低分子肝素的保胎作用【婦產(chǎn)科】課件

低分子肝素的保胎作用1ppt課件低分子量肝素（LMWH)普通肝素（UFH）：

酶或化學(xué)解聚分子量：普通肝素的1/3

平均4000～5000D

范圍2000～9000D

通過(guò)抑制凝血酶Ⅱa及凝血因子Ｘａ（FＸａ）抗凝副作用小、安全性高2ppt課件LMWH的抗凝機(jī)制3ppt課件

特性優(yōu)勢(shì)增加抗Ｘa/Ⅱa比值安全性高，出血事件少生物利用率高，半衰期長(zhǎng)家庭使用，節(jié)省費(fèi)用獨(dú)立于劑量的清除率可預(yù)測(cè)抗凝效果藥代動(dòng)力學(xué)明確無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)更少免疫原性減少UFH所致血小板減少1.HirshJ.etalChest1998;144:489s-510s2.WeitzJI.NEnglJMed1997；10:688-98LMWH的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)4ppt課件幾種常用的LMWH比較通用名商品名平均分子量抗Xa活性（IU/mg）抗Xa/抗Ⅱa達(dá)肝素

法安明5600～6400110～2101.9～3.2依諾肝素

克賽3500～550090～1253.3～5.3那屈肝素

速必凝3600～500095～1302.5～4.0[CollignonF.ThrombHaemost.

1995]5ppt課件

主要因素解剖因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素感染因素、免疫學(xué)因素、血栓前狀態(tài)其他因素男性因素、不良生活習(xí)慣合并內(nèi)科疾患

原因不明

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因6ppt課件LMWH的保胎機(jī)制抗凝、抗血栓形成免疫調(diào)節(jié)：抑制自然殺傷細(xì)胞的功能抑制粒細(xì)胞的游走和滲出抑制補(bǔ)體的激活調(diào)節(jié)母-胎界面的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)向Th2型優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化等對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞生物學(xué)功能的影響：增強(qiáng)增殖、調(diào)節(jié)侵襲能力減少凋亡JohannS.ThrombHaemost,1995.Wan.InflammRes,2001.BazarqaniF.PeritDialInt,2005.GutierrezG.AmJReprodImmunol,2004.BoseP.AmJObstetGynecol,2004HanCS.ObstetGynecol,2011.TersigniC.ReprodSci,2012.7ppt課件LMWH在保胎治療中的應(yīng)用抗凝作用：治療易栓癥（血栓前狀態(tài)）非抗凝應(yīng)用：與易栓癥無(wú)關(guān)的病理妊娠不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限、突發(fā)胎兒宮內(nèi)死亡史等

促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、分化ART反復(fù)種植失敗，早期滋養(yǎng)細(xì)胞、胚胎發(fā)育不良等[D'IppolitoS

.FertilSteril.2012]8ppt課件血栓前狀態(tài)（PTS）也稱為易栓癥（Thrombophilia）9胚胎發(fā)育不良→流產(chǎn)FGR?死胎?早產(chǎn)?子癇前期?胎盤(pán)早剝等多種因素（遺傳、獲得）止血、凝血、抗凝、纖溶功能失調(diào)或障礙絨毛、蛻膜、胎盤(pán)血管內(nèi)微血栓形成缺血缺氧9ppt課件10遺傳性易栓癥凝血、抗凝和纖溶相關(guān)的基因突變凝血因子Ⅴ基因突變凝血酶原基因突變亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因突變抗凝血酶Ⅲ缺陷蛋白C缺陷癥蛋白S缺陷癥等10ppt課件11獲得性易栓癥各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病抗磷脂綜合癥（antiphospholipidsyndrome，APS）獲得性高半胱氨酸血癥

11ppt課件12血栓前狀態(tài)的其他篩查指標(biāo)12ppt課件第12屆APS國(guó)際研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床指標(biāo)血管栓塞：任何器官或組織發(fā)生1次及以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓病理妊娠：發(fā)生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎妊娠34周之前因子癇或重度先兆子癇或嚴(yán)重的胎盤(pán)功能不全所致1次及以上的新生兒早產(chǎn)妊娠10周以前發(fā)生3次及以上不明原因的自然流產(chǎn)13ppt課件第12屆APS國(guó)際研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：至少2次（間隔12周以上）檢出抗體陽(yáng)性狼瘡抗凝物中、高滴度aCL-IgG>40GPL；aCL-IgM>40MPL；或滴度>正常人群99%的上限IgG/IgM亞型的抗β2糖蛋白抗體（滴度>正常人群99%的上限）14ppt課件第12屆APS國(guó)際研討會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)APS：必需至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)淺表靜脈血栓不作為臨床標(biāo)準(zhǔn)胎盤(pán)功能不良檢查胎心監(jiān)測(cè)異常，NST陰性超聲多普勒：臍動(dòng)脈舒張末期無(wú)血流狀態(tài)羊水過(guò)少FGRaCL-IgA不能作為APS的診斷標(biāo)準(zhǔn)15ppt課件RSA需注意的問(wèn)題不追求標(biāo)準(zhǔn)診斷抗凝成功率不一定與抗體滴度有關(guān)單純IgA抗體陽(yáng)性問(wèn)題抗體的反復(fù)、多次檢測(cè)抗體陰性的血栓前狀態(tài)原發(fā)性與繼發(fā)性磷脂抗體綜合癥16ppt課件17LMWH治療APS的機(jī)制尚未完全明確抗凝：與AT-Ⅲ結(jié)合，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成釋放TFPI、tPA并下調(diào)PAI-1促纖溶：促進(jìn)纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)化保護(hù)磷脂：與APA、β2GP-1結(jié)合，劑量依賴性地干擾其對(duì)囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的磷脂成分的作用免疫調(diào)節(jié)：減輕炎癥，抑制抗體形成和補(bǔ)體介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)，提高胚胎的著床率對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的作用：抑制凋亡，參與胚泡對(duì)子宮內(nèi)膜的黏附和侵入，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖分化和胎盤(pán)形成17ppt課件

LMWH治療RSA的循證醫(yī)學(xué)臨床研究顯示可以明顯改善下列情況的母胎妊娠結(jié)局：遺傳性易栓癥、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、子癇、胎兒生長(zhǎng)受限和突發(fā)胎兒宮內(nèi)死亡

GreerI,HuntBJ.2005LeducL,etal.2007ChiaraT,etal.2012

18ppt課件

LMWH治療RSA的循證醫(yī)學(xué)抗磷脂抗體相關(guān)的RSA患者，LMWH治療效果最佳不明原因RSA采用LMWH治療同樣也能獲得理想的效果

ReyE,etal.2009KupfermincM,etal.201119ppt課件

LMWH治療RSA的循證醫(yī)學(xué)PanayiotisDetal：肝素治療APS相關(guān)RSAmeta分析

20ppt課件LMWH治療RSA的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果肝素（或LMWH)聯(lián)合阿司匹林比單用阿司匹林治療APS相關(guān)的RSA治療效果更好，特別是針對(duì)早期自然流產(chǎn)推薦從孕前開(kāi)始使用阿司匹林（81mg/d)+肝素（5000-10000IU/12h)使用至分娩前、產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)21ppt課件LMWH治療不明原因RSAManthaSetal：LMWH治療不明原因RSAmeta分析22ppt課件LMWH治療不明原因RSA結(jié)果LMWH有增加活產(chǎn)的趨勢(shì)各個(gè)試驗(yàn)異質(zhì)性太大，樣本量不足不僅需要更多的RCT，也必須規(guī)范給藥劑量和方法23ppt課件LMWH的其他作用途徑不明原因RSA與不明原因反復(fù)種植失敗在病因上大部分重疊LMWH不僅通過(guò)抗凝作用發(fā)揮治療效果

MarchettiM,etal,2008;TakasakiH,etal,2005;YangL,etal,2005;DeepaPR,VaralakshimiP.2006;YoungE.200824ppt課件LMWH保胎的非抗凝機(jī)制免疫調(diào)節(jié)：抑制自然殺傷細(xì)胞的功能抑制粒細(xì)胞的游走和滲出抑制補(bǔ)體的激活調(diào)節(jié)母-胎界面的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)向Th2型優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化等25ppt課件26ppt課件

肝素在早孕期的作用27ppt課件LMWH對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的直接作用對(duì)增殖能力的影響對(duì)侵襲能力的影響對(duì)分化能力的影響

LMWH對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的作用28ppt課件動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：調(diào)節(jié)E-鈣粘蛋白的表達(dá)，改善滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲力

ErdenO.HumReprod,2006體外培養(yǎng)：絨毛細(xì)胞中加入外源性HB-EGF,滋養(yǎng)層細(xì)胞的分化及侵襲能力均增強(qiáng)

HamataniT,ProcNatlAcadSciUSA,2004通過(guò)MMP2、MMP9和TIMP1、TIMP2的表達(dá)影響滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力馬小靜.中國(guó)病理生理雜志.2010DiSimoneN,etal.Placenta,2007增加MMP-2蛋白水解活性，促進(jìn)EVTC的發(fā)育

D’IppolitoS.FertilSteril.

2012LMWH對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的作用29ppt課件LMWH與細(xì)胞增殖滋養(yǎng)細(xì)胞增殖對(duì)于胚胎發(fā)育有重要作用雙向作用，劑量依賴30ppt課件LMWH與細(xì)胞增殖在治療劑量范圍內(nèi)，LMWH對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖起到了正向的調(diào)節(jié)作用但在顯著高于體內(nèi)用藥濃度的時(shí)候，LMWH則起到了抑制作用。31ppt課件LMWH與侵襲能力滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力不足：胎盤(pán)灌注減少，胎盤(pán)缺血缺氧，細(xì)胞毒性因子釋放增加……過(guò)度侵襲：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病LMWH對(duì)侵襲能力的影響，結(jié)論不一

——QuenbyS,etal.ObstetGynecol,2004.

——DiSimoneN,etal.Placenta,2007.

——RameshG,etal.AmJObstetGynecol,2005.32ppt課件LMWH與侵襲能力我們的研究結(jié)果體內(nèi)藥物濃度相當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，LMWH可有效促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的