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文檔簡介

意外保險申請書申請人信息姓名：XXX身份證號碼：XXX手機號碼：XXX郵箱：XXX保險事故信息事故發(fā)生時間：XXXX年XX月XX日XX時XX分事故發(fā)生地點：XXX省XXX市XXX區(qū)（縣）XXX路XXX號XXX室事故經(jīng)過：XXXXXXXXXX相關(guān)證明材料：XX證書復(fù)印件XX證書復(fù)印件XX證書復(fù)印件保險理賠信息保險公司名稱：XXX保險有限公司保單號碼：XXX保險類型：意外保險保險金額：XXX元申請理賠金額醫(yī)療費用：XXX元工作損失費用：XXX元賠償金總金額：XXX元申請理賠原因和經(jīng)過本人于XXXX年XX月XX日XX時XX分在XXX省XXX市XXX區(qū)（縣）XXX路XXX號XXX室，由于XXX原因，發(fā)生了意外事故，導(dǎo)致本人需要進行醫(yī)療治療，并造成了工作損失。目前已經(jīng)為醫(yī)療治療支付了XXX元的費用，而工作損失費用還需要XXX元。根據(jù)保險合同，本人有理賠的權(quán)利，因此在此向保險公司申請一份理賠。經(jīng)過認真核實，申請人提交的相關(guān)證明材料真實可靠，符合保險合同規(guī)定。現(xiàn)同意向申請人支付醫(yī)療費用XXX元和工作損失費用XXX元，賠償金總額為XXX元。保險公司承諾和聯(lián)系方式保險公司承諾，在申請人提交合法證明材料的基礎(chǔ)上，按照合同規(guī)定承擔賠償責任，并提供必要的協(xié)助服務(wù)。如有需要，申請人可在任何時候與保險公司聯(lián)系。保險公司名稱：XXX保險有限公司聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXX聯(lián)系地址：XXX省XXX市XXX區(qū)（縣）XXX路XXX號XXX室申請人聲明與簽名本人鄭重聲明：以上申請材料及提供的資料與事實完全相符，本人自愿并承擔因申請而產(chǎn)生的一切后果。申請人簽名：（手寫簽名或電子簽名）日期：XXXX年XX月XX日

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