尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療

關(guān)于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療第1頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)圍手術(shù)管理手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)后管理第2頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過(guò)度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征主要見于慢性腎功能衰竭者研究表明5%～25%的慢性腎臟病病人會(huì)進(jìn)展成嚴(yán)重的SHPT75%的CKD病人SHPT持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成增生性病變或腫瘤臨床上將由CKD導(dǎo)致的SHPT稱之為腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（renalhyperparathyroidism，RHPT）目前外科治療的SHPT主要為RHPT

第3頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三SHPT在CKD患者中大量存在ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.WHH?rl.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl5):v2-v8.MMichaelandDGarcia.NephrologyNursingJournal.FindA.26Apr,2011.CKD患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率隨疾病進(jìn)展而不斷升高1鈣＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/mlGFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性腎病；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。SHPT以PTH水平過(guò)度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。SHPT嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時(shí)，幾乎所有患者均有受累3。第4頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三彌漫性增生單個(gè)結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細(xì)胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段SHPT未被控制導(dǎo)致的后果：甲狀旁腺不可逆性增生第5頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）

PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)3。活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí),ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成和分泌增強(qiáng)SHPT的發(fā)病機(jī)制1,4第6頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三SHPT的治療降低血磷糾正低血鈣藥物治療－活性維生素D的應(yīng)用介入治療－甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3甲狀旁腺切除術(shù)(次全及全切術(shù)加自體移植)始終貫穿充分透析第7頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三SHPT治療建議

中國(guó)專家共識(shí)專家共識(shí)建議的SHPT治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí),ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.

11.CKD3-5期的患者，血漿iPTH超過(guò)相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）時(shí)，需給予活性VitD制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55mg2/dl2。第8頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三SHPT治療建議

JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實(shí)踐指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.第9頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三SHPT治療建議

KDIGO指南重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)CKD3-5期患者CKD5D患者KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.第10頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三中日友好醫(yī)院指征

嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥持續(xù)性iPTH＞800pg/ml甲狀旁腺超聲顯示至少一個(gè)甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm，伴血流豐富99m锝–甲氧異晴雙時(shí)相掃描（99mTc–MIBI）顯示高密度濃聚影第11頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的纖維性骨炎，高骨轉(zhuǎn)換進(jìn)展期異位鈣化主觀癥狀（骨和關(guān)節(jié)疼痛、肌無(wú)力、易怒、皮膚瘙癢、沮喪）鈣化防御（鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈?。┕堑V物質(zhì)含量的逐漸減少對(duì)EPO抵抗的貧血擴(kuò)張性心肌或心力衰竭第12頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)禁忌癥對(duì)于嚴(yán)重的SHPT，已發(fā)生明顯的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等轉(zhuǎn)移性鈣化者，由于增加了病人的手術(shù)并發(fā)癥和病死率且術(shù)后難以逆轉(zhuǎn)這些病變，故不宜手術(shù)治療此外，若PTH水平增高而無(wú)纖維性骨炎影像學(xué)改變，且骨顯像無(wú)高代謝骨轉(zhuǎn)化改變時(shí)應(yīng)禁行手術(shù)治療。因?yàn)榇藭r(shí)可能存在高鋁血癥，手術(shù)治療可能導(dǎo)致ABD（無(wú)動(dòng)力性骨?。┑?3頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)（tPTX）甲狀旁腺次全摘除術(shù)（sPTX）

切除三個(gè)半腺體，原位保留相對(duì)增生程度輕最小腺體的半個(gè)或三分之一甲狀旁腺全摘除+前臂自體移植術(shù)

目前對(duì)SHPT病人采用何種手術(shù)方式主要取決于手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外均無(wú)明確的術(shù)式選擇策略，也無(wú)強(qiáng)有力的證據(jù)支持三種術(shù)式中哪種治療對(duì)于SHPT更優(yōu)第14頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀腺旁腺切除方式三種方式均安全有效，但缺乏比較的前瞻對(duì)照研究tPTX復(fù)發(fā)率低于其他兩種術(shù)式，但有低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病風(fēng)險(xiǎn)有腎移植要求的病人，選擇sPTX，或保留最小的第15頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三第16頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀旁腺的術(shù)前影像定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為83.3％CT檢查符合率為77.8％ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為88.9％頸部增強(qiáng)CT檢查符合率為95％第17頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲狀旁腺超聲檢查增生甲狀旁腺均表現(xiàn)為低回聲腺體血流豐富程度與血清PTH值呈正相關(guān)結(jié)節(jié)增生者直徑＞1cm，血流豐富彌漫增生者直徑＜0.5cm超聲需要描述增生甲狀旁腺數(shù)目位置大小(長(zhǎng)×寬×厚)邊界形態(tài)回聲鈣化及血流情況第18頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三ECT檢查超聲定位準(zhǔn)確時(shí)可不做第一次手術(shù)可不做對(duì)于直徑＜5mm者因其攝取率低不如超聲準(zhǔn)確可發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺剛開展手術(shù)單位手術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者第19頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查血液分析（血色素＞90g/l）生化全項(xiàng)（注意鈣、磷、堿性磷酸酶）iPTH血型、合血病毒學(xué)檢查——術(shù)前八項(xiàng)凝血四項(xiàng)甲狀腺功能——注意甲亢患者術(shù)后甲亢危象第20頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備輔助檢查心電圖心臟超聲胸片肺功能喉鏡檢查——雙手、頭顱、腹部X線評(píng)價(jià)麻醉方式及能否安全拔管評(píng)判喉返神經(jīng)損傷情況若已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)需慎重因雙側(cè)損傷時(shí)可能出現(xiàn)呼吸困難評(píng)價(jià)心功能情況能否耐受手術(shù)第21頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備臨床準(zhǔn)備患者術(shù)前1天以鈣離子濃度為1.5mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析務(wù)必達(dá)到干體重術(shù)前1周開始口服元素鈣1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d務(wù)必達(dá)到干體重--減輕組織水腫第22頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備多科協(xié)助

統(tǒng)一內(nèi)外科SHPT的診治流程多學(xué)科會(huì)診（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心內(nèi)科、呼吸科、超聲、影像科、病理科、實(shí)驗(yàn)室）術(shù)前醫(yī)患詳細(xì)的病情溝通、術(shù)式的介紹、并發(fā)癥內(nèi)外科溝通手術(shù)事宜第23頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中注意事項(xiàng)左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺

術(shù)中第24頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)者查看甲狀旁腺影像學(xué)定位，做到胸有成竹避免術(shù)中遺留甲狀旁腺自體前臂移植避免術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的發(fā)生（移植于皮下，若移植在肌肉易擴(kuò)散在切除困難）注意血壓不要太低，防止內(nèi)瘺堵塞注意不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂第25頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中甲狀旁腺應(yīng)有病理證實(shí)，特別是移植甲狀旁腺移植選擇無(wú)彌漫增生或最小的移植安放引流管——基礎(chǔ)疾病多、多合并凝血異常喉返神經(jīng)保護(hù)次全切時(shí)銀夾標(biāo)記第26頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療成功的關(guān)鍵

SHPT手術(shù)的總體原則為：確認(rèn)所有甲狀旁腺，包括異位的和額外的較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、可接受的復(fù)發(fā)率

手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是要保證沒有殘留結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織，同時(shí)確定需要被移植的組織為非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺

第27頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后管理術(shù)后觀察

通常為一過(guò)性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無(wú)需特別處理喉返神經(jīng)損傷術(shù)后出血

床頭備氣管切開包，定期觀察引流情況及呼吸情況第28頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占1/3～1/2有癥狀的低鈣血癥主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣值得注意的是，個(gè)別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群——喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音警惕低鈣血癥以及其帶來(lái)的低血壓導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的堵塞第29頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充

補(bǔ)鈣原則：術(shù)后每隔4-6h監(jiān)測(cè)血鈣，保持血清總鈣在1.8mmol／L以上常用的校正方法為：血白蛋白每下降1g/dl，血總鈣下降0.2mmol/L術(shù)后1周內(nèi)每日監(jiān)測(cè)血鈣術(shù)后1周每周監(jiān)測(cè)血鈣至1個(gè)月術(shù)后1個(gè)月后每個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣監(jiān)測(cè)很重要第30頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充如血清鈣低于1.8mmol／L或出現(xiàn)抽搐：立即予以靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣給予1g靜脈推注(每g葡萄糖酸鈣含元素鈣90mg)常規(guī)120ml生理鹽水(5%葡萄糖）加入10％葡萄糖酸鈣12g，以1g/h(20ml／h)的速度持續(xù)靜脈泵入第31頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充根據(jù)血鈣水平調(diào)整滴速（速度以每小時(shí)不超過(guò)元素鈣4mg/kg體重為宜）術(shù)后第3天開始口服補(bǔ)鈣1～2g／d，逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣，至停用補(bǔ)鈣期間，可加用骨化三醇0.25-0.5ug／d，至最大量4ug／d如血清鈣大于2.8mmol／L，減半量或停用鈣制劑及骨化三醇

1.8～2.2mmol／L第32頁(yè)，講稿共37頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后管理鈣劑補(bǔ)充監(jiān)測(cè)血鎂、血磷變化注意高鈣高磷飲食注意詢問(wèn)患者是否使用洋地黃制劑(若使用，勿靜推）血鈣低于0.87mmol/l時(shí)為低鈣危象盡可能選擇大血管或深靜脈泵入鈣劑，防止鈣劑外滲損傷一般不常規(guī)使用高鈣透析液進(jìn)行透析第33