OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略

OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略主要內(nèi)容33OSAS的流行病學(xué)1OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響2腦卒中后OSAS增多的原因分析3OSAS治療策略4OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略阻塞型睡眠呼吸暫停：

(OSA,obstructiveSleepApnea)它是由于上氣道的阻塞，導(dǎo)致睡眠中反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣而導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血癥。即每晚6～8h睡眠過(guò)程中，發(fā)生呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作達(dá)30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)>5次／h。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略常見(jiàn)概念：AHIAHI睡眠中口鼻氣流中止超過(guò)10s以上。呼吸暫停睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex)，平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度或幅度較基礎(chǔ)水平降低達(dá)50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%或微覺(jué)醒。低通氣OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略O(shè)SAS的病理生理改變夜間反復(fù)間歇性缺氧CO2潴留睡眠片段化、睡眠剝奪OSASOSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略O(shè)SA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略O(shè)SA發(fā)病率腦卒中：43％～72％正常成年人：2%~11%OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略1、OSA是腦卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它對(duì)腦卒中的發(fā)生有著重要影響。

2、腦卒中后OSAS的發(fā)病率增高。

3、很難確定OSA是卒中發(fā)生之前就存在，還是卒中發(fā)生后才出現(xiàn)的

OSAS腦卒中OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略但是合并OSA的卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后要差，且遠(yuǎn)期生存率要低。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)功能預(yù)后影響對(duì)腦卒中生存率的影響OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)功能預(yù)后影響1996年早在D.C.Good等[4]發(fā)現(xiàn)合并SDB的患者較不合并者在卒中發(fā)生3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)BI評(píng)分更差。之后T.Cherkassky，陳小紅，Yan-Fang等發(fā)現(xiàn)合并OSA的腦卒中患者在3、6個(gè)月的功能評(píng)分較不合并組差。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)功能預(yù)后影響2003年KanekoY：對(duì)61名腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA的卒中患者在FIM評(píng)分相比于不合并者要低，平均住院時(shí)間要延長(zhǎng)14天（40%）或16天（30%），且這些患者在出院后神經(jīng)功能預(yù)后較不合并者差；此外該研究發(fā)現(xiàn)：AHI每上升10個(gè)單位，F(xiàn)IM評(píng)分降低2.3分。這在一定程度說(shuō)明卒中患者OSA的嚴(yán)重程度與其病情恢復(fù)及功能預(yù)后是相關(guān)的。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)功能預(yù)后影響2004年P(guān).M.Turkington與2009年S.Yan-Fang等提出腦卒中患者夜間低通氣次數(shù)是卒中后較差的功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)功能預(yù)后影響O.Parra、Bassetti等分別發(fā)現(xiàn)AHI值并不能對(duì)腦卒中患者急性期、恢復(fù)期及穩(wěn)定期神經(jīng)功能影響。推測(cè)：SDB與卒中患者功能的恢復(fù)可能與卒中發(fā)生后時(shí)間的長(zhǎng)短相關(guān)，SDB可能只是推遲卒中患者的功能恢復(fù)。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)腦卒中生存率的影響2003年P(guān).M.Turkington等發(fā)現(xiàn)合并OSA腦卒中患者與不合并相比，在6個(gè)月后有更高的死亡率，病情平穩(wěn)所需時(shí)間更久，平均壽命更短。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)腦卒中生存率的影響2008年C.SAhlin：對(duì)151名患者進(jìn)行了為期10年連續(xù)的跟蹤隨訪調(diào)查證實(shí)這一觀點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)AHI>15的卒中患者相比于AHI<15的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，比不合并OSA的患者死亡率增加了75%，且AHI這個(gè)因素是獨(dú)立于年齡、性別、BMI、習(xí)慣性吸煙、高血壓、糖尿病、房顫、微意識(shí)狀態(tài)評(píng)分及ADL評(píng)分。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略對(duì)腦卒中生存率的影響MansukhaniMP：認(rèn)為卒中發(fā)生之前就有OSA的患者急性腦梗發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)的死亡率是卒中發(fā)生之前不合并OSA組的5倍，并且在校正年齡及卒中嚴(yán)重程度影響后前者在同等時(shí)間出院后的生活能力較后者明顯偏差，并認(rèn)為卒中發(fā)病之前已合并的OSA是卒中患者死亡及功能較差預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略腦卒中后OSA增加的原因分析目前尚不十分清楚，但國(guó)內(nèi)外認(rèn)為：可能是由于腦卒中后特定部位受損從而影響了上氣道及其周圍器官，導(dǎo)致其功能失調(diào)；臨床主要表現(xiàn)：吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞及伸舌異常。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略腦卒中后OSA增加的原因分析Deborahjc：統(tǒng)計(jì)急性卒中患者中有22%~65%的患者存在吞咽困難，但是大部分的吞咽困難是可以恢復(fù)的，數(shù)周后復(fù)查約43%~86%可部分或完全恢復(fù)正常。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略腦卒中后OSA增加的原因分析張維：發(fā)現(xiàn)急性腦?；颊咧型萄世щy組中的OSA發(fā)病率高，并且中、重度睡眠呼吸紊亂的發(fā)生率顯著高于非吞咽困難組。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略腦卒中后OSA增加的原因分析Martínez-GarcíaMA：發(fā)現(xiàn)初發(fā)急性腦梗后合并吞咽困難的患者AHI值更高，急性期（3天內(nèi)）約40次/h，恢復(fù)期時(shí)約24.7次/h，并且AHI值的降低與吞咽功能的恢復(fù)是保持一致的；發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期時(shí)吞咽困難組的BI評(píng)分較非吞咽困難組明顯偏低。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略O(shè)SAS治療方法OSAS治療方法持續(xù)性正壓通氣（CPAP）口腔矯治器（OAT）體位療法主要療法輔助療法手術(shù)治療減肥，戒煙酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略CPAP治療：機(jī)制：當(dāng)CPAP通過(guò)鼻罩輸送時(shí)，在上氣道產(chǎn)生正壓，于是上氣道的塌陷區(qū)被氣流打開(kāi)，提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道開(kāi)放。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略CPAP治療：是OSAS患者首選治療方式但依從性是主要問(wèn)題推薦用于：AHI≥20以上者，嚴(yán)重打鼾者，重疊綜合癥，合并夜間哮喘OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略CPAP治療：J.M.Marin：對(duì)2000名患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10.1年的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期CPAP治療（每天至少4小時(shí)）能降低合并嚴(yán)重OSA卒中患者的致死或非致死性心血管疾病的死亡率，Martínez-GarcíaMA與BuchnerNJ等證實(shí)這一觀點(diǎn)，認(rèn)為CPAP治療也能降低輕度OSA患者的心血管事件的發(fā)生率。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略CPAP治療：RyanCM：在2011年最新研究提出合并OSA的卒中患者接受CPAP治療相比于非治療組在白天嗜睡程度（EpworthSleepinessscale），運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試，上下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度及抑郁程度都有顯著改善。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略CPAP治療：RyanCM：認(rèn)為只有在卒中發(fā)生早期（卒中發(fā)生3~5天）開(kāi)始接受CPAP治療才可以降低死亡率。ParraO：認(rèn)為只有早期（卒中發(fā)生3~5天）接受CPAP治療，才可提高神經(jīng)功能的恢復(fù)。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略口腔矯治器的應(yīng)用口腔矯治器(OAT)是除CPAP外首選的用于治療OSA的無(wú)創(chuàng)治療。它可以直接增大上氣道的橫截面積。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略口腔矯治器的應(yīng)用OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略口腔矯治器的應(yīng)用：2006年，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)推薦輕、中度的不愿意使用CPAP治療的OSA患者可以將OAT作為首選治療。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略口腔矯治器的應(yīng)用：三個(gè)月的OAT可降低OSA患者的輕、中、重度OSA患者的AHI值；OAT可降低患者血壓，以降低收縮壓為主，降壓效果與CPAP類似；OAT提高心臟的自律性。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略口腔矯治器的應(yīng)用：OAT的長(zhǎng)期依從性較CPAP高。但是OAT在合并OSA卒中患者中的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)研究報(bào)道，尚不能明確OAT對(duì)合并OSA卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后及生存率的影響。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略體位療法由于體位原因(仰臥位)誘導(dǎo)的OSA的發(fā)生率達(dá)50%：1、仰臥位時(shí)肥大的懸雍垂下墜，阻塞氣道入口；2、仰臥位位時(shí)人交感神經(jīng)興奮性降低，同時(shí)上、下肢帶，胸廓壓力感受器，皮膚壓力感受等的改變反射性導(dǎo)致鼻腔毛細(xì)血管床靜脈壓增加，而鼻阻力上升。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略體位療法：OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略體位療法體位療法主要是保持側(cè)臥位睡眠，且睡眠過(guò)程中下頜輕度上抬，以增大氣道開(kāi)口直徑。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略體位療法：體位療法主要針對(duì)于輕、中度的OSA患者，且主要是針對(duì)由于體位因素誘導(dǎo)發(fā)生的OSA：研究發(fā)現(xiàn)：約50%輕度及19%中度的OSA患者在側(cè)臥位睡眠3個(gè)月后檢查AHI<5。研究發(fā)現(xiàn)：約50%輕度及19%中度的OSA患者在側(cè)臥位睡眠3個(gè)月后檢查AHI<5。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略體位療法：IrenePermut：發(fā)現(xiàn)由于體位因素導(dǎo)致的輕、中度OSA患者在行體位治療后與CPAP治療效果是等價(jià)的，但是在重度OSA患者中治療效果較CPAP差。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略體位療法：AnnaSvatikova等首次對(duì)合并OSA的卒中患者使用體位療法，發(fā)現(xiàn)體位療法能降低OSA患者的嚴(yán)重程度，但是對(duì)卒中患者的功能預(yù)后無(wú)影響。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略手術(shù)療法:主要為對(duì)癥處理導(dǎo)致氣道阻塞的部位：扁桃體、腺樣體切除術(shù)，行鼻中隔成形術(shù)，鼻息肉或鼻甲切除，以減輕癥狀，舌成形術(shù)，腭垂、腭、咽成形術(shù)，氣管造口術(shù)，正頜手術(shù)等。在卒中患者中，該方法一般不作為選擇。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略輔助療法：肥胖是引起OSAS最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減肥是關(guān)鍵（適合于各種程度的患者）其他：戒煙酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥等。OSA對(duì)腦卒中功能預(yù)后的影響及其治療策略總結(jié)：腦卒中患者中OSA呈高發(fā)狀態(tài)；會(huì)不同程度的影響卒中后患者的功能評(píng)分；對(duì)卒中后患者功能康復(fù)及其生存率