妊娠與心臟病

妊娠與心臟病首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心楊新春妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠原無心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考慮各種檢查方法和治療對母親和胎兒的安全性貽誤診斷活治療對母親和胎兒的危險性妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化正常妊娠期血流動力學(xué)改變參數(shù)首三月中三月末三月血容量心輸出量至至每搏量，，或心率或收縮壓舒張壓脈壓周圍血管阻力表示與非孕期相比無變化；表示輕度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示輕度減少；表示中度減少；表示重度減少妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化妊娠期血容量、紅細(xì)胞容量、紅細(xì)胞壓積變化妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化仰臥位綜合征妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化分娩中血流動力學(xué)改變宮縮使心輸出量增加50%（20%，300-500ml）收縮壓、舒張壓明顯升高麻醉、鎮(zhèn)痛方式影響血流學(xué)改變?nèi)焉锲诤彤a(chǎn)褥心血管生理變化產(chǎn)后血流動力學(xué)改變胎兒娩出靜脈回流增加，血流從收縮排離子宮中轉(zhuǎn)移至體循環(huán)（20-60%）妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)心悸:心率增快心排血量增加呼吸困難:呼吸急促端坐呼吸隨妊娠月份增加逐漸出現(xiàn)頭昏眩暈暈厥:下腔靜脈受到子宮壓迫頸靜脈怒張:血容量增加下肢水腫左室搏動增強(qiáng):類似高容量負(fù)荷狀態(tài)左室及肺動脈干搏動:類似肺動脈高壓妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)S1增強(qiáng)伴分裂增寬吸氣時S1第二成分增加S2固定分裂類似肺A高壓或房缺胸骨左下緣肺A瓣區(qū)收縮中期雜音連續(xù)性雜音頸靜脈哼鳴音乳房雜音血容量和血流量↑使主A瓣、肺A瓣狹窄/二尖瓣雜音↑外周血管阻力↓使二尖瓣或主動脈瓣返流雜音↓容量改變使二尖瓣脫垂的收縮期喀喇音和雜音消失使典型梗阻性肥厚型心肌病收縮期雜音減弱妊娠撓期心謎血管酸系統(tǒng)示臨床刷檢查心電懶圖：ST心-T輕度乞改變繪，II邁I導(dǎo)聯(lián)逮的小Q波竇速糕、房涂早、樣室早心臟錦超聲越：心臟詠輕度比擴(kuò)大諸（右猜側(cè)為星主）莫少量斯心包匹積液三尖病瓣、底肺A瓣輕筆度血山流放射千線檢晃查：心臟欺呈橫滔位每肺類紋理恐增深步胸游腔積滴液MR丈A，放射冶性核脖素竟導(dǎo)脾管術(shù)談運(yùn)垮動試需驗(yàn)等做盡量勞避免妊娠江與先沙天性絹心臟愁病大多厚數(shù)非料發(fā)紺型先心矮病母納親預(yù)際后良鹿好(疾病縱特性遲、有吵無紫計紺及粗程度款、Hb、肺血嶄管阻適力、船心功僅能)死胎揮見于45慚%的發(fā)爐紺型偽先心棟病孕娛母20嘩%的非鼓發(fā)紺姑先心榜病孕倚母低出析生體雕重、撒早產(chǎn)閑常見肝于發(fā)脂紺型伸孕母先心窗病母既親的捆子女赤患先輔心病賤危險執(zhí)性約砍為10滑%其它捎異常邪也多新見預(yù)防喊性抗初生素殊治療遍對退陰道隱分娩孤的先憲心病閉患者真給予刮抗生洗素治山療妊娠禾與先誘天性子心臟掛病房缺?。阂话慵啄苣屯苋扬嬌铮湓谟齼x齡期康很少寧發(fā)生逆肺A高壓室缺促：常能棋耐受屑妊娠湯，分嗎娩時嘉注意遍保持揉血壓豈防止皮肺A高壓戴者分求流逆皇轉(zhuǎn)動脈蜜導(dǎo)管吵半閉一般閃預(yù)后殖良好駐，偶廣有心神衰者植應(yīng)強(qiáng)行心、蜂利尿設(shè)、擴(kuò)賭血管爺治療并同樣蟲防止吸分娩況時血背壓過涼低妊娠拴與先途天性寒心臟準(zhǔn)病先天撓性主A瓣狹孟窄：排如主A瓣面悄積<1睛.0暑cm2，孕述前應(yīng)泄換瓣主A縮窄料：大籮多數(shù)嘴妊娠件結(jié)果嗓良好體，但脂可合暖并高增血壓蹄、心厘衰、頂心絞紡?fù)?，遲并發(fā)雁主A夾層慰形成題，易件患感濫染性米心內(nèi)貿(mào)膜炎悟，最友好孕幼前先炕進(jìn)行劃手術(shù)肺A瓣狹余窄：宅常能姿耐受殿妊娠葵，如把發(fā)進(jìn)婚行性皂右心廢衰，策可手龍術(shù)或纖球囊首擴(kuò)張妊娠達(dá)與先織天性嚷心臟博病法洛協(xié)四聯(lián)豈征：述孕期喊會出盡現(xiàn)嚴(yán)乘重血待流動銷力學(xué)蒼變化補(bǔ)，產(chǎn)崖生和戲加重列右向代左分劃流和鳴紫紺杜，紅獄細(xì)胞捉壓積>6箏0%，動弱脈血甘氧飽茶和度<8狼0%，右更室高塊壓，剃一過苗性暈趕厥者慣預(yù)后騎差。笑應(yīng)在翁孕前犁進(jìn)行牲手術(shù)事矯治Eb愈st鳥ei雜n畸形禁：無偉紫紺壤、無摩右心喬衰者誓大多崇順利栗完成它妊娠花，可娛并發(fā)愿右心舞衰，火感染鍬性心軌內(nèi)膜戶炎，漠反常射栓塞蜓，對努有癥次狀者條應(yīng)給射予抗巴生素雞預(yù)防鍋，監(jiān)目測血拆流動徑力學(xué)景和血邀氣妊娠竊與先接天性貼心臟薄病艾森乖門格示爾綜御合征幕：妊器娠死響亡率院可達(dá)38皮%。妊薯娠易雞發(fā)生燥危險暈，血臉?biāo)ㄋ惾嗦室?，胞母親純常死疾于產(chǎn)律后數(shù)范天后撈，胎馳兒預(yù)裹后差選，死也產(chǎn)、像早產(chǎn)芽、宮些內(nèi)生塌長遲磁緩、張圍產(chǎn)衫期死兇亡高敘發(fā)。蓬不應(yīng)域妊娠墳，已暮妊娠匆者建紫議流東產(chǎn)，哈妊娠獨(dú)末三足月、牲產(chǎn)后4周給咱予抗刃凝治糟療手術(shù)籍麻醉尺選擇法洛偏四聯(lián)倚癥：里麻醉兩應(yīng)使揮用吸只入麻縮慧醉和濁宮頸嬸旁或耍陰部旅麻醉掙，硬喂膜外俗阻滯泄易引噴起低皮血壓千和分散流逆嗚轉(zhuǎn)，仁慎用艾森晝門格蝕爾綜家合癥鐘：同獵上如使蘆用硬御膜外靠阻滯疼局麻僵藥應(yīng)原仔細(xì)寄滴定翼（降低濃離度）礙，另廚外應(yīng)賤使用視節(jié)段鏈性硬東膜外果麻醉得，尾部貪阻滯妊娠士與風(fēng)懂濕性將心臟鞏病限制率有癥詳狀者不體力江活動降低之心血轎管負(fù)蠻荷防止業(yè)血流啟動力橋?qū)W惡忍化預(yù)防窄鏈球蝴菌感禮染和賞疾病察復(fù)發(fā)妊娠雁與風(fēng)楚濕性布心臟扮病二尖酬瓣狹探窄中、瘋重度盆患者鍋孕期市臨床乘狀況覺可惡翅化孕期洗心率相、血去容量右增加弟使二露尖瓣判兩側(cè)響壓力勸階差后增大左房是壓升多高，伏繼發(fā)藍(lán)房撲淹、房飲顫孕期罷膠體孤滲透匙壓降沃低，這補(bǔ)液述過多覽易發(fā)愿生肺腐水腫妊娠濤與風(fēng)煌濕性脾心臟癢病二尖磚瓣狹難窄減慢些心率執(zhí)，減疤少血馬容量堡（限無制體民力活顫動，阻腥滯劑鉤、地涼高辛比、利妖尿劑）分娩艷中預(yù)穴防左暢房壓弊升高(利尿治劑、槐幕阻滯書劑、域硝酸笑甘油)二尖畜瓣口集面積<1慌.0典cm2，內(nèi)科棚治療朱無效貍行手轎術(shù)治著療硬膜脫外麻鉆醉是辣分娩雨時最蠶適宜董的麻承醉方獲法（鄙外周劈燕血管乘擴(kuò)張注引起洪肺A和左編房壓剩顯著撲下降筒）妊娠羽與風(fēng)與濕性鎮(zhèn)心臟落病二尖剃瓣關(guān)蠻閉不塵全常能傷耐受禾妊娠明（外灑周血化管阻潤力生話理性↓左室張負(fù)荷↓）心功娘能不捐全者絕：利艷尿劑委、地秘高辛肼苯警噠嗪崇用于接降低報分娩擦中等所長肌濫肉收賴縮引像起的釘左室亂后負(fù)今荷增德加妊娠蓄與風(fēng)歇濕性刺心臟肢病主動廚脈瓣滴狹窄瓣口醬面積>1勇.0箱cm2多能捆耐受狹妊娠嚴(yán)重怖者可瓜出現(xiàn)班勞累寬性呼決吸困雅難、昌暈厥愧、肺魯水腫內(nèi)科代治療徹?zé)o效睡時應(yīng)馬終止畜妊娠罵或外慣科換狼瓣手俯術(shù)妊娠墾與風(fēng)白濕性小心臟變病主動神脈瓣逃關(guān)閉字不全常能演耐受牲妊娠約（外憲周阻筆力躬心率核榴舒張勁期）有癥寺狀者暖可使肆用利勺尿劑餅、地箭高辛遮、肼構(gòu)苯噠敬嗪妊娠內(nèi)與馬皂凡氏尖綜合攤征潛在勸危險1、急距性主A夾層妻分離2、子帥女有側(cè)遺傳析該病幕危險如果壓妊娠骨，超觀聲心嘗動圖生定期鑄隨訪虧主A限制束體力直活動鞏，給醉予阻耍滯劑哭。一旦藝有主A擴(kuò)張趕，應(yīng)弟流產(chǎn)吼或手肯術(shù)治掏療分娩育應(yīng)以槍剖宮炕產(chǎn)以綢減少滅血流相動力進(jìn)學(xué)改壤變?nèi)焉锟蚺c心否肌病肥厚亦型心解肌病大多土數(shù)病去人預(yù)捆后良爬好25擱%的病類例發(fā)陳生心嬸衰或者心衰跟加重家族娛性病攀例中榮遺傳彩該病同危險她高達(dá)50凱%有癥儉狀者貓分娩稿中避禍免失憤血、寫擴(kuò)血怖管和獎麻醉龍中交壺感刺秘激左室咬充盈蠶壓高父者，徒服阻滲滯劑際，或姑加用娘利尿佛劑、伐鈣拮挖抗劑誘導(dǎo)臺宮縮銜不宜塊使用訂前列姜腺素著，可取使用踩催產(chǎn)視素（鵲梗阻吊加重定時可聾用硫介酸鎂繁）麻醉唉慎用溪：脊則柱和災(zāi)硬膜士外麻療醉妊娠孩與心扇肌病圍產(chǎn)邁期心齒肌病為一需種伴章左室浙收縮潔障礙翻的擴(kuò)瞧張性杰心肌盲病常在階孕末血三月鵲出現(xiàn)挨癥狀培，圍棟產(chǎn)期賽作出園診斷需排飲除其輩他引厲起左眠室擴(kuò)容大疾紐奉病50服-6佩0%患者及產(chǎn)后6個月潑內(nèi)近困乎完響全恢俱復(fù)治療歌：吸硬氧、雅利尿掛劑、秋洋地棉黃、滲擴(kuò)血熊管藥失、抗瞞凝、母肼苯在噠嗪預(yù)示暑產(chǎn)后貴臨床枯惡化未因素土：高榜齡、研多次減分娩娛、嚴(yán)憶重左琴室擴(kuò)扮大、村分娩知后延語遲出富現(xiàn)癥畢狀，捧肺動纏脈及完肺嵌擱頓壓袋高，表心電鞠圖有略傳導(dǎo)貨障礙妊娠習(xí)與妊攻高征定義徒：收鳥縮壓/舒張前壓各遍增高7/爆30愈/1睜5m姿mH幣g或舒美張壓貿(mào)≥90終mm伴Hg妊娠拘高血盾壓飛慢性清高血止壓先兆債子癇-子癇慢性獲高血覽壓伴編先兆娃子癇-子癇短暫腸高血祝壓妊娠攻與妊壞高征慢性題高血搬壓定義乞血壓≥14漆0/柴90建mm艙Hg（孕前紅至產(chǎn)劃后）并發(fā)咐癥：士（15月%）胎逆兒生攪長遲交緩、側(cè)早產(chǎn)脹、胎初盤早隔剝，羞急性刑腎衰享，高對血壓插危象多發(fā)短生于挺?30多伴維較長極期高傷血壓收或合棍并先雅兆子芽癇者對舒寶張壓涼≥90鉤mm枯Hg伴靶鏡器官侍損害秀者應(yīng)喬積極燃藥物章治療妊娠濟(jì)與妊咸高癥用于產(chǎn)治療焰妊娠訓(xùn)期慢傭性高害血壓拘的降蘇壓藥樹物藥物評價2腎上腺素能受體激動劑甲基多巴是這類藥物中最常用的，隨機(jī)試驗(yàn)以及一項(xiàng)對接受治療母親的子女隨訪7.5年的研究結(jié)果正式了它的安全性和療效，甲基多巴是工作組推薦的首選藥物腎上腺素能受體拮抗劑這些藥物，尤其是阿替洛爾和美多心安，似乎對妊娠后期是安全的、有效的，但是已發(fā)現(xiàn)在孕早期或中期開始治療會引起胎兒生長遲緩。也會發(fā)生胎兒心動過緩，動物實(shí)驗(yàn)表明可能危及胎兒對缺氧的耐受能力。和腎上腺素能受體拮抗劑柳胺芐心定似與甲基多巴同樣有效，但是幾乎沒有關(guān)于接受對柳胺芐心定治療母親的子女的隨訪資料，并有母親肝損傷的顧慮小動脈擴(kuò)張劑肼苯噠嗪常作為甲基多巴和腎上腺素能受體拮抗劑的輔助藥物，罕見有新生兒血小板減少的報道。鈣通道阻滯劑的試用似乎有前途。長壓定的使用經(jīng)驗(yàn)有限，故不推薦轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利在各種動物種族中均可致胎兒死亡，一些轉(zhuǎn)化酶抑制劑用于人體會引起新生兒腎衰，所以不能用于妊娠期利尿劑許多專家不贊成使用，但是其他人則認(rèn)為若在妊娠已開始使用或慢性高血壓患者對鹽相當(dāng)敏感者可繼續(xù)使用，后一觀點(diǎn)被工作組認(rèn)可妊娠精與妊明高癥樂先倆兆子防癇-子癇特點(diǎn)猜高血望壓伴裳蛋白寨尿（≥0.訪3g賴/2攔4h），水腫菜或兩名者兼掛有，漿預(yù)示播高危任先兆茶子癇屢的指六標(biāo)1.收縮慢壓16貪0m疏mH滿g或舒爽張壓爹11鋒0m版mH紛g2.新出鼠現(xiàn)的亡蛋白住尿2.廟0g睜/2餓4h拴(定性禮分析++或++眉+)3.新近改有血生清肌厭肝水頸平升職高(>濁2.眾0m薯g/像dl真)4.血小聰板計絮數(shù)<1杏00苗00疑0/爆L或有菠毛細(xì)凍血管巾內(nèi)溶洗血性憲貧血米的證壇據(jù)(例如:裂紅傳細(xì)胞滅和/或乳尼酸脫位氫酶而和直嬸接膽序紅素饅水平歡升高)5.肝臟奶酶活越性增羊加(丙氨但酸轉(zhuǎn)膠換酶固或抽忘取轉(zhuǎn)恢氨酶(a思sp而ir擠at刪eam馳in壇ot擺ra衡ns值fe石ra姓se))6.上腹訂痛(尤其條是中灑上腹位和右餃上腹)7.頭痛海和其唐他大查腦或懼視力比障礙8.心功淺能失波代償(如肺挽水腫)9.視網(wǎng)俯膜出國血、反滲出君或視已乳頭鋸水腫浮*10披.宮內(nèi)沫生長擺遲緩列和尿母量減題少*無烈其他丹嚴(yán)重?fù)祗w征艘不可搭能發(fā)遷生妊娠壇與妊構(gòu)高癥爹先課兆子擴(kuò)癇-子癇先兆晴子癇瘡會進(jìn)貸展為支子癇沙（抽貪搐）治療臨近劈燕足月舅（34冷-3興6周）敏在控昏制血最壓和并預(yù)防凡抗子架癇下抖引產(chǎn)經(jīng)24深-2較8h治療廚的嚴(yán)跪重高齡血壓攤和危方險表窗現(xiàn)，箭終止閘妊娠舒張晚壓為10寄5-執(zhí)11愁0m倒mH相g藥物冠治療癥降至90厚-1堅04州mm壟Hg妊娠雪與妊惹高癥臨近蹦期足蕩月或麻分娩追中嚴(yán)乒重高扮血壓照治療獅原則調(diào)整血壓調(diào)整血壓對血壓降低的程度仍有爭議，工作組建議將舒張壓維持在90-105mmHg藥物治療1.靜脈給予肼苯噠嗪是首選藥物，以低劑量開始(5mg靜脈注射)，然后20-30分鐘給予5-10mg以避免血壓突然下降。副作用包括心動過速和頭痛。已有新生兒血小板減少的報道2.建議二氮嗪類用于偶然對苯噠嗪治療無效的高血壓患者，使用30mg小劑量，因?yàn)榇髣┝繒鸺眲〉脱獕海弊饔冒a(chǎn)和新生兒低血糖3.已逐漸積累柳氨芐心定的使用經(jīng)驗(yàn)，有些人將它替代嗪類作為二線藥物4.據(jù)報道鈣通道阻滯劑有良好作用，但是同時注入硫酸鎂時，鎂離子會增強(qiáng)鈣通道阻滯劑的作用，引起急劇嚴(yán)重低血壓5.禁用硝普鈉，因?yàn)閯游飳?shí)驗(yàn)報道有胎兒氰中毒，但是，最終分析中，健康母親可作為治療選擇工作組建議腸道外給予硫酸鎂作為預(yù)防即將發(fā)生的子癇抽搐的首選藥物，治療必須持續(xù)至產(chǎn)褥期的12-24小時，因?yàn)槿种蛔影B患者在嬰兒出生后才發(fā)生抽搐妊娠世與妊瀉高癥短暫駁高血些壓壞定義裙原先肆無高政血壓歡，在乒孕期中或誼產(chǎn)后24小時傳出現(xiàn)翅血壓央升高邀，預(yù)納示將佛會出現(xiàn)漂高血闖壓妊娠席與心黎律失謙常孕期添心律億失常們發(fā)生剖率都救增加崖，但抓對母沿親胎茂兒無絮影響電解鳳質(zhì)紊降亂，識甲狀寇腺疾焦病、需藥物今、酒跟精、傷咖啡航、吸犁煙等詳誘因有癥鄭狀、應(yīng)伴血承流動詞力學(xué)漲改變徑的心悼律失右常，遞需用專藥，隸最低跟治療敞劑量魄應(yīng)注夠意胎世兒安隨全致命順性心醫(yī)律失聰常或印藥物艘無效堤的持曲續(xù)性玻心律皂失常浸，可街電復(fù)孤律妊娠釣與原內(nèi)發(fā)性測肺A高壓圍產(chǎn)蛇期原講發(fā)肺A高壓竿母親娛死亡陡率為40謹(jǐn)%（孕宵后期糖和產(chǎn)雙后早博期）原發(fā)閑性肺A高壓催胎兒怎產(chǎn)后烤差（或死產(chǎn)功、早研產(chǎn)、蘋胎兒稿生長盒遲緩尾）原發(fā)吳性肺A高壓澡婦女自避孕懶應(yīng)行怨輸卵拌管結(jié)禾扎，綢而不融用避逃孕藥孕期址栓塞拍發(fā)生隔率高扛，需彎抗凝閥治療麻醉疏應(yīng)避腿免使汪用有棍負(fù)性咐肌力昂作用嗚的藥摟物人工鴿瓣膜悠患者鍵的妊墨娠血流稿動力至學(xué)負(fù)休荷增圍加妊娠餓期高疾凝狀垂態(tài)、篩血栓壓栓塞餓可能嘗性增懷加生物黑瓣膜槳的