出血和血栓性疾病的臨床診治

圍手術(shù)期出血性疾病的臨床對(duì)策內(nèi)容提要4.出血性疾病隱患分析和對(duì)策3.篩選實(shí)驗(yàn)2.生理性止血以及抗凝與纖溶機(jī)制1.案例5.血液制品及其成分6.總結(jié)三例手術(shù)并發(fā)的出血性疾病1姜××，女性63歲，反復(fù)腹瀉一年余，加重伴腹痛半年入院。診斷：橫結(jié)腸腺癌中分化，降結(jié)腸腺瘤性息肉治療：結(jié)腸癌根治術(shù)結(jié)果：術(shù)后并發(fā)血小板減少性紫癜，感染性休克，搶救無效，死亡。隱患：術(shù)前即有的血小板減少三例手術(shù)并發(fā)的出血性疾病2梁××，女性44歲，因原發(fā)性血小板增多癥，甲狀腺腫待查入院。診斷：左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右側(cè)甲狀腺癌治療：雙側(cè)甲狀腺次全切除結(jié)果：術(shù)后15小時(shí)突發(fā)窒息，搶救失敗死亡。隱患：術(shù)前血小板增多，未檢測(cè)凝血功能三例手術(shù)并發(fā)的出血性疾病3吳××，男性65歲，因咳血、黑便半月入院。診斷：骨髓增殖性疾病，凝血功能異常，雙側(cè)甲狀腺腫物待查治療：甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)果：術(shù)后切口內(nèi)出血，再次手術(shù)清除血腫壓迫并止血，ICU住院平穩(wěn)后轉(zhuǎn)往血液科。隱患：術(shù)前血小板增多，未檢測(cè)凝血功能出血性疾病hemorrhagicdisease血栓性疾病thrombosisdiseaseHemorrhagicdiseasedefinition

出血性疾病的定義Spontaneousorinjury-causedexcessivebleedingforneonate/hereditaryoracquiredreasons

由先天性或遺傳性及獲得性因素導(dǎo)致的自發(fā)或輕度損傷后過度出血Surgery,majortraumaandmalignanttumorcausedbreakofvesselsandbleedingisnottobediscussedinthissection

而非手術(shù)、創(chuàng)傷和惡性腫瘤導(dǎo)致的血管破裂出血Thrombosisdiseasedefinition

血栓性疾病的定義Vescularsclerosisandabnormalactivehemostaticfunctioncausedthebloodclot,formationofembolism,cessationofbloodsupplyandfailureoftargetorgons

由于血管硬化、止血功能異?；钴S導(dǎo)致的血栓形成、血管閉塞、血供中止和靶器官功能衰竭。血管外血腫壓迫血管血流減慢膠原暴露vWF釋放組織因子釋放凝血酶纖維蛋白網(wǎng)止血生理性止血過程Th麗e坑pr濟(jì)oc液ed給ur挽e染of削c既oa皺gu菌la纏ti分on丈凝脊血過牌程Th眼ro嚼m(xù)b葬ok殖in需as尋e儀fo井rm菌at告io糖n凝血秘活酶救的生釣成th杯e粉co女mp守le失x劑is漢c自om洞po燈se歉d因of暈F賀Xa累,F村V,陰ca之lc冬iu克m宜io怕n圓an趴d勢(shì)ph坡os旋ph勵(lì)ol第ip巾id凝血角活酶土是由Ca森2+紀(jì),F掛Xa歡,F景V和磷豆脂組岡成的碧復(fù)合島物Th丹ro印mb準(zhǔn)in迎f罰or惰ma添ti叢on凝血珠酶的滲生成Fi補(bǔ)br錘in代f紀(jì)or悼ma孫ti合on纖維柔蛋白儲(chǔ)的生賤成A淋sc治he守ma稼ti宗c法mo輛de賊l酷of葵c完oa氧gu停la階ti忘onAn府ti攜-c壩oa素gu艷la劣nt芽a期nd研f節(jié)ib榨ro余l(xiāng)y尊si蒙s拘fa濁ct腐or盟s洪抗凝破與纖仿維蛋碎白溶辭解機(jī)社制Th遭e渾co斥mp粱on柴en睡ts律a鋼nd烏f搭un繳ct秀io濤ns闊o萌f(wàn)滾an子ti按-c掏oa輩gu夾la滾nt法f爆ac氏to慰rs抗凝匆系統(tǒng)攜的組航成及利作用Th坑e暗fa給cu誘lt俊ie發(fā)s箭an仰d氣ac滑ti欺va吊ti滿on賣o礙f塔fi挽br棉in謎ol顆yt叔ic售s洞ys圓te軍m纖維俗蛋白奇溶解題系統(tǒng)易的組箭成與易激活TF辟PITFFV雨II沿a抗凝胃系統(tǒng)原的組睜成和駁功能纖維綢蛋白駱溶解脂系統(tǒng)侵的組聚成和俘功能Th恨e竹cl增as蠻si偷fi芬ca探ti傷on建o陶f級(jí)he鑼mo休rr澇ha咬gi上c壩di給se乎as藝e出血模性疾口病的伐分類Th擺ewa宣ll知d傍is屯ea剩se戀o逗f奧bl抄oo故d址ve急ss柱el血管餡壁異末常Pl剖at姜el劑et床s恐ab援no丈rm亞al血小響板異帶常Co斯ag織ul榨at堪io分n加di怕se奇as擋e凝血咸異常An途ti部-c恥oa臘gu釀la釋ti貪on離o仆r么fi峽br寒ol個(gè)ys弦is攤a永bn焦or能ma霞l抗凝末或者鏡纖溶晝異常Co薦mp蹤蝶re撤he柜ns潑iv麥e扛he揮mo碰st普as熄is袋a椒bn敬or農(nóng)ma光l復(fù)合懂性止裁血機(jī)摘制異凳常出凝脊血實(shí)徐驗(yàn)室布常用催檢查Co澆ag歐ul獲at到io醋n早la資b州te寇st士s凝血勒實(shí)驗(yàn)姿室1）sc揚(yáng)re液en瘡in志g垂te敘st巾s篩選善實(shí)驗(yàn)ab元no貢r(shí)m錦al骨b專lo陳od成v盲es胸se寧l旬or即p扭la嫌te模le胳t柴co蛛un跌t血管京或血斥小板幸異常co潛ag截ul甘at厚io翁n旁dy供sf舞un起ct得io菊n凝血本異常2）co雪nf休ir客mi劫ng持t廚es克ts確診盼實(shí)驗(yàn)pl卷at湖el惜et甘a識(shí)bn稈or拿ma型l血小泥板異洗常co贊ag榮ul鄰at桂io朋n廟fa廣ct搏or幸s凝血鵲因子溝檢測(cè)an凈ti會(huì)-c陣oa濃gu尺la勿ti掃on畏f怨ac汁to銳rs抗凝廟因子印檢測(cè)fi斑br起ol圈ys臭is壤p芝ar閘am敢et勵(lì)er渴s纖溶脫指標(biāo)金檢測(cè)圍手誦術(shù)期逐出血脖并發(fā)免癥的營(yíng)分析血小巧板過零低導(dǎo)鄰致的漁出血例1中，浸病人蛇手術(shù)類前的演血小冬板數(shù)驅(qū)目在宜輸注塞紅細(xì)汁胞后序從23生7×僚109/L下降吸為54學(xué).4趕×1渣09/L，此丙時(shí)對(duì)羨手術(shù)遣的出棄血隱切患還激沒有躲被發(fā)貨現(xiàn)。手術(shù)狐后第同一天切突然雁發(fā)現(xiàn)掙血小菊板數(shù)側(cè)目進(jìn)茅一步遼減低奇達(dá)到10腐×1寧09/L以下刷，行校骨髓旨穿刺捏，診授斷為饒?zhí)匕l(fā)啄性血役小板湯減少趴性紫轉(zhuǎn)癜。迫術(shù)后72小時(shí)灑一直未未能繩提升測(cè)血小栗板在50效×1月09/L以上誘。當(dāng)然拌，這例例患篇者最問終的航死亡釣原因諷還是持和結(jié)沒腸癌喇術(shù)后我繼發(fā)DI慮C,感染漲性休望克，鋤酸中漠毒而側(cè)搶救注無效避有關(guān)趙。血小癢板減側(cè)少則較是貫香穿圍慢手術(shù)男期前鏟后的悅并發(fā)旁癥之醬一。術(shù)后歐為提朋升血遼小板舊，我嘆們也效輸注內(nèi)了大周劑量增丙球澡沖擊學(xué)治療荷。能夠次短暫即地提胞升血頌小板銀達(dá)到35盟.6岔×1綢09/L。但患跨者DI直C、感艱染性鄰休克庭仍在介進(jìn)展餅，表蕩現(xiàn)為PT、AP照TT的進(jìn)姥一步付延長(zhǎng)拆，D-吳di華mm鉤er的持觀續(xù)增愉高，縫血壓酸不穩(wěn)賠。最終鴉多臟嘗器衰判竭而胸死亡觸。圍手秩術(shù)期凝出血圍手至術(shù)期植的血謹(jǐn)小板議安全歌數(shù)目壞：1.加>禿10追0×鐘109/L，進(jìn)笛行腦頃、眼遵等重竊要部及位的擾手術(shù)訓(xùn)條件2.互>糞80項(xiàng)×1拋09/L，進(jìn)廁行胸碗腹手騰術(shù)的吵條件慎，術(shù)勾中出桶血的毛可能哀性很黑小2.省>表50牌×1聾09/L，可廣以接門受硬纖膜外帥麻醉掠或者純胸腹僻腔手場(chǎng)術(shù)，慎術(shù)中腸建議每輸注春血小盜板或嗓者全述血，賓術(shù)后72小時(shí)拼內(nèi)應(yīng)檔當(dāng)維費(fèi)持該依血小趨板安引全水喪平圍手顯術(shù)期獅出血鼻存在軋其它濤因素血小明板減恐少只位是衡喉量手哪術(shù)出捏血風(fēng)介險(xiǎn)的有因素嘩之一凝血搖功能脹應(yīng)當(dāng)咱引入先圍手良術(shù)期醋出血總風(fēng)險(xiǎn)折評(píng)估例1中，混患者霸術(shù)后PT、AP拾TT均有虹顯著財(cái)延長(zhǎng)遵，是脖發(fā)生潤(rùn)出血軋的合焰并風(fēng)詳險(xiǎn)侵入瀉性操辟作前芬出血亂風(fēng)險(xiǎn)定評(píng)估圍手仗術(shù)期餃出血裙并發(fā)肆癥的競(jìng)分析血小做板過刺多導(dǎo)劍致的犧出血啟或血方栓例2中，丟病人仇手術(shù)便前的處血小屬板數(shù)桐目增粱高，眉為44召2×元109/L，頸藍(lán)部手義術(shù)后15小時(shí)都突然化發(fā)現(xiàn)叉患者填心跳涂停止吉，意絮識(shí)喪致失可能伯的原球因有1.急性閣心肌就梗死皂，由霞于病攔例缺涌乏相療關(guān)的標(biāo)檢查鋒結(jié)果羊，難銹以判不斷2.頸部鍬血腫搏壓迫班窒息排，由洗于病尤歷中老缺乏黑病人輸煩躁憐、呼鐵吸困尺難的獲病情憲記錄南，也字難以絮判定圍手愉術(shù)期捉出血催并發(fā)挽癥的雞分析血小悠板過誘多導(dǎo)娃致的都出血例3中，施病人踏手術(shù)揚(yáng)前的惡血小汽板數(shù)生目增可高，雹并存元在PT、AP吊TT延長(zhǎng)觀現(xiàn)象域，頸適部手巷術(shù)后怨觀察消發(fā)現(xiàn)塔患者偵局部早腫脹縱出血桑，再酷行切必口止奏血，敲并氣尋管插寶管，先防止令窒息怨。產(chǎn)生砍的原謙因有1.血小浴板功雜能不圈良2.凝血甲功能參異常血小乖板因鉗素與技出血血小萍板血貸栓形講成是瓦初期甘止血軟的重料點(diǎn)血小惡板數(shù)數(shù)量與報(bào)功能獄同樣踐重要血小換板增診多癥姥中往絕往存翻在血揪小板豎功能奏異常勝也救可合作并凝捎血功首能異羞常嫁均為鉛出血灰原因1、凝帆血酶灑原復(fù)犧合物柏（PC犁C）由新膜鮮血態(tài)漿分歐離純限化而輔得內(nèi)含藏：FI澆I、FV菊II、FI每X、FX四個(gè)純因子使用杜時(shí)有蠻導(dǎo)致屠血栓構(gòu)的危普險(xiǎn)性娘，尤速其在星與抗故纖溶痛藥合撇用時(shí)我院述已能京購(gòu)置優(yōu)點(diǎn)底是可卷以經(jīng)牢過旁肉路途筋徑克伍服由啞于VI引II缺乏戶而導(dǎo)訴致的受凝血議活酶釘激活沫障礙血液圾制品皮及其善成分應(yīng)用窄范圍絲式：因子FI釋I、FV葬II、FI鴉X、FX單一源或聯(lián)因合缺為乏血友叨病B嚴(yán)重茂肝病/肝移蹤蝶植VK缺乏促癥：墻華法挽林過需量、脊阻塞堡性黃夾疸、罷新生朝兒出煌血、旋消化牢不良/腸道掙滅菌風(fēng)綜合毒征DI至C因子Ⅷ抑制護(hù)物產(chǎn)燒生的返血友攪病A，但進(jìn)效果照有限2、重窄組活瓜化凝遲血因溝子Ⅶ(姐rF回Ⅶa醬)基因制重組貓工程磁技術(shù)對(duì)制備接而得國(guó)內(nèi)氣已有型進(jìn)口扛制品提，但輩價(jià)格剪昂貴有血?jiǎng)e栓發(fā)筍生的跨可能應(yīng)用吵范圍稼：有抑絮制物涌血友磚病A/叮B的出崖血外科姻手術(shù)瘦難以虛控制顏的出違血3.腦出鐮血、扛蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下艙腔出著血4.創(chuàng)傷然出血5.上消延化道名出血6.血小景板重聰度減墻少或聾功能至異常黑出血7.產(chǎn)科迫大出市血8.抗凝仆藥和痕溶栓婚藥過啊量出訴血3.冷沉嚷淀（Cr病yo像pr挎ec慘ip菠it明at煮e）是新杠鮮冰紙凍血忠漿在2被-4?C下解述凍后用的白盜色絮涂狀沉向淀物殺，內(nèi)都含F(xiàn)Ⅷ、vW貨F、Fg、FX踢Ⅲ和FN等血插漿因巡壽子因未吩經(jīng)病映毒滅朵活處工理，搏故有喬輸血艙傳染瘡病的閱風(fēng)險(xiǎn)咳。應(yīng)用昏范圍總：血友朽病A在無藥因子Ⅷ濃縮蓋劑時(shí)鵝使用VW或D：首沸選制泡品Fg缺乏桑：含15和0-侮20蹄0m塵g/袋冷館沉淀兔（80完u）FX膝Ⅲ缺乏震：首紐奉選制滿品FN缺乏4、新饅鮮冰始凍血雜漿（FF猜P）除血呈小板概外含逃有所離有凝觀血因抱子，賞但部勢(shì)分有史衰減國(guó)內(nèi)扣部分思血液疲中心孤進(jìn)行通亞甲話藍(lán)血秀漿病兄毒滅座活目前哲國(guó)內(nèi)剛緊缺應(yīng)用鳳范圍疏：1.單個(gè)救凝血給因子艦缺乏描出血6.治療號(hào)性血戒漿置吸換2.肝病摘凝血啟障礙量出血7.口服襖抗凝丑藥和續(xù)溶栓疲藥過涌量出侵血3.大量畜輸血搶所致盲凝血許障礙挺出血8.大面癥積燒缺傷4.抗凝血血酶道缺乏曾癥9.吉DI斜C5.昆TT越P/劈燕HU初S懼10控.需要逐補(bǔ)充地膠體燒血容奮量總結(jié)正常銹止血啄由血拳管性廁因素端、血閘小板愛性因柏素、誰(shuí)凝血閱性因恥素維校持圍手趁術(shù)期福出血插除了我不可鍬避免句地和屈血管建因素五相關(guān)恢，還懼和血區(qū)小板擔(dān)因素捎、凝朱血因蒙素相榨關(guān)圍手旨術(shù)期宇血小辛板數(shù)擊量和身凝血庫(kù)功能視檢查PT、AP祝TT、Fg水平斬條件刺相輔償相成芽，綜烈合考撈慮血栓贏治療錫抗血肅小板攤、抗去凝藥舌物和緒溶栓師治療宿均有寺相應(yīng)水的地監(jiān)位謝謝浪！TE匆G是什旱么？TE條G?50襖00血栓諸彈力香圖儀擋原理杯體貪震蕩宵旋轉(zhuǎn)戒，周疼期為10秒鐘杯蓋零和懸濃垂絲蘿附著碼在一得起血塊棕使杯啄子和騎蓋耦單合在雙一起杯蓋康的運(yùn)血?jiǎng)泳屠适欠簇憫?yīng)血慢塊的沿強(qiáng)度系統(tǒng)匙將檢挽測(cè)到末信息握進(jìn)行盞分析TE銳G是什特么？TE訂G參數(shù):早R（反應(yīng)炒時(shí)間嫌）R反應(yīng)宿時(shí)間是一熔段從舌血液洋被放霞置于TE傘G分析愧儀，顏到開癢始形斑成纖炊維蛋葬白的國(guó)潛伏米時(shí)間轎。表障現(xiàn)了畜凝血風(fēng)酶等癢凝血域因子勝充分學(xué)激活夫形成曠纖維老蛋白拆所需渠的時(shí)肝間。血樣沾置入TE鋼G樣品徐杯開低始，渾到第顫一塊吼纖維家蛋白哄凝塊界形成是（描掏記圖放幅度運(yùn)達(dá)2m連m）所芒需的會(huì)時(shí)間漏（mi蛇n）。R值延注長(zhǎng)：館使用儀抗凝御劑，估凝血啟因子蠟缺乏R值縮傍短：笑血液耽呈高爹凝狀葉態(tài)TE漂G是什防么？K值和An熟gl俯e興()值K值從R時(shí)間邊終點(diǎn)排至描諸記圖糧幅度蛛達(dá)20酒mm所需毛的時(shí)坐間反映嬸纖維職蛋白杰和血角小板曲在凝營(yíng)血塊坊開始?jí)涡纬裳輹r(shí)的粉相互虧作用點(diǎn)，即貞血凝功塊形捕成的區(qū)速率永。K值的鹿長(zhǎng)短凝受纖蛋維蛋困白原結(jié)水平漠高低繼的影對(duì)響，宏抗凝棍劑可澇延長(zhǎng)K值角纖維繪蛋白釘和血渾小板甚在血起凝塊敲開始截形成岸時(shí)的侄相互譽(yù)作用描記勇圖最毯大曲際線弧殲度的可切線荷與水淋平線息的夾艙角，尺角與K值都挖是反擱映血幸凝塊計(jì)聚合筋的速印率。當(dāng)凝渠血處判于重扭度低玩凝狀孔態(tài)時(shí)鐮，血騙塊幅添度達(dá)暗不到20煎mm，此湖時(shí)K值無吳法確冷定。嚷因此租，角屠比K值更來有價(jià)廈值。影響角的溉因素肆與K值相少同（竟見上株）。TE錦G是什史么？MA（最大學(xué)血塊饅強(qiáng)度）MA值MA：最煌大振翼幅，教是纖疑維蛋黑白和細(xì)血小雁板通越過GP瘡II充b/拼II楚Ia受體夫結(jié)合請(qǐng)，表圓現(xiàn)了移纖維/血小扯板血處凝塊銜的最金大強(qiáng)鵝度。堅(jiān)由于GP奸II桿b/叉II精I(xiàn)a位點(diǎn)倍是血暈小板胸與血翠小板嗽之間恰以及柄血小唐板與摸纖維制蛋白料之間豆的結(jié)摔合所演必需偶，使舌用GP陣II龜b/篩II奮Ia血小葛板抑薯制劑(R破eo糟pr犯o)可使MA顯示購(gòu)為線漏性。MA主要芒受纖滋維蛋郵白原胖及血淺小板盞兩個(gè)艱因素奔的影晌響，祥其中匯血小斥板的蓋作用且（約部占80額%）要戶比纖仁維蛋默白原雹（約繁占20碗%）大謊，血慘小板野質(zhì)量制或數(shù)側(cè)量的陵異常束都會(huì)侍影響急到MA值MA減小皂：出臟血，鐵血液餅稀釋女，凝抗血因輕子消肺耗，拴血小恒板減博少或羊疾病冤造成倘的凝谷血因栗子缺認(rèn)乏MA增大踢：動(dòng)換靜脈盞血栓鹽，高吧凝狀蛛態(tài)TE澤G是什剪么？LY舅30與EP陡L值（遭纖溶祖指標(biāo)貸）LY貝30最大蜜振幅穿后30分鐘搞的振加幅衰濾減率曲。這稀表現(xiàn)鴨了血揉液溶遷解若LY旅30＞7.丑5%，提楊示纖巾溶亢抗進(jìn)EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%38案例1LY桐30折=堂0益.0R暖=撲15絡(luò).8MA毒=闊7廟4.植6An醬gl策e謝=揀55禁.1出血腎風(fēng)險(xiǎn)低凝刷血因甲子功宅能39案例2LY磚30巾=砍0R紙=洗6.垂8MA乒=查3白9.日0An答gl探e曉=朱54浮.5出血頑風(fēng)險(xiǎn)低血育小板館功能40案例3LY扒30棉=殘3屬.1R友=昏4.津4MA紐奉=斃7粉6.花1An縱gl拆e厚=區(qū)76浴.7血栓老風(fēng)險(xiǎn)血小可板功暈?zāi)芸杭M(jìn)41案例5LY裙30亞=義0袍.0R艦=稠2.松2MA迫=仔7棍5.屬1An陰gl騾e徹=資78定.2凝血過因子霞和血門小板攔功能騰均亢勝進(jìn)42案例6LY溫30會(huì)=縫6畫6.排5R慮=爛4.揭6MA淹=擁4擋7.壟0An溪gl答e懶=改62打.5原發(fā)市性纖蟻溶亢估進(jìn)43血小錯(cuò)板功破能分未析儀（pl欲at拴el普et比f(wàn)匯un博ct鞭io續(xù)n嘆an及al冶yz桐er序-1沈00叼,P或FA產(chǎn)-1恒00藍(lán))體外庸篩選躍血小構(gòu)板黏枕附和竊聚集光的儀攜器。振以標(biāo)玩有膠沒原/腺上芒腺素螞（CE診PI）和卸膠原/A列DP（CA含DP）兩廁種纖叔維膜陶為誘掉導(dǎo)劑誘，以釣觀察也膜孔錫閉合籌時(shí)間帽（cl綢os挺ur廢e俘ti憶me，CT）為這結(jié)果犧。參考尊范圍CE纏PI為61～20換3s；CA驚