沙格列汀病例分享

二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀治療(zhìliáo)

2型糖尿病一例

第一頁，共二十八頁。編輯課件2015.8.13住院治療情況(qíngkuàng)

1.一般情況：

劉**

49歲，男性，公務(wù)員，

身高(shēnɡāo)：175m，體重：70.5kgBMI:23.1Kg/mm2.主訴：

體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高2年第二頁，共二十八頁。編輯課件2015.8.13住院治療情況(qíngkuàng)3.現(xiàn)病史：

患者于2年前，體檢(tǐjiǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖為7.9mmol/L，患者無明顯多飲、多尿、多食伴體重下降癥狀，隨到我院就診，完善OGTT實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、ICA,IAA,GAD-Ab等相關(guān)檢查后，診斷為2型糖尿病，開始給予控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，血糖控制不第三頁，共二十八頁。編輯課件2015.8.13住院治療情況(qíngkuàng)達(dá)標(biāo)，開始(kāishǐ)加用二甲雙胍緩釋片1g早、0.5g晚，血糖控制達(dá)標(biāo)。半年前患者出現(xiàn)餐后血糖在13.0mmol/L左右波動(dòng)，給予加用格列美脲片1mg早飯前，患者餐后血糖降至9mmol/L左右，時(shí)有中餐前低血糖癥狀，今為求進(jìn)一步平穩(wěn)血糖，收住我科。病程中，患者飲食可，二便可，夜眠可，體重近期無明顯變化。第四頁，共二十八頁。編輯課件2015.8.13住院治療情況(qíngkuàng)4.既往史：既往體健5.個(gè)人(gèrén)史：

無嗜酒史，有吸煙史25年，平均20支/天，已經(jīng)戒煙2年。6.家族史：

否認(rèn)糖尿病，高血壓病等家族遺傳性疾病史。第五頁，共二十八頁。編輯課件2015.8.13住院治療情況(qíngkuàng)7.體檢：神清，精神可，雙側(cè)雙側(cè)對(duì)光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律(xīnlǜ)齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，NS(-)。8.輔檢：空腹血糖7.3mmol/L9.初步診斷：2型糖尿病第六頁，共二十八頁。編輯課件化驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：10.化驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，乙肝兩對(duì)半，血脂分析示正常?？挂葝u細(xì)胞(xìbāo)抗體（ICA）：陰性胰島素自身抗體（IAA）：陰性抗谷氨酸脫羥酶抗體（GAD-Ab）：陰性

第七頁，共二十八頁。編輯課件化驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)HbA1c：7.9%快速尿微量蛋白(dànbái)：5.6mg/L

白蛋白/肌酐：0.9mg/mmol胰島素釋放實(shí)驗(yàn)：IU血糖mmol/L胰島素uIU/LC-肽ng/L空腹7.19.50.42餐后30分鐘9.615.20.54餐后1小時(shí)12.333.90.76餐后2小時(shí)15.950.81.05第八頁，共二十八頁。編輯課件2015.8.13住院治療情況(qíngkuàng)心電圖示：竇性心律雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈未見斑塊形成，血流速正常。胸片示：未見明顯異常四肢多普勒示：左下肢(xiàzhī)踝肱指數(shù)（ABI）1.23.右下肢(xiàzhī)踝肱指數(shù)（ABI）1.28第九頁，共二十八頁。編輯課件2015.8.13住院治療情況(qíngkuàng)四肢(sìzhī)肌電圖示：神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。眼底裂隙燈檢查示：雙眼底未見明顯血管瘤，出血點(diǎn)。第十頁，共二十八頁。編輯課件2015.8月入院前部分(bùfen)自測(cè)血糖表時(shí)間空腹血糖mmol/L早飯后2h血糖mmol/L中飯前血糖mmol/L中飯后2h血糖mmol/L睡前血糖mmol/L2015.2.87.812.84.912.72.177.17.83.156.513.99.44.58.95.64.287.413.67.95.168.88.96.225.89.64.111.67.16.810.18.47.198.98.28.212.63.515.68.107.911.24.210第十一頁，共二十八頁。編輯課件結(jié)合上述情況，我們下一步可選擇的治療方案(fāngàn)有那些哪？1.二甲雙胍+糖苷酶抑制劑？2.二甲雙胍+噻唑(sāizuò)烷二酮類？3.二甲雙胍+胰島素？4.二甲雙胍+GLP-1？5.二甲雙胍+DPP-4？6.其它方案？第十二頁，共二十八頁。編輯課件第十三頁，共二十八頁。編輯課件全面分析患者情況，我們可選擇的治療方案(fāngàn)有那些哪？1.二甲雙胍+糖苷酶抑制劑？2.二甲雙胍+噻唑烷二酮類？3.二甲雙胍+胰島素？4.二甲雙胍+GLP-1？5.二甲雙胍緩釋片1g早0.5g晚飯前+沙格列汀5mgqd6.其它(qítā)方案？

√第十四頁，共二十八頁。編輯課件2015.8—2016.2.血糖(xuètáng)檢查表時(shí)間空腹血糖mmol/L早飯后2h血糖mol/L中飯前血糖mmol/L中飯后血糖mmol/L睡前血糖mmol/L2015.8.266.79.87.88.99.125.67.49.267.48.710.166.510.211.26.89.15.610.811.267.89.412.104.76.85.212.285.88.32016.1.126.59.86.81.298.713.62.147.912.8第十五頁，共二十八頁。編輯課件2016.2.24住院治療情況(qíngkuàng)HbA1c：6.4%體重(tǐzhòng)：71.3kgBIM：23.3kg/mm快速尿微量蛋白：8.6mg/L

白蛋白/肌酐：0.8mg/mmol第十六頁，共二十八頁。編輯課件2016.2.24住院治療情況(qíngkuàng)胰島素釋放(shìfàng)實(shí)驗(yàn)：血糖mmol/L胰島素C-肽空腹6.58.90.40餐后30分鐘8.614.50.51餐后1小時(shí)12.230.20.72餐后2小時(shí)16.239.60.95第十七頁，共二十八頁。編輯課件

2型糖尿病現(xiàn)有口服藥物治療(zhìliáo)選擇延緩(yánhuǎn)腸道吸收葡萄糖磺脲類格列奈類α-糖苷酶抑制劑二甲雙胍促進(jìn)(cùjìn)胰島素分泌治療2型糖尿?。ㄎ改c道反應(yīng)）（胃腸道反應(yīng)）DPP-4抑制劑慢性β細(xì)胞功能異常α細(xì)胞功能失調(diào)噻唑烷二酮改善胰島素抵抗（體重增加）減少肝糖原分解改善胰島素抵抗（低血糖）（葡萄糖依賴性降低血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不影響體重）第十八頁，共二十八頁。編輯課件DPP-4抑制劑通過調(diào)節(jié)(tiáojié)α及β細(xì)胞

功能降低血糖食物(shíwù)攝入胃胃腸道腸α細(xì)胞(xìbāo)：胰腺凈效應(yīng)：

血糖

β細(xì)胞:DPP4抑制劑胰島素釋放增加和延長GLP-1對(duì)β細(xì)胞的作用：增加和延長GLP-1對(duì)α細(xì)胞的作用:胰高血糖素分泌腸促胰素第十九頁，共二十八頁。編輯課件DPP-4抑制劑的應(yīng)用(yìngyòng)及優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制低血糖發(fā)生(fāshēng)風(fēng)險(xiǎn)小不影響體重第二十頁，共二十八頁。編輯課件DPP-4抑制劑降低(jiàngdī)HbA1c明顯-2.0-1.5-1.0-0.500.5磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物-0.79（-1.15,-0.43）-0.71（-1.24,-0.18）-1.00（-1.62,-0.38）-0.65（-1.11,-0.19）-0.79（-0.94,-0.63）-0.99（-1.19,-0.78）HbA1c下降的平均值（%）（95%CI）一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡(niánlíng)53-62

歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%PhungOJetal.

JAMA.2010;303:1410-1418第二十一頁，共二十八頁。編輯課件0.10.51.0102050磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物2.63（0.76,9.13）7.92（1.45,43.21）2.04（0.50,8.23）0.60（0.08,4.55）0.67（0.30,1.50）0.94（0.42,2.12）DPP-4抑制劑低血糖發(fā)生率低低血糖的發(fā)生率（%）（95%CI）一項(xiàng)薈萃分析納入27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡(niánlíng)53-62

歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%PhungOJetal.

JAMA.2010;303:1410-1418.第二十二頁，共二十八頁。編輯課件低血糖的危害(wēihài)“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能(kěnéng)會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)所帶來的益處”低血糖高血糖第二十三頁，共二十八頁。編輯課件低血糖(xuètáng)是血糖(xuètáng)達(dá)標(biāo)的

最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)

UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.第二十四頁，共二十八頁。編輯課件-5-2.502.55磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物1.99（0.86,3.12）0.91（0.35,1.46）2.30（1.70,2.90）-1.80（-2.83,-0.77）-0.09（-0.47,0.30）-1.76（-2.90,-0.62）DPP-4抑制劑不影響(yǐngxiǎng)體重體重(tǐzhòng)改變的平均值（%）（95%CI）一項(xiàng)薈萃分析納入(nàrù)27個(gè)實(shí)驗(yàn)11198名2型糖尿病患者，年齡53-62

歲，HbA1c水平波動(dòng)于6.4%-9.3%PhungOJetal.

JAMA.2010;303:1410-1418.第二十五頁，共二十八頁。編輯課件總結(jié)(zǒngjié)1.2型糖尿病是由多重機(jī)制導(dǎo)致(dǎozhì)的疾病，患者胰島α細(xì)胞及β細(xì)胞功能異常。2.針對(duì)腸促胰素系統(tǒng)開發(fā)的新型降糖藥物DPP-4抑制劑開辟了一條新的治療路徑。3.DPP-4抑制劑能葡萄糖依賴性地降低血糖，低血糖發(fā)生率低，不影響體重，已被多種權(quán)威指南列入治療路徑中。第二十六頁，共