室性早搏的評估

關(guān)于室性早搏的評估第1頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三室早的診斷包括：室早的形態(tài)（是單形還是多形）、數(shù)量（是多還是少）、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系（增多還是減少）、伴有還是不伴有器質(zhì)性心臟病等。尤其是最后一點(diǎn)，因患者的預(yù)后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身。2014年歐洲心律協(xié)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)/亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)（EHRA/HRS/APHRS）聯(lián)合發(fā)布了《室性心律失常專家共識》，對室早的認(rèn)識在不斷深化，內(nèi)容貼近臨床且更注重實(shí)用。第2頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三器質(zhì)性心臟病的鑒別流程：第3頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：有助于發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死的瘢痕（Q波或碎裂QRS波）、心室肥厚或其他心臟病證據(jù)，有利于發(fā)現(xiàn)遺傳性心律失常伴有的心電圖異常（例如異常J波、QT間期延長、Brugada波、epsilon波等），還能對室早起源部位進(jìn)行定位。動(dòng)態(tài)心電圖：能計(jì)算室早負(fù)荷，利于多源性、多形性室早的檢出，有時(shí)還能捕捉到室早誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫）的心電圖，為日后射頻消融做準(zhǔn)備，其還有助于判定患者的癥狀是否與室早有關(guān)。共識強(qiáng)調(diào)，對短聯(lián)律間期＜300ms的室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT間期，容易發(fā)生惡性室性心律失常。還須觀察室早是否伴短長短現(xiàn)象，是否存在室早代償間期后的間歇依賴性QT間期延長、J波幅度增高等。重要的檢查：第4頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三心臟彩超：用以評估心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能、瓣膜情況、肺動(dòng)脈壓等。檢查結(jié)果對判斷患者是否伴有器質(zhì)性心臟病與預(yù)后十分重要。MRI：盡管12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超能準(zhǔn)確評估絕大部分室早患者，但增強(qiáng)MR仍可對可疑結(jié)構(gòu)性心臟疾病提供額外的診斷與預(yù)后評估信息；尤其對心肌?。〝U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌病）、結(jié)節(jié)病、心肌淀粉樣變性等均有重要的診斷作用。磁共振延遲增強(qiáng)掃描還能發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕組織和室壁運(yùn)動(dòng)異常。重要的檢查：第5頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以用來確定室早是否由運(yùn)動(dòng)激發(fā)或抑制，評估是否能誘發(fā)持續(xù)發(fā)作時(shí)間更長的室性心律失常，特別是那些癥狀與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的患者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還對兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的診斷有特殊價(jià)值，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)室早惡化患者，需要進(jìn)一步完善檢查，因?yàn)樵擃惢颊咄ǔＰ枰委?。重要的檢查：第6頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三室性早搏的處理流程：第7頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三對于無器質(zhì)性心臟病患者，是否伴有嚴(yán)重癥狀是決定治療與否的重要指標(biāo)。當(dāng)醫(yī)生已向患者解釋室早屬良性的，給予安慰后卻仍無法減輕癥狀時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行治療。此外，室早已引發(fā)左室收縮功能障礙或左室容積增加時(shí)也須治療。對于24小時(shí)室早＞10000次患者，隨訪時(shí)需要反復(fù)查心臟彩超及動(dòng)態(tài)心電圖，對于室早較少的患者，癥狀進(jìn)一步加重時(shí)才需要進(jìn)一步檢查。對于器質(zhì)性心臟病患者，是否伴有嚴(yán)重癥狀也決定其是否應(yīng)進(jìn)行治療。研究表明：當(dāng)MRI檢出患者有明顯心肌瘢痕且室早負(fù)荷＞10%時(shí)，根除室早能改善患者的左室功能。當(dāng)頻繁室早干擾同步化治療時(shí)，射頻消融可能獲益。室性早搏的治療原則第8頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三藥物治療：

1、癥狀嚴(yán)重而無法耐受時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，但療效差，僅10%~15%患者能得到減少90%室早的療效，與安慰劑相似。兩者相比，β受體阻滯劑作用更優(yōu)，且鈣拮抗劑可能引起患者不適。

2、各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效，但除鹽酸胺碘酮外，其他藥物都可能升高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)須謹(jǐn)。室性早搏的治療手段：第9頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三射頻消融：導(dǎo)管消融能根除患者70%~100%的室早。室早的起源部位是決定導(dǎo)管消融能否成功的關(guān)鍵，起源于冠狀竇和心外膜的室早導(dǎo)管消融療效差，多形性室早及術(shù)中不能誘發(fā)的室早療效也較差。故指南推薦：1、藥物治療失敗、不能耐受或不接受藥物治療且癥狀嚴(yán)重者；2、對能觸發(fā)多形性室速或室顫的室早，當(dāng)其屬于單形性或形態(tài)很少變化的室早時(shí)，共識推薦有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可行射頻消融治療（Ⅱa，C）。室性早搏的治療手段：第10頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三定義：出現(xiàn)大量、頻發(fā)室早后，可引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降，排除其他原因與類型心肌病后，則可診斷為室早性心肌病。發(fā)病情況：較多研究表明：頻發(fā)室性早搏，與可逆性心肌病有相關(guān)性，且導(dǎo)管消融后心肌病消失?？蓪?dǎo)致左室收縮功能受損的24小時(shí)室早負(fù)荷通常在＞15%～25%以上，盡管也可低至10%。然而，對于特定患者，室早可為潛在心肌病的一種臨床結(jié)果，很難判斷因果關(guān)系。最重要的是：絕大多數(shù)頻發(fā)室早患者不發(fā)生室早性心肌病，最近一項(xiàng)研究對239例無結(jié)構(gòu)心臟病的頻發(fā)（＞1000次/24h）室早的患者心臟彩超，MR隨訪5.6年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無不良心臟事件發(fā)生，患者左室射血分?jǐn)?shù)無下降。室早性心肌病第11頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制：室早性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。①室早負(fù)荷：室早負(fù)荷越大發(fā)病概率越高。②室早聯(lián)律間期：室早聯(lián)律間期較短者發(fā)病率明顯高于室早聯(lián)律間期較長者。③患者年齡：與成人相比，青少年更易發(fā)病。這與青少年活動(dòng)多、代謝率高、對心率較高更依賴、心臟代償能力較低等因素有關(guān)。④緩慢性心律失常引起心臟代償性擴(kuò)大，心功能下降。室早性心肌病第12頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三1、當(dāng)室早性心肌病診斷明確時(shí)，則應(yīng)積極進(jìn)行室早的根除性治療，共識推薦射頻消融治療（Ⅱa，B）和抗心律失常藥物治療（Ⅱb，B）。2、指南指出：當(dāng)患者僅有頻發(fā)室早、超聲心動(dòng)圖及MR