射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家共識解讀

射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治(zhěnzhì)的專家共識

2010第二屆中國心力衰竭(xīnlìshuāijié)論壇大連解讀：許其倓第一頁，共三十四頁。編輯課件近年，ESC和ACC/AHA心衰指南均已放棄使用舒張性心力衰竭這一提法(tífǎ)，改用HFwithNormal(Preserved)leftventricularEjectionFraction。簡稱HFNEF或HFPEF即射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭，已區(qū)別于射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭（HFREF）第二頁，共三十四頁。編輯課件提綱(tígāng)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)(zhǐbiāo)HFPEF的診斷治療第三頁，共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)2004年，國內(nèi)統(tǒng)計，HFPEF占住院(zhùyuàn)心衰的34.1%；同期國外資料為40~71%（平均56%）。最近兩個大型試驗的資料表明：HFREF死亡率在20~32%；HFPEF死亡率在22~29%；兩組再住院率無顯著差異

過去20年，對HFREF的生存率明顯提高，而HFPEF駐步不前第四頁，共三十四頁。編輯課件易患疾病(jíbìng)和人群老年女性(nǚxìng)——半數(shù)女性(nǚxìng)心衰是HFPEF；男性僅1/3（ClelandJC,etal；EurHeartJ,2003）高血壓糖尿病左室肥厚冠心病房顫限制型心肌病第五頁，共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評估舒張(shūzhāng)功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第六頁，共三十四頁。編輯課件臨床表現(xiàn)肺淤血、氣短是HFPEF最早表現(xiàn)，但特異性和陽性預(yù)測值低（均<20%）急性肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、舒張期奔馬律的特異性高（>80%）,但出現(xiàn)率低于HFREF在HFPEF患者的年齡較大，超重和肥胖者多，出現(xiàn)氣短很難判斷，應(yīng)測運動(yùndòng)耐量（如6MWD，或測運動(yùndòng)峰值氧耗量）來判斷！第七頁，共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度(qīnɡdù)收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第八頁，共三十四頁。編輯課件如何定義正?；蜉p度收縮功能(gōngnéng)異常在心衰患者，LVEF呈單峰分布，確立正常界值較困難！NHLBIFHS采用LVEF>50%作為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值；2006年，美國心超協(xié)會和ESC心腔測量推薦意見：45%~54%為輕度異常；2007年我國CHF指南(zhǐnán)界定LVEF45%；本共識采用>45%為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值，但還應(yīng)補充左室容量指標(biāo)第九頁，共三十四頁。編輯課件HFPEFLVEF>45%LVEDVI<97ml/m2LVESVI<49ml/m2第十頁，共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常(yìcháng)評估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第十一頁，共三十四頁。編輯課件評估舒張功能(gōngnéng)的指標(biāo)有創(chuàng)檢查評估：LVEDP>16mmHg,或mPWP>12mmHg；或左室舒張(shūzhāng)期僵硬度：指單位容積變化引起壓力的變化（dp/dv）。如果變化越大說明硬度越大。以左室松弛時間常數(shù)r>48ms；或舒張期左室硬度指數(shù)（λ）>0.27第十二頁，共三十四頁。編輯課件2009ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)指出UCG是心衰最有用的診斷工具！能定量回答三個關(guān)鍵問題：EF是否降低？左室結(jié)構(gòu)是否異常？是否存在能夠解釋臨床表現(xiàn)的其他心臟結(jié)構(gòu)異常？要求每個心衰患者在基礎(chǔ)狀態(tài)下均應(yīng)檢查一次；以后應(yīng)動態(tài)評估(pínɡɡū)和作為評定療效的參照第十三頁，共三十四頁。編輯課件組織多普勒心超：E’/A’比值優(yōu)于血流多普勒E/A比值

E/E’（二尖瓣舒張早期血流速度/組織多普勒舒張早期伸長(shēnchánɡ)速度）>15代表左室充盈壓增加，可確定；<8代表正常或降低；第十四頁，共三十四頁。編輯課件血流多普勒心超——過去依在舒張期二尖瓣血流E峰和A峰比值判斷：E/A<1，提示左室松弛功能受損；E/A>2，提示左室限制型充盈異常；E/A>1,<2，假正常化，在中度(zhōnɡdù)舒張功能受損時常見。因此，目前不能以此作出正確診斷！第十五頁，共三十四頁。編輯課件血流多普勒心超僅當(dāng)E/E’在8~15，或BNP升高者采用：可測E/A<0.5（>50歲）伴DT>280ms；或Ard—Ad（左心房收縮期逆向(nìxiànɡ)肺靜脈血流持續(xù)時間與二尖瓣A波血流時間的差值）>30ms第十六頁，共三十四頁。編輯課件左房容積和內(nèi)徑測量：LAVI反映左室充盈壓和舒張功能不全，不受負(fù)荷的影響；>40ml/m2，可診斷(zhěnduàn)；如<29ml/m2可排除之。LAD>47mm作為LAVI的替代指標(biāo)第十七頁，共三十四頁。編輯課件左室室壁重量指數(shù)（LVWMI）：當(dāng)上述(shàngshù)標(biāo)準(zhǔn)異常時，LVWMI>122g/m2(F)、>149g/m2(M)，可佐證第十八頁，共三十四頁。編輯課件腦鈉肽：當(dāng)LVEF>45%，NT-proBNP≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除；診斷分界(fēnjiè)值：NT-proBNP>220pg/ml,或BNP>200pg/ml。但需結(jié)合其他無創(chuàng)指標(biāo)診斷。房顫：HFPEF者有30~40%發(fā)生第十九頁，共三十四頁。編輯課件2007年中國(zhōnɡɡuó)心衰指南指出大多數(shù)心衰伴有呼吸困難患者，血BNP>400ng/l；如<100ng/l，可排除(páichú)心衰；NT-proBNP大多數(shù)心衰>1200ng/l；敏感性85%，特異性88%如<300ng/l，可排除心衰；陰性預(yù)測值99%指南多為HFREF患者資料！——中華心血管雜志，2007；（12）：1076~95第二十頁，共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正常或輕度收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)(zhǐbiāo)HFPEF的診斷治療第二十一頁，共三十四頁。編輯課件診斷流程——三步法

（參照2007ESC超聲分會(fēnhuì)標(biāo)準(zhǔn)）第一步：明確有HF癥狀和體征，排除(páichú)心瓣膜病和心包病，以及其他非心臟病引起；第二步：心超檢查：LVEF>45%,LVEDVI<97ml/m2第二十二頁，共三十四頁。編輯課件第三步：查找舒張功能不全的依據(jù)：組織多普勒結(jié)合血流多普勒檢查(jiǎnchá)；檢測血BNP或NT-proBNP；必要時可行有創(chuàng)檢查血動學(xué)參數(shù)，包括mPCWP>12mmHg；或LVEDVI>16mmHg；或r值>48ms；或λ值>0.27第二十三頁，共三十四頁。編輯課件確診(quèzhěn)標(biāo)準(zhǔn)符合診斷流程(liúchéng)中第一、二步證據(jù)；有左室舒張功能異常，即左室充盈壓升高證據(jù)：E/E‘>15；或E/E‘8~15，伴NTproBNP或BNP升高超過界值；或E/E‘8~15，伴E/A<0.5及DT>280ms；或伴Ard-Ad>30ms；或伴LAVI>40ml/m2或LAD>47mm有創(chuàng)檢查：LVEDP>16或mPWP>12mmHg或r>48ms或λ>0.27第二十四頁，共三十四頁。編輯課件可能診斷（probablediagnosis）

適用于無TDI和測BNP條件(tiáojiàn)單位有第一、二條(èrtiáo)；具備以下一條標(biāo)準(zhǔn)可作出可能診斷：>50歲者，E/A<0.5伴DT>280ms；Ard-Ad>30ms；LAD>47mm；LVWMI,男>149g/m2,女>122g/m2；AF第二十五頁，共三十四頁。編輯課件排除(páichú)HFPEF的標(biāo)準(zhǔn)無心衰癥狀(zhèngzhuàng)和體征；有心瓣膜病或心包?。谎狽TproBNP或BNP分別≤120或100pg/mlLVEF<45%；LVEDVI<76ml/m2；LAVI<29ml/m2無AF；LVWMI男<116g/m2；女<96g/m2；E/E‘<8第二十六頁，共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度(qīnɡdù)收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第二十七頁，共三十四頁。編輯課件心臟解剖生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)胚胎(pēitāi)第一生心區(qū)——左心室、心房；胚胎第二生心區(qū)——右心室、流出道、主動脈和肺動脈；阻力區(qū)別：左心——動脈70%、毛細(xì)血管20%、靜脈10%；右心——動脈40%、毛細(xì)血管20%、靜脈40%；做功區(qū)別：右心重量是左心的1/6，后負(fù)荷為體循環(huán)的1/10，僅占總心臟做功的1/4第二十八頁，共三十四頁。編輯課件壓力(yālì)泵——左心左室壁厚，B-myosinheavychain表達(dá)為主。，收縮力強，但可擴性能差，容量耐受(naishòu)性差，當(dāng)快速容量增加10%，LVEDP明顯增加；而阻力增加一倍時，左心仍能耐受(naishòu)！左心功能不全的處理重點——降低前負(fù)荷第二十九頁，共三十四頁。編輯課件容量(róngliàng)泵——右心室壁薄，a-肌球蛋白重鏈表達(dá)為主?？蓴U性大，收縮力弱；室間隔反向運動成為右室功能的重要部分！對前負(fù)荷的耐受性好CVP-4—20mmHg；對后負(fù)荷耐受性差，肺阻力僅占全身阻力的1/10！右心功能不全時，重點是降低肺阻力！

如：提高氧分壓、降低PCO2、及時改善(gǎishàn)肺內(nèi)分流、控制肺部感染，等第三十頁，共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)積極控制和糾治基本病因(bìngyīn)和促發(fā)的因素；積極控壓，使SBP<130,DBP<80mmHg（Ⅰ,A）控制房顫：慢性房顫以控率為主，B1-B優(yōu)選（Ⅰ，C）房顫轉(zhuǎn)律而維持竇性，可能有益（Ⅱb，C)第三十一頁，共三十四頁。編輯課件利尿劑應(yīng)用減輕郁血癥狀，注意前負(fù)荷和血壓勿過低（Ⅰ，C）冠心病者，爭取血運重建治療（Ⅱa,C）使用(shǐyòng)ACEI/ARB,CCB，起控壓作用，對緩解癥狀可能有助（Ⅱb，C)不推薦使用洋地黃緩解心衰癥狀（Ⅲ，C)第三十二頁，共三十四頁。編輯課件謝謝(xièxie)聽課第三十三頁，共三十四頁。編輯課件內(nèi)容(nè