局部麻醉藥和局部麻醉

關(guān)于局部麻醉藥和局部麻醉第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三局部麻醉藥第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三定義局部麻醉藥是一類以適當(dāng)?shù)臐舛染植繎?yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能暫時(shí)、完全、可逆地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使局部痛覺等感覺暫時(shí)消失，而對各類組織無損傷性影響的藥物。第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三發(fā)展史18世紀(jì)中葉，人們咀嚼古柯葉，用以感受舒適感和增加耐力。1860年，阿爾伯特·尼曼(AlbertNiemann)從古柯葉中提取出了結(jié)晶的可卡因。

1884年，Koller將可卡因用于眼部局麻手術(shù)。第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

1885年，Halstead用于頜神經(jīng)阻滯；同年，Corning在狗身上進(jìn)行了脊髓麻醉，施以硬膜外麻醉成功。1886年，Bier施以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉成功。

發(fā)展史第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

1905年，相繼發(fā)現(xiàn)了普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因等，可卡因因其成癮性高和安全性低而被淘汰。目前國內(nèi)市場上常用局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、丁卡因。發(fā)展史第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三局麻藥均屬于芳香基—中間鏈—氨基結(jié)構(gòu)的化

合物，由三部分組成：000000N中間鏈芳香環(huán)

親水性

親水基（R）叔胺（R）親脂性

局麻藥的分子結(jié)構(gòu)決定其理化性質(zhì)和藥理性質(zhì)

氨基化學(xué)結(jié)構(gòu)第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三中間鏈氨基團(tuán)酯鍵或酰胺鍵親水疏脂性親脂疏水性芳香基團(tuán)脂溶性與阻滯效能正相關(guān)決定代謝途徑與作用強(qiáng)度藥物分子的解離度化學(xué)結(jié)構(gòu)第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三對局麻藥理化性能較重要的是

●離解常數(shù)

●脂溶性

●血漿蛋白結(jié)合率理化性質(zhì)和麻醉性能第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三理化性能和麻醉性離解常數(shù)PKa

PKa決定局麻藥起效作用時(shí)間和彌散性能

①PKa愈大、離子部分愈多，由于它不具親脂性，所以不易透過神經(jīng)鞘膜，故用于神經(jīng)阻滯時(shí)的起效時(shí)間延長。

②彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。理化性質(zhì)和麻醉性能第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三離解常數(shù)PKa普魯卡因PKa=9.02.5%丁卡因PKa=8.57.4%布比卡因PKa=8.116.6%利多卡因PKa=7.924.0%

（在組織液中PH=7.4它們的非離子部分所占百分值）

利多卡因起效快、彌散性能強(qiáng)理化性質(zhì)和麻醉性能第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三脂溶性決定局麻藥效能，脂溶性越高麻醉效能越強(qiáng)。

布比卡因＞羅哌卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普魯卡因理化性質(zhì)和麻醉性能第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間有密切關(guān)系，結(jié)合率越高作用時(shí)間越長布比卡因95.6%

羅哌卡因94%

丁卡因75.6%

利多卡因64.3%

普魯卡因5.8%低蛋白血癥病人易發(fā)生局麻藥中毒！

理化性質(zhì)和麻醉性能第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)離解常數(shù)、脂溶性、蛋白結(jié)合率①麻醉效能弱，作用時(shí)間短：普魯卡因②麻醉效能中，作用時(shí)間中：利多卡因③麻醉作用強(qiáng)，作用時(shí)間長：布比卡因羅哌卡因、丁卡因分類第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)中間鏈的不同，局麻藥可分為兩類：酯類和酰胺類

●酯類毒性相對較大，治療指數(shù)低，變態(tài)反應(yīng)多。

●酰胺類治療指數(shù)較大，不良反應(yīng)發(fā)生少。分類第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

1.酯類局麻藥

藥物：

普魯卡因，氯普魯卡因，丁卡因，可卡因

特點(diǎn)：（1）在血漿內(nèi)被水解或被膽堿酯酶分解；（2）可形成半抗原，引起過敏反應(yīng)。分類第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

2.酰胺類局麻藥

藥物：

利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺卡因，依替卡因

特點(diǎn)：

（1）在肝內(nèi)被酰胺酶水解；（2）不形成半抗原，引起過敏反應(yīng)罕見。分類第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三作用機(jī)制正常神經(jīng)沖動傳導(dǎo)功能關(guān)鍵是動作電位的產(chǎn)生和傳遞，動作電位的產(chǎn)生是神經(jīng)細(xì)胞傳遞信息的基礎(chǔ)。局部麻醉時(shí)局麻藥上的陽離子與神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉離子通道的特定部位結(jié)合，從而阻止鈉離子穿過通道。第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

局麻藥的作用機(jī)制是：穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻止Na+內(nèi)流，進(jìn)而阻止神經(jīng)細(xì)胞動作電位的產(chǎn)生且抑制沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生麻醉作用。作用機(jī)制正常電位受到刺激第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三局麻藥阻滯神經(jīng)的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別等因素有關(guān)。（1）濃度從低到高：

痛覺最先消失；依次為溫覺、觸覺和深部感覺，最后運(yùn)動功能消失。作用機(jī)制第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

（2）細(xì)的神經(jīng)纖維局麻作用快，

粗的神經(jīng)纖維局麻作用慢，

感覺神經(jīng)纖維比運(yùn)動神經(jīng)纖維細(xì)，所以感覺神經(jīng)纖維先受局麻藥的影響。（3）神經(jīng)纖維鞘膜的有無：

無神經(jīng)纖維鞘膜的易受局麻藥的影響；

有神經(jīng)纖維鞘膜的不易受局麻藥的影響。作用機(jī)制第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三局麻藥產(chǎn)生阻滯應(yīng)具備三個條件

1.

足夠的濃度。

2.

充分的時(shí)間，局麻藥物應(yīng)達(dá)到神經(jīng)膜上的受體。

3.有足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸。至少接觸1cm神經(jīng)（因?yàn)橛星噬窠?jīng)纖維的沖動能跳越2～3個蘭氏結(jié)）。作用機(jī)制第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三作用機(jī)制另外局麻藥對任何神經(jīng)都有阻斷作用；高濃度時(shí)也可以抑制平滑肌和骨骼肌的活動具有使用依賴性（頻率依賴性），即處于興奮狀態(tài)的神經(jīng)比靜息狀態(tài)的神經(jīng)對局麻藥更敏感。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三常用局部麻醉方法第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

表面麻醉浸潤麻醉傳導(dǎo)麻醉硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三表面麻醉概念：將穿透力強(qiáng)的局麻藥涂敷于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。適應(yīng)證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或檢查。第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三常用藥0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克；2％利多卡因，一次限量為100毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應(yīng)減至相當(dāng)于浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。

表面麻醉第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三局部浸潤麻醉概念將局部麻藥注射于手術(shù)部位的各層組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤麻醉。適應(yīng)證體表手術(shù)、有創(chuàng)造性檢查的麻醉。第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短、部位，選擇應(yīng)用于局部浸潤麻醉的局麻藥及濃度。短時(shí)效：普魯卡因?yàn)榫植拷欁顬槌Ｓ玫木植柯樽硭帲瑵舛?.25%～1%，作用時(shí)間45～60分鐘，成人一次限量1g。中等時(shí)效：利多卡因濃度0.25%～0.5%，局部浸潤麻醉第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三作用時(shí)間90～120分鐘，成人一次限量400mg長時(shí)效：布比卡因濃度0.2%～0.25%，作用時(shí)間300～420分鐘，成人一次限量150mg。長時(shí)效：羅哌卡因濃度0.2%～0.25%，作用時(shí)間240～480分鐘，成人一次限量200mg。局部浸潤麻醉第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三區(qū)域阻滯麻醉概念：圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。適應(yīng)證適用于短小手術(shù)及避免穿刺病理組織的手術(shù)。操作方法同局部浸潤麻醉。第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)