應(yīng)包含以下幾個方面：收進醫(yī)院治療吸氧治療（最好用）甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）治療，或用戊烷脒（pentamidine）治療用皮質(zhì)類固醇用氟康唑治口腔（也可能是食道）念珠菌病住院時監(jiān)測病情（如