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淺論小劑量亞甲藍在骶管麻醉肛腸手術中的應用

肛門周圍有很多神經(jīng)末梢,肛腸手術術后很多患者若不采取止痛措施,麻醉消退后便疼痛難忍,2009年1月~2010年12月,我們對120例肛腸手術患者采用小劑量亞甲藍注射液,施行骶管麻醉,麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

臨床資料:本組118例,男64例,女54例;年齡20~65歲?;旌现?4例,內(nèi)痔14例,肛瘺30例,肛周膿腫25例,肛裂15例。

麻醉方法:麻醉前,先用2%利多卡因5ml、%布比卡因5ml、亞甲藍1ml(10mg)、%氯化鈉注射液9ml,配成復方亞甲藍注射液20ml。病人俯臥或側臥位,常規(guī)消毒,按骶管裂孔定位法找到穿刺點,以帶有7號針頭的20mI注射器,在骶管裂孔處垂直刺入2cm左右,有明顯落空感后經(jīng)回抽無血,先緩慢注入麻醉藥3~5ml,無不良反應時,再快速推人剩余麻醉藥。注射完畢拔除針頭,用棉球壓迫針孔片刻,并置患者頭高臀低位。l5~30min后針刺肛周皮膚無疼痛、肛門括約肌完全松弛即可手術。

療效判定標準:有效:術中無疼痛,肛門括約肌松弛,顯露良好,可順利完成手術。術后鎮(zhèn)痛時間在1~2周,無須借助鎮(zhèn)痛藥物。無效:術中有疼痛,肛門括約肌松弛及顯露不佳,影響手術順利進行,需加用局部浸潤麻醉;術后疼痛難以忍受需借助鎮(zhèn)痛藥物。

2結果

療效:有效114例(96.6%);術后1~2周內(nèi)肛周感覺輕度減退,不足以影響排大小便,1~2周后肛周感覺恢復正常,重復使用該麻醉效果理想無效4例(%)。

并發(fā)癥:尿潴留32例(%),其中14例(%)經(jīng)熱敷、誘導、新斯的明穴位注射后自行排尿,18例(%)行導尿術,24h后拔除尿管,小便自解。麻醉藥毒性反應5例(%)表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、口唇麻木、心悸、面色蒼白、出冷汗等,給暫停注藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、補液后癥狀迅速消失,不影響手術正常進行。未發(fā)現(xiàn)有全脊髓麻醉、肛周燒灼感,肛門功能減退、大便失禁等并發(fā)癥及后遺癥。

3討論

肛腸手術術中、術后鎮(zhèn)痛一直以來困擾著醫(yī)療界,目前術中麻醉已逐漸從局部浸潤麻醉過渡到椎管內(nèi)麻醉,尤以骶管麻醉越來越受到肛腸界同仁的青睞。該方法效果確切、肛門括約肌松弛及顯露良好、并發(fā)癥少、大大減少了患者的痛苦,是肛腸手術理想的麻醉方法[1]。但術后鎮(zhèn)痛仍是一大難題,亞甲藍注射液在臨床上經(jīng)常用于創(chuàng)緣局封,阻滯的深度僅限于皮膚、皮下組織,術后有較強的燒灼感。如果阻滯到肌層則存在較大風險,曾報道有肌層浸潤后出現(xiàn)肛門失禁的病例。有研究證明亞甲藍局部注射24h后,顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)皮下有出血、水腫、散在的細胞變性壞死,個別患者還出現(xiàn)皮膚點狀壞死和肛門水腫,這將影響傷口愈合。

還有術后應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA),優(yōu)點是適用范圍廣、使用方便,缺點是鎮(zhèn)痛藥的用量大、阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用明顯,鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCEA)。后

者的優(yōu)點是用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠、鎮(zhèn)痛范圍局限、對全身的影響較小,缺點是不能長時間帶管、依從性差,限制患者活動,體位變動后易改變導管位置,影響麻醉效果。因此有必要進一步探索、發(fā)現(xiàn)最佳的術后鎮(zhèn)痛方法,更好地為廣大肛腸患者服務。

復方亞甲藍注射液中含有利多卡因、布比卡因、亞甲藍3種成分,亞甲藍為一種長效鎮(zhèn)痛劑具有可逆的神經(jīng)毒性作用:

亞甲藍具有較強的神經(jīng)親和作用;

亞甲藍參與糖代謝,促進丙酮酸繼續(xù)氧化,改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位,從而影響興奮和神經(jīng)沖動的傳導;

亞甲藍具有可逆的損害神經(jīng)髓質作用,而新生髓質需要30天左右的修復,感覺才能恢復,故亞甲藍具有長效鎮(zhèn)痛作用。利多卡因、布比卡因同屬酰胺類局部麻醉藥,利多卡因具有起效快、彌散廣、穿透性強的特點。布比卡因具有麻醉作用強大、持續(xù)時間長的特點。兩種藥物相輔相成,即延長了麻醉時間,又減少單一用藥的藥量,可明顯減少藥物毒性反應。3種藥物合用共奏麻醉及長效鎮(zhèn)痛之功效。骶管麻醉成功率高,刺入深度在2cm左右,可避免進入珠網(wǎng)膜下腔引起全脊髓麻醉,且減少了損傷血管出現(xiàn)麻醉藥中毒的機會,操作簡單安全。骶管麻醉是通過復方亞甲藍作用于骶神經(jīng),阻斷肛周、會陰部神經(jīng)傳導,達到術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛的效果。

在施行過程中應注意以幾方面問題:

嚴格控制亞甲藍的濃度在%~%,防止?jié)舛冗^大造成不可逆性神經(jīng)損害及硬膜外腔的粘連;

嚴格無菌操作,避免硬膜外腔感染;

不在皮膚層注射皮丘,以免重復注射時定位困難;

注射時針面應朝向肛門側,有時骶正中嵴尖端向下延伸,將骶管裂孔分為左右兩半,防礙麻醉藥向對側擴散,引起單側麻醉[1];

注射時阻力輕微、壓迫穿刺部位注射阻力不增加及局部無腫脹,即表示穿刺成功;

注射時回抽無血后,先注入試驗劑量3~5ml,觀察5min,無不良反應時再注入剩余藥物,可減少麻醉藥毒性反應。

注射后保持頭高臀低位,阻止麻醉藥經(jīng)硬膜外腔向上蔓延;

術前排尿、術中及術后4~6h內(nèi)控制液體量并禁飲食,術畢排尿后再加快輸液速度,可減少尿潴留的發(fā)生。

骶尾部感染或畸形者禁用。我們在肛腸手術中,設計復方亞甲藍注射液骶管麻醉,一次性給藥獲得術中、術后雙重鎮(zhèn)痛效果,又不影響傷口愈合。通過118例患者觀察發(fā)現(xiàn)該方法簡單、安全、有效、術后鎮(zhèn)痛時間長、并發(fā)癥少,是肛腸手術理想的麻醉方法,值得推廣應用。

參考文獻

[1]張揚,周天羽,張威,等.骶管麻醉在肛腸科手術中的應用[J].中國肛腸病雜志,2008,28(5):43.

[2]張東輝,孫博,張玉杰.丁卡因聯(lián)合復方亞甲藍用于肛門病術后疼痛的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2008,37(10):1434

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