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射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治(zhěnzhì)的專家共識
2010第二屆中國心力衰竭(xīnlìshuāijié)論壇大連解讀:許其倓第一頁,共三十四頁。編輯課件近年,ESC和ACC/AHA心衰指南均已放棄使用舒張性心力衰竭這一提法(tífǎ),改用HFwithNormal(Preserved)leftventricularEjectionFraction。簡稱HFNEF或HFPEF即射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭,已區(qū)別于射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭(HFREF)第二頁,共三十四頁。編輯課件提綱(tígāng)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?;蜉p度收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)(zhǐbiāo)HFPEF的診斷治療第三頁,共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)2004年,國內(nèi)統(tǒng)計(jì),HFPEF占住院(zhùyuàn)心衰的34.1%;同期國外資料為40~71%(平均56%)。最近兩個(gè)大型試驗(yàn)的資料表明:HFREF死亡率在20~32%;HFPEF死亡率在22~29%;兩組再住院率無顯著差異
過去20年,對HFREF的生存率明顯提高,而HFPEF駐步不前第四頁,共三十四頁。編輯課件易患疾病(jíbìng)和人群老年女性(nǚxìng)——半數(shù)女性(nǚxìng)心衰是HFPEF;男性僅1/3(ClelandJC,etal;EurHeartJ,2003)高血壓糖尿病左室肥厚冠心病房顫限制型心肌病第五頁,共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正常或輕度收縮功能異常評估舒張(shūzhāng)功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第六頁,共三十四頁。編輯課件臨床表現(xiàn)肺淤血、氣短是HFPEF最早表現(xiàn),但特異性和陽性預(yù)測值低(均<20%)急性肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、舒張期奔馬律的特異性高(>80%),但出現(xiàn)率低于HFREF在HFPEF患者的年齡較大,超重和肥胖者多,出現(xiàn)氣短很難判斷,應(yīng)測運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量(如6MWD,或測運(yùn)動(dòng)(yùndòng)峰值氧耗量)來判斷!第七頁,共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?;蜉p度(qīnɡdù)收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第八頁,共三十四頁。編輯課件如何定義正?;蜉p度收縮功能(gōngnéng)異常在心衰患者,LVEF呈單峰分布,確立正常界值較困難!NHLBIFHS采用LVEF>50%作為左室收縮功能正?;蜉p度異常的界值;2006年,美國心超協(xié)會和ESC心腔測量推薦意見:45%~54%為輕度異常;2007年我國CHF指南(zhǐnán)界定LVEF45%;本共識采用>45%為左室收縮功能正常或輕度異常的界值,但還應(yīng)補(bǔ)充左室容量指標(biāo)第九頁,共三十四頁。編輯課件HFPEFLVEF>45%LVEDVI<97ml/m2LVESVI<49ml/m2第十頁,共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?;蜉p度收縮功能異常(yìcháng)評估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第十一頁,共三十四頁。編輯課件評估舒張功能(gōngnéng)的指標(biāo)有創(chuàng)檢查評估:LVEDP>16mmHg,或mPWP>12mmHg;或左室舒張(shūzhāng)期僵硬度:指單位容積變化引起壓力的變化(dp/dv)。如果變化越大說明硬度越大。以左室松弛時(shí)間常數(shù)r>48ms;或舒張期左室硬度指數(shù)(λ)>0.27第十二頁,共三十四頁。編輯課件2009ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)指出UCG是心衰最有用的診斷工具!能定量回答三個(gè)關(guān)鍵問題:EF是否降低?左室結(jié)構(gòu)是否異常?是否存在能夠解釋臨床表現(xiàn)的其他心臟結(jié)構(gòu)異常?要求每個(gè)心衰患者在基礎(chǔ)狀態(tài)下均應(yīng)檢查一次;以后應(yīng)動(dòng)態(tài)評估(pínɡɡū)和作為評定療效的參照第十三頁,共三十四頁。編輯課件組織多普勒心超:E’/A’比值優(yōu)于血流多普勒E/A比值
E/E’(二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?組織多普勒舒張?jiān)缙谏扉L(shēnchánɡ)速度)>15代表左室充盈壓增加,可確定;<8代表正?;蚪档停坏谑捻?,共三十四頁。編輯課件血流多普勒心超——過去依在舒張期二尖瓣血流E峰和A峰比值判斷:E/A<1,提示左室松弛功能受損;E/A>2,提示左室限制型充盈異常;E/A>1,<2,假正常化,在中度(zhōnɡdù)舒張功能受損時(shí)常見。因此,目前不能以此作出正確診斷!第十五頁,共三十四頁。編輯課件血流多普勒心超僅當(dāng)E/E’在8~15,或BNP升高者采用:可測E/A<0.5(>50歲)伴DT>280ms;或Ard—Ad(左心房收縮期逆向(nìxiànɡ)肺靜脈血流持續(xù)時(shí)間與二尖瓣A波血流時(shí)間的差值)>30ms第十六頁,共三十四頁。編輯課件左房容積和內(nèi)徑測量:LAVI反映左室充盈壓和舒張功能不全,不受負(fù)荷的影響;>40ml/m2,可診斷(zhěnduàn);如<29ml/m2可排除之。LAD>47mm作為LAVI的替代指標(biāo)第十七頁,共三十四頁。編輯課件左室室壁重量指數(shù)(LVWMI):當(dāng)上述(shàngshù)標(biāo)準(zhǔn)異常時(shí),LVWMI>122g/m2(F)、>149g/m2(M),可佐證第十八頁,共三十四頁。編輯課件腦鈉肽:當(dāng)LVEF>45%,NT-proBNP≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除;診斷分界(fēnjiè)值:NT-proBNP>220pg/ml,或BNP>200pg/ml。但需結(jié)合其他無創(chuàng)指標(biāo)診斷。房顫:HFPEF者有30~40%發(fā)生第十九頁,共三十四頁。編輯課件2007年中國(zhōnɡɡuó)心衰指南指出大多數(shù)心衰伴有呼吸困難患者,血BNP>400ng/l;如<100ng/l,可排除(páichú)心衰;NT-proBNP大多數(shù)心衰>1200ng/l;敏感性85%,特異性88%如<300ng/l,可排除心衰;陰性預(yù)測值99%指南多為HFREF患者資料!——中華心血管雜志,2007;(12):1076~95第二十頁,共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?;蜉p度收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)(zhǐbiāo)HFPEF的診斷治療第二十一頁,共三十四頁。編輯課件診斷流程——三步法
(參照2007ESC超聲分會(fēnhuì)標(biāo)準(zhǔn))第一步:明確有HF癥狀和體征,排除(páichú)心瓣膜病和心包病,以及其他非心臟病引起;第二步:心超檢查:LVEF>45%,LVEDVI<97ml/m2第二十二頁,共三十四頁。編輯課件第三步:查找舒張功能不全的依據(jù):組織多普勒結(jié)合血流多普勒檢查(jiǎnchá);檢測血BNP或NT-proBNP;必要時(shí)可行有創(chuàng)檢查血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù),包括mPCWP>12mmHg;或LVEDVI>16mmHg;或r值>48ms;或λ值>0.27第二十三頁,共三十四頁。編輯課件確診(quèzhěn)標(biāo)準(zhǔn)符合診斷流程(liúchéng)中第一、二步證據(jù);有左室舒張功能異常,即左室充盈壓升高證據(jù):E/E‘>15;或E/E‘8~15,伴NTproBNP或BNP升高超過界值;或E/E‘8~15,伴E/A<0.5及DT>280ms;或伴Ard-Ad>30ms;或伴LAVI>40ml/m2或LAD>47mm有創(chuàng)檢查:LVEDP>16或mPWP>12mmHg或r>48ms或λ>0.27第二十四頁,共三十四頁。編輯課件可能診斷(probablediagnosis)
適用于無TDI和測BNP條件(tiáojiàn)單位有第一、二條(èrtiáo);具備以下一條標(biāo)準(zhǔn)可作出可能診斷:>50歲者,E/A<0.5伴DT>280ms;Ard-Ad>30ms;LAD>47mm;LVWMI,男>149g/m2,女>122g/m2;AF第二十五頁,共三十四頁。編輯課件排除(páichú)HFPEF的標(biāo)準(zhǔn)無心衰癥狀(zhèngzhuàng)和體征;有心瓣膜病或心包??;血NTproBNP或BNP分別≤120或100pg/mlLVEF<45%;LVEDVI<76ml/m2;LAVI<29ml/m2無AF;LVWMI男<116g/m2;女<96g/m2;E/E‘<8第二十六頁,共三十四頁。編輯課件流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?;蜉p度(qīnɡdù)收縮功能異常評估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療第二十七頁,共三十四頁。編輯課件心臟解剖生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)胚胎(pēitāi)第一生心區(qū)——左心室、心房;胚胎第二生心區(qū)——右心室、流出道、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈;阻力區(qū)別:左心——?jiǎng)用}70%、毛細(xì)血管20%、靜脈10%;右心——?jiǎng)用}40%、毛細(xì)血管20%、靜脈40%;做功區(qū)別:右心重量是左心的1/6,后負(fù)荷為體循環(huán)的1/10,僅占總心臟做功的1/4第二十八頁,共三十四頁。編輯課件壓力(yālì)泵——左心左室壁厚,B-myosinheavychain表達(dá)為主。,收縮力強(qiáng),但可擴(kuò)性能差,容量耐受(naishòu)性差,當(dāng)快速容量增加10%,LVEDP明顯增加;而阻力增加一倍時(shí),左心仍能耐受(naishòu)!左心功能不全的處理重點(diǎn)——降低前負(fù)荷第二十九頁,共三十四頁。編輯課件容量(róngliàng)泵——右心室壁薄,a-肌球蛋白重鏈表達(dá)為主。可擴(kuò)性大,收縮力弱;室間隔反向運(yùn)動(dòng)成為右室功能的重要部分!對前負(fù)荷的耐受性好CVP-4—20mmHg;對后負(fù)荷耐受性差,肺阻力僅占全身阻力的1/10!右心功能不全時(shí),重點(diǎn)是降低肺阻力!
如:提高氧分壓、降低PCO2、及時(shí)改善(gǎishàn)肺內(nèi)分流、控制肺部感染,等第三十頁,共三十四頁。編輯課件治療(zhìliáo)積極控制和糾治基本病因(bìngyīn)和促發(fā)的因素;積極控壓,使SBP<130,DBP<80mmHg(Ⅰ,A)控制房顫:慢性房顫以控率為主,B1-B優(yōu)選(Ⅰ,C)房顫轉(zhuǎn)律而維持竇性,可能有益(Ⅱb,C)第三十一頁,共三十四頁。編輯課件利尿劑應(yīng)用減輕郁血癥狀,注意前負(fù)荷和血壓勿過低(Ⅰ,C)冠心病者,爭取血運(yùn)重建治療(Ⅱa,C)使用(shǐyòng)ACEI/ARB,CCB,起控壓作用,對緩解癥狀可能有助(Ⅱb,C)不推薦使用洋地黃緩解心衰癥狀(Ⅲ,C)第三十二頁,共三十四頁。編輯課件謝謝(xièxie)聽課第三十三頁,共三十四頁。編輯課件內(nèi)容(nè
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