腫瘤熱療專家共識

最：腫瘤熱療專家共識最：腫瘤熱療專家共識腫瘤熱療是指應(yīng)用不同的物理因子〔射頻、微波、超聲和激光等〕提高 腫瘤組織和〔或〕全身的溫度，利用高溫殺傷及其繼發(fā)效應(yīng)治療腫瘤的一種手段。近年來，對熱療相關(guān)理論和實(shí)踐的深入生疏促進(jìn)了熱療臨床腫瘤組織和〔或〕全身的溫度，利用高溫殺傷及其繼發(fā)效應(yīng)治療腫瘤的一種手段。近年來，對熱療相關(guān)理論和實(shí)踐的深入生疏促進(jìn)了熱療臨床爭論的開展，截至 2023年，全球共有 218項(xiàng)熱療臨床試驗(yàn)在開展，由中 識，包括與化療、放療、免疫及其他生物治療間的相互作用。在當(dāng)代醫(yī)療大背景下，本共識在《中國腫瘤熱療臨床應(yīng)用指南〔2023.V1.1〕》的國學(xué)者牽頭的臨床試驗(yàn)多達(dá) 34項(xiàng)，其中Ⅱ～Ⅲ期臨床爭論 26項(xiàng)。這些爭論為腫瘤熱療的進(jìn)展供給貴重的閱歷，也不斷完善熱療的相關(guān)理論知 識，包括與化療、放療、免疫及其他生物治療間的相互作用。在當(dāng)代醫(yī)療大背景下，本共識在《中國腫瘤熱療臨床應(yīng)用指南〔2023.V1.1〕》的根底上，對熱療相關(guān)臨床應(yīng)用進(jìn)展證據(jù)整理和專家推舉，期望為臨床醫(yī) 師開展熱療供給循證標(biāo)準(zhǔn)和決策參考。淺部熱療淺部熱療1.11.1適應(yīng)證1.1.1淺表腫瘤全身各部位的皮膚癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和黑色素瘤等。全身各部位的皮膚癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和黑色素瘤等。全身各淺表淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌，如頸部、鎖骨上區(qū)、腋窩和腹股溝等。淺表器官及肢體的惡性腫瘤：ａ〕頭頸部較表淺的原發(fā)腫瘤，如唇癌、牙齦癌、頰黏膜癌以及面部、頭皮和耳廓的癌；ｂ〕外陰癌和肛門癌； C〕四肢的腫瘤，如軟組織肉瘤和骨肉瘤；ｄ〕乳腺癌。位于體表的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤。1.1.2 腔道腫瘤鼻咽癌、食管癌、子宮頸癌和直腸癌等。禁忌證加溫區(qū)有明顯的熱積聚效應(yīng)的金屬物。惡病質(zhì)。嚴(yán)峻全身感染。腔道腫瘤有大而深的潰瘍，管腔扭曲成角、管壁有形成瘺或出血傾向者。治療區(qū)域熱感知、感覺障礙者〔如：有假體植入〕。攜帶心臟起搏器者。精神疾病患者、孕婦和無自主表達(dá)力量的患者。操作程序與方法了解病情、病變部位大小、有無熱療禁忌和是否承受過或正在承受何種治療。向患者交代治療目的、方法、治療留意事項(xiàng)及易消滅的并發(fā)癥，治療前需簽署知情同意書。幫助患者取舒適體位，讓其精神放松勿緊急。一般承受無損測溫；如打算進(jìn)展有損測溫，應(yīng)常規(guī)行局部消毒，將無菌測溫套管刺入欲測溫部位，拔出針芯將測溫針置入套管內(nèi)固定好，再拔出套管。假設(shè)承受體外加溫，如微波加熱需將輻射器對準(zhǔn)需治療部位，并盡量平行于該部位，測溫線需放置在治療區(qū)域中心；如射頻加熱則需將極板與治療部位之間用氈墊和水袋耦合。瘤內(nèi)治療溫度原則上要＞ 39.5℃，皮膚外表溫度＜43℃，欲提高瘤內(nèi)溫度，表皮應(yīng)加水冷或風(fēng)冷，以削減皮膚燙傷。單獨(dú)熱療時(shí)，每次有效治療溫度時(shí)間為 30～60min，假設(shè)治療需要，可適當(dāng)延長至90min。相鄰2次傳統(tǒng)高溫〔43～45℃〕熱療之間要求間隔 72h。如合并其他抗腫瘤治療，可酌情調(diào)整溫度〔＜ 41℃〕與頻次，但 2次熱療間隔應(yīng)≥24h。同步放療時(shí)，熱療應(yīng)在放療前、后 2h內(nèi)進(jìn)展，伴隨整個(gè)放療過程。熱療與化療協(xié)作時(shí)，可在化療前、后或同時(shí)進(jìn)展，化療藥物可用鉑類、氟尿嘧啶類、紫杉類、喜樹堿類、蒽環(huán)類和烷化劑等，劑量一般等于或少于常規(guī)化療用量，可用單藥，也可聯(lián)合用藥；熱療協(xié)作抗血管生成、靶向治療和免疫治療時(shí)，可在相應(yīng)治療前、后或同時(shí)進(jìn)展。加溫時(shí)測溫元件置于皮膚外表的方法比較簡潔，但只能代表患者外表溫度，有損測溫較準(zhǔn)確，但會對患者帶來創(chuàng)傷，無論何種方式，均需定期進(jìn)展測溫元件的溫度校準(zhǔn)。子宮頸癌、直腸癌、食管癌和鼻咽癌等腔內(nèi)熱療時(shí)必需應(yīng)用插入式專用微波輻射器，并可借助超聲、 CT和MRI等影像設(shè)備關(guān)心定位。留意事項(xiàng)做好設(shè)備的質(zhì)控工作，設(shè)備驗(yàn)收時(shí)需要進(jìn)展體模試驗(yàn)進(jìn)展驗(yàn)證，記錄輻射器在做好設(shè)備的質(zhì)控工作，設(shè)備驗(yàn)收時(shí)需要進(jìn)展體模試驗(yàn)進(jìn)展驗(yàn)證，記錄輻射器在不同功率和頻率下透熱深度、熱場均勻性和熱場分布圖等，并定期進(jìn)展測溫元件的溫度校準(zhǔn)，溫度誤差必需掌握在± 0.2℃范圍內(nèi)。留意測試患者皮膚熱感知力量，避開過熱引起燙傷。如有瘢痕，因其吸熱性強(qiáng)，要留意重點(diǎn)監(jiān)測該區(qū)域的溫度，避開損傷。如加溫過程中患者有刺痛感，為防止皮膚燙傷，應(yīng)馬上停頓熱療。熱療后如覺察皮膚發(fā)紅和消滅水泡等燙傷問題，參照燙傷處理原則盡快進(jìn)展對癥處理。深部熱療適應(yīng)證適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤：〔 1〕頭頸部腫瘤，較大較深的復(fù)發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；〔 2〕胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；〔 3〕腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；〔 4〕盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；〔 5〕其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；〔6〕骨轉(zhuǎn)移瘤。禁忌證確定禁忌：孕婦和無自主表達(dá)力量的患者；有器質(zhì)性中樞神經(jīng)疾病、惡病質(zhì)、水電解質(zhì)嚴(yán)峻紊亂、嚴(yán)峻心肺功能不全者；嚴(yán)峻感染不能耐受加溫治療者；體內(nèi)有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動期梅毒和活動性結(jié)核等； 精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。相對禁忌：伴有神經(jīng)病癥的腦轉(zhuǎn)移者；冠心??；腹部皮下脂肪過厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者；婦女經(jīng)期。操作程序與方法深部熱療可選用射頻、微波或超聲等深部熱療設(shè)備。向患者交代治療目的、方法、治療留意事項(xiàng)及易消滅的并發(fā)癥，治療前必需簽署知情同意書。幫助患者取舒適并便于治療的體位，讓其精神放松勿緊急。熱療前必需通過 CT或MRI等了解腫瘤部位和范圍，以利于加溫區(qū)域定位。依據(jù)設(shè)備不同，應(yīng)承受以下不同的程序和不同的方法。ａ〕電容式射頻熱療時(shí)，在極板與患者之間用氈墊和水袋耦合好，極板與患者夾緊，盡力削減空間間隙，防止空氣形成熱點(diǎn)，必要時(shí)加用小型水囊填塞空隙，治療期間全程留意匹配調(diào)整，以滿足皮膚外表溫度相對較低、深部腫瘤溫度高的治療目的。ｂ〕美國環(huán)形陣列式熱療時(shí)，先依據(jù)患者 CT或MRI獵取患者體寬、體厚及腫瘤位置等數(shù)據(jù)，然后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入打算系統(tǒng)通過調(diào)整頻率、振幅和相位生成適形性的熱場圖，在準(zhǔn)確打算根底上調(diào)整功率，使腫瘤受到較高熱殺傷。c〕高能超聲聚焦熱療時(shí)，患者治療體位依據(jù)需要進(jìn)展選擇，如仰臥位、俯臥位和坐位等，依據(jù)治療要求對患者進(jìn)展消毒并鎮(zhèn)痛或冷靜，酌情插尿管，治療靶區(qū)需要依據(jù)影像學(xué)進(jìn)展定位，目前常用的影像設(shè)備有超聲和 MRI。承受超聲定位者，需利用儀器內(nèi)置探頭完成對治療區(qū)域的再次定位，設(shè)置好頻率和功率，依據(jù)靶區(qū)瘤體大小選取適宜的治療劑量。當(dāng)靶區(qū)灰度消滅明顯變化后，完畢治療。ｄ〕大功率微波深部熱療時(shí)，目前多通過聚束形式進(jìn)展深部熱療。深部熱療時(shí)，需保證每次有效治療溫度時(shí)間維持45～60min，如治療需要，可適當(dāng)延長至90min。相鄰2次傳統(tǒng)高溫〔瘤內(nèi)43～45℃〕熱療之間要求間隔72h。如合并其他抗腫瘤治療，可酌情調(diào)整溫度〔亞高溫＜41℃〕與頻次，但2次熱療間隔應(yīng)≥24h。治療中需承受實(shí)時(shí)測溫的方式進(jìn)展溫度監(jiān)測，含體表測溫順深部測溫。胸部加溫時(shí)建議應(yīng)用食管內(nèi)傳感測溫器，瘤內(nèi)測溫最正確，腹盆部加溫至少應(yīng)用直腸內(nèi)傳感器測溫。有條件時(shí)行瘤內(nèi)測溫，最好多點(diǎn)測溫。另外，可設(shè)傳感器測量口腔或腋下溫度，以對全身溫度進(jìn)展監(jiān)測。治療中腫瘤四周正常組織溫度不能＞43℃〔頸部熱療時(shí)，外耳道溫度≤41℃〕。治療中應(yīng)監(jiān)測血壓和心率的變化?；颊咴跓岑熤邢麥缛頊囟冗^高、心率過快、出汗過多、血壓特別上升或皮膚猛烈苦痛時(shí)必需馬上中止治療，實(shí)行措施緩解后可根據(jù)狀況選擇連續(xù)治療，必要時(shí)停頓治療。治療前、后各測量 1次血壓和心率。治療記錄應(yīng)包括：輻射器大小、患者治療體位和水袋構(gòu)造狀況；使用功率、能量、各測溫點(diǎn)的數(shù)據(jù)、溫度曲線及溫度參數(shù)；患者心率、血壓、加溫部位的熱感覺、苦痛感覺、是否消滅皮膚燒傷和是否消滅皮膚硬結(jié)等狀況。留意事項(xiàng)設(shè)備使用前應(yīng)了解其性能和有效透熱度、輻射器尺寸和加溫的有效范圍以及熱場是否均勻。深部熱療原則上不單獨(dú)作為一種根治手段，必需結(jié)合放療、化療或其他治療手段，以進(jìn)一步提高腫瘤治療的療效。熱療反響、并發(fā)癥和后遺癥：ａ〕熱療中或熱療后消滅全身溫度過高、心率過快、血壓特別、出汗過多而虛脫的全身反響，要準(zhǔn)時(shí)處理；ｂ〕皮膚燒傷，多數(shù)表現(xiàn)為皮膚急性的輕度燙傷，如紅腫以及水泡，依據(jù)燒傷處理原則賜予準(zhǔn)時(shí)對癥處理； c〕皮下苦痛和硬結(jié)，是由于皮下脂肪過熱引起，發(fā)生率約 10%，皮下脂肪厚度＞2cm時(shí)發(fā)生率增加，應(yīng)向患者事先說明，治療以對癥處理為主。全身熱療全身熱療是指利用紅外線、微波和射頻等物理因子通過對全身或局部加溫致使全身溫度上升到達(dá)全身熱治療效果的一種治療手段。全身熱療是指利用紅外線、微波和射頻等物理因子通過對全身或局部加溫致使全身溫度上升到達(dá)全身熱治療效果的一種治療手段。適應(yīng)證臨床確診的惡性腫瘤，患者能耐受并情愿承受全身熱療。協(xié)作放療和化療等其他抗腫瘤綜合治療。腫瘤術(shù)后的預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療。其他治療后復(fù)發(fā)或化療耐藥的治療。晚期全身廣泛轉(zhuǎn)移的姑息治療。禁忌證近腦血管病變，或伴有可引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓的疾病或因素。嚴(yán)峻器質(zhì)性心臟病或心律失常、 心臟儲藏功能明顯下降〔心臟功能在Ⅱ級以下〕。未掌握的高血壓［血壓＞ 160/100mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕］。嚴(yán)峻的呼吸功能障礙〔肺功能＜正常的 60%〕。肝功能或肝臟儲藏功能明顯降低，活動性肝病。嚴(yán)峻的腎實(shí)質(zhì)或腎血管病變、腎功能不全。存在未經(jīng)掌握的感染灶或潛在感染灶，以及有敗血癥傾向。未獲訂正的中～重度貧血?！秤忻黠@出血傾向或彌散性血管內(nèi)凝血〔 DIC〕傾向，單獨(dú)熱療時(shí)血小板＜ 50×109/L，合并化療時(shí)血小板＜ 80×109/L，婦女經(jīng)期。全身衰竭。無自主表達(dá)力量患者。臨床觀看指標(biāo)觀看治療前、后血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、心肺功能、腫瘤標(biāo)志物及免疫功能等變化。觀看實(shí)體瘤的變化以及患者的苦痛狀況、一般狀況和不良反響發(fā)生的狀況。治療前預(yù)備常規(guī)檢查：ａ〕三大常規(guī)；ｂ〕生化全項(xiàng)； c〕腫瘤標(biāo)志物；ｄ〕心電圖和超聲心動圖；ｅ〕胸片或胸部 CT、腹部或盆腔 MRI。依據(jù)患者身體實(shí)際狀況參考選擇如下檢查工程：心肌酶譜、免疫功能、血?dú)夥治龊头喂δ艿?。熱療工作人員的預(yù)備工作：ａ〕患者臨床資料的總結(jié)和評估；ｂ〕患方知情同意。護(hù)理及相關(guān)預(yù)備工作：ａ〕治療前充分的休息和養(yǎng)分＋心理護(hù)理；ｂ〕治療前依據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)充能量合劑、氨基酸、脂肪和維生素類； c〕治療前建立靜脈通路；ｄ〕治療前晚酌情賜予小劑量冷靜藥物； ｅ〕出汗較多時(shí)應(yīng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)， 保持水、電解質(zhì)平衡，防止虛脫發(fā)生。全身熱療設(shè)備調(diào)試檢測：依據(jù)熱療設(shè)備使用說明書以及操作標(biāo)準(zhǔn)，檢查調(diào)試設(shè)備。治療標(biāo)準(zhǔn)加熱前預(yù)備確認(rèn)可以進(jìn)展全身熱療后，將患者送入熱療室。承受紅外艙治療的患者入艙后，固定背部傳感器〔肩角下角線與脊椎交點(diǎn)〕、患者仰臥于治療床上；承受高能微波全身熱療治療者，需留意保護(hù)晶體及睪丸。布設(shè)體外、直腸溫度傳感器。監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，必要時(shí)吸氧。全麻狀況下，為防止褥瘡發(fā)生，患者枕部、骶尾部及足跟部需加墊棉墊，使足跟部懸空；實(shí)施導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿；固定四肢；患者眼瞼內(nèi)涂紅霉素眼膏，并戴眼罩，敷涼毛巾。實(shí)施深度冷靜的目的在于減輕機(jī)體的過度應(yīng)激反響，深度冷靜以患者維持睡眠狀態(tài)，對言語刺激有反響，深反響減弱或消逝，呼吸、心率、血壓及尿量正常，對外界言語刺激有反響為基準(zhǔn)，調(diào)整冷靜劑用量。治療中監(jiān)測體溫監(jiān)測：ａ〕體表溫度監(jiān)測要求體表溫度監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)均勻分布在體表各區(qū)域；ｂ〕體表溫度監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)≥ 5個(gè)；c〕必需實(shí)時(shí)、不連續(xù)觀看各體表觀測點(diǎn)的溫度；ｄ〕體表各點(diǎn)溫度均需≤4.5℃。體內(nèi)溫度監(jiān)測：ａ〕要求體內(nèi)溫度監(jiān)測點(diǎn)≥1個(gè)；ｂ〕體內(nèi)監(jiān)測點(diǎn)位于直腸〔代表腹腔溫度〕；c〕掌握體內(nèi)監(jiān)測點(diǎn)溫度≤41.5膚溫度首先上升，實(shí)時(shí)觀看各體表觀測點(diǎn)的溫度，掌握設(shè)備使其均勻上升，要求≤41.5℃。體內(nèi)溫度觀測點(diǎn)位于直腸，以該點(diǎn)溫度代表腹腔溫度 /體核溫度，加熱過程中直腸溫度持續(xù)上升，一般升溫速度為每 5分鐘內(nèi)0.2℃。假設(shè)低于該速度，提示升溫較慢，應(yīng)分析升溫慢的緣由。人體體溫到達(dá) 38.5℃以上時(shí)，由于機(jī)體體溫調(diào)整的作用，往往會消滅排汗增加，影響升溫，此時(shí)可以靜脈注射東莨菪堿 0.3Mｇ抑制排汗。當(dāng)直腸溫度到達(dá) 40.0℃時(shí)停頓高功率加熱，維持肯定時(shí)間，掌握直腸溫度≤ 41.5℃。人體監(jiān)測點(diǎn)溫度在 39.0～41.5℃，維持60min。體液監(jiān)測：隨著體溫的變化，人體內(nèi)環(huán)境處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)隨時(shí)記錄補(bǔ)液量和尿量，依據(jù)心率和血壓估測血容量狀況，進(jìn)展補(bǔ)液調(diào)整。熱劑量監(jiān)測：全身熱療設(shè)備的軟件，需有累積熱劑量功能，為了便于比較，建議該劑量定義為等效熱劑量〔 ETD〕41.8℃，單位為 min。累計(jì)熱劑量〔ETD41.8℃〕應(yīng)當(dāng)＞60min。3.6治療中關(guān)心治療措施參考《中國腫瘤熱療臨床應(yīng)用指南〔2023.V1.1〕》。體腔灌注熱療體腔灌注熱療胸腔熱循環(huán)灌注適應(yīng)證晚期惡性腫瘤伴發(fā)的胸腔積液；胸膜有布滿性癌性結(jié)節(jié)的惡性胸腔積液。禁忌證重度心肺功能損傷患者；急性感染患者；伴有發(fā)熱，體溫＞ 38℃患者；有出凝血功能障礙者；精神病患者等。灌注容量及藥物的選擇承受循環(huán)機(jī)治療時(shí)，灌注的循環(huán)溶液一般為 1000～1500mL，胸腔內(nèi)留液一般是500mL左右，因患者個(gè)體差異可有增減；承受外輻射加熱治療時(shí)，胸腔內(nèi)灌注液容量100～200mL溶劑常為生理鹽水、林格氏液、葡萄糖液或蒸餾水〔慎用〕。藥物選擇依據(jù)以下幾點(diǎn)：ａ〕藥物必需能通過其自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細(xì)胞；ｂ〕藥物必需有低的胸腔通透性； c〕藥物必需能很快從血漿中去除；ｄ〕藥物必需有較強(qiáng)的穿透腫瘤組織的力量；ｅ〕通過加熱易增加敏感性、滲透性的藥物。具體藥物的選擇為順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑、培美曲塞、博來霉素、絲裂霉素、恩度以及復(fù)方苦參等。用藥原則：ａ〕既可選擇單一給藥，也可聯(lián)合序貫給藥；ｂ〕化療藥物的劑量目前暫未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上以靜脈用量為標(biāo)準(zhǔn)。假設(shè)聯(lián)合靜脈應(yīng)用，則劑量酌減。灌注流程置管：患者取坐立位，常規(guī)探查患側(cè)胸腔積液狀況，首先定位于患側(cè)腋后線體表，常規(guī)消毒、鋪巾和利多卡因局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿入患側(cè)胸腔積液內(nèi)，可見液體流出，沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張管擴(kuò)張后放入單腔帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管，拔導(dǎo)絲，固定中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)畢可引流出淡黃色液體；然后定位于患側(cè)肩胛線體表〔選擇前一穿刺點(diǎn)上一肋間或下一肋間〕、在超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿入右側(cè)胸腔積液內(nèi)，可見液體流出，沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張管擴(kuò)張后放入單腔帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管，拔導(dǎo)絲，固定中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)畢可引流出淡黃色液體，術(shù)畢觀看無明顯活動性出血征象。循環(huán)灌注，分為熱灌注沖洗和熱灌注循環(huán)化療 2個(gè)步驟。ａ〕熱灌注沖洗：連接各管路，循環(huán)藥液袋內(nèi)輸入預(yù)沖液 1500～2500mL，排盡袋內(nèi)空氣，插各測溫傳感線，加熱預(yù)沖液至 43～45℃。一側(cè)引流管連接入體閥，一側(cè)引流管連接一次性引流袋，開頭沖洗胸腔，入體端泵速 50～70mL/min溫度43℃左右〔≤45℃〕、一邊沖洗一邊開放引流，將循環(huán)藥液袋?預(yù)沖液全部沖洗完后，盡量引流盡胸腔?液體，引流出的一次性引流袋內(nèi)液體全部丟棄〔此過程不產(chǎn)生循環(huán)，只是單純的一端進(jìn)液一端引流沖洗過程〕。熱灌注循環(huán)化療：循環(huán)藥液袋內(nèi)輸入 0.9%氯化鈉溶液約 300～1000mL＋化療藥物，將藥液加熱至 43～45℃，一側(cè)引流管接入體閥，另一側(cè)接出體閥，開頭循環(huán)熱灌注化療，入體端泵速 50～70mL/min，溫度43℃左右〔≤45℃〕、使藥物與胸膜充分、均勻、持續(xù)地接觸，再回流到加熱的循環(huán)藥液袋，形成完全密閉的循環(huán)治療系統(tǒng)， 維持有效的循環(huán)約 60min后將循環(huán)的藥液全部保存在胸腔內(nèi)。4.1.5常見不良反響及并發(fā)癥惡心、嘔吐和食欲減退等胃腸道反響以及骨髓抑制、胸痛和發(fā)熱等；局部患者消滅心力衰竭、肺水腫和氣胸。4.1.6 留意事項(xiàng)留意治療過程中每隔 15min幫助患者變換體位 1次，連續(xù)監(jiān)測患者體溫、心率、心電圖、呼吸、血壓和血氧飽和度等指標(biāo)的變化，并維持各項(xiàng)生命體征在正常范圍。灌注輸入速度應(yīng)掌握在 100mL/min以內(nèi)，防止誘發(fā)急性肺水腫。向患者交代治療目的、方法、治療留意事項(xiàng)及易消滅的并發(fā)癥，治療前必需簽署知情同意書。4.2腹腔熱循環(huán)灌注4.2.1 適應(yīng)證4.2.1 適應(yīng)證晚期腹盆腔腫瘤，術(shù)前或姑息治療。腹盆腔惡性腫瘤手術(shù)覺察沖洗液癌細(xì)胞為陽性者。腹盆腔惡性腫瘤術(shù)中覺察腫瘤侵及全層或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或廣泛器官、腸系膜及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除非R0者。癌性腹膜炎、腹腔積液。4.2.2 禁忌證惡病質(zhì)，伴有發(fā)熱，體溫上升，伴有明顯感染者。有出凝血功能障礙者，嚴(yán)峻的心肺功能障礙者。各種緣由引起的腹腔嚴(yán)峻粘連導(dǎo)致穿刺入腸管的危急性增加。吻合口存在水腫、缺血和張力等愈合不良因素者。生命體征不穩(wěn)定的患者。4.2.3 治療模式〔1〕灌注容量，包括循環(huán)模式灌注容量和閉合式外加熱灌注容量。ａ〕循環(huán)模式灌注容量：灌注容量目標(biāo)是盡可能地使整個(gè)腹腔臟器外表都有肯定濃度藥液掩蓋，使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布。在實(shí)際操作過程當(dāng)中，由于患者個(gè)體差異及內(nèi)、外科管路差異性，導(dǎo)致實(shí)際腹腔灌注量差異也很大，內(nèi)科模式為 1500～2500mL，外科模式為3000～5000mL。腹腔內(nèi)藥液掩蓋狀況可以借助于Ｂ型超聲進(jìn)展觀看。ｂ〕閉合式外加熱灌注容量：灌注容量目標(biāo)是盡可能地使整個(gè)腹腔臟器外表都有肯定濃度藥液掩蓋，使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布。在實(shí)際操作過程當(dāng)中，由于患者個(gè)體差異及腹腔積液量不同，灌注的液體量依據(jù)具體狀況為 1000～2500mL。溶劑常為生理鹽水、林格氏液、葡萄糖液或蒸餾水〔慎用〕。藥物選擇依據(jù)以下幾點(diǎn)：ａ〕藥物必需能通過自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細(xì)胞；ｂ〕藥物必需有低的腹腔通透性； c〕藥物必需能很快從血漿中去除；ｄ〕藥物必需有較強(qiáng)的穿透腫瘤組織的力量；ｅ〕通過加熱易增加敏感性、滲透性的藥物。具體藥物的選擇：ａ〕胃癌選擇紫杉醇、泰素帝、奧沙利鉑、順鉑和表柔比星；ｂ〕結(jié)直腸癌選擇順鉑、絲裂霉素和奧沙利鉑； c〕婦科腫瘤選擇紫杉醇、多烯紫杉醇、卡鉑、順鉑、奧沙利鉑和表柔比星；ｄ〕腹膜假性黏液瘤選擇奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、絲裂霉素和表柔比星；ｅ〕肝膽胰腺癌選擇紫杉醇、多烯紫杉醇、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱。用藥原則：ａ〕既可選擇單一給藥，也可聯(lián)合序貫給藥；ｂ〕化療藥物的劑量目前暫未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上以靜脈用量為標(biāo)準(zhǔn)。假設(shè)聯(lián)合靜脈應(yīng)用，則劑量酌減。使用鉑類化療藥物時(shí)，依據(jù)藥物說明書進(jìn)展水化。使用紫杉醇藥物時(shí)，依據(jù)說明書進(jìn)展抗過敏等治療，對腹膜通透性不高的藥物，可適當(dāng)提高劑量，以增加局部藥物的濃度，提高腫瘤細(xì)胞減滅效果。灌注流程循環(huán)式灌注流程ａ〕腹腔無積液者：Ｂ超定位避開黏連的腸管和腫瘤，確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)穿刺建立入體通道，連接輸液器灌入 500mL溫?zé)猁}水，確保穿刺針在腔內(nèi)流速無阻力，連接循環(huán)機(jī)管道設(shè)定儀器的工作溫度 45.0～45.5℃單向灌注熱鹽水，腹腔一般2500～3000mL以微感腹脹滿為宜，再穿刺置輸出端針，連接循環(huán)機(jī)管道，開頭加熱循環(huán)治療。循環(huán)中調(diào)整入體溫度在 42.0～45.0℃出體溫度一般在 39.0～41.5℃流速150～200mL/min持續(xù)恒溫循環(huán) 50～60min。依據(jù)出體溫度調(diào)整流速，最終排出局部液體，腹腔留液≥1500mL。注入化療藥物〔循環(huán)中或循環(huán)后分次給〕前，常規(guī)注入地塞米松 10mg、呋塞米20mg。為避開溫度＞39℃對大腦損傷，頭部常規(guī)敷冷 /涼毛巾或戴冰帽。ｂ〕腹腔有積液者：依據(jù)積液量和性質(zhì)不同區(qū)分處理。假設(shè)積液為流淌性，建議先排出積液〔方法可參照胸腔積液處理要求〕；假設(shè)積液流淌性差，先單向同步熱灌洗，邊灌邊放，用熱鹽水置換大局部惡性積液， 稀釋積液，保證循環(huán)治療的順暢和療效的提高；假設(shè)是膠凍樣積液自穿刺針排出困難， 可置較粗的帶側(cè)孔的導(dǎo)管先單向灌洗后再循環(huán)化療或者有外科循環(huán)灌注設(shè)備的行外科術(shù)中或術(shù)后管路模式。 假設(shè)患者一般狀況較差，可直接利用腹腔積液循環(huán)治療； 假設(shè)腹腔有較大包裹性積液，只要包裹腔有 200～500mL液體仍可進(jìn)展腔內(nèi)循環(huán)治療。閉合外加熱灌注流程ａ〕將需要注入腹腔內(nèi)的液體在體外先期進(jìn)展加熱，液體溫度加熱到 43～45℃。ｂ〕將藥物分別溶入加熱液體后，承受加壓模式快速將熱液注入腹腔內(nèi)，注入液體的原則：先快速注入未加化療藥物液體，在確保液體無外滲和管道通暢后，再快速注入化療藥物，最終保存未加化療藥物的液體進(jìn)展沖管。治療時(shí)間及治療頻次：有效治療溫度時(shí)間 60～90min/次。頻次依據(jù)疾病種類和治療目的選擇。根治術(shù)后預(yù)防性治療 1～3次；姑息性術(shù)后、減瘤術(shù)后、惡性腹腔積液3～5次。依據(jù)化療方案、熱耐受的要求及住院時(shí)間的限制，熱循環(huán)治療 2次間隔以1～3ｄ為宜、連作 2～3次為1個(gè)周期?；熕幬飸?yīng)足量，可以多周期治療。腫瘤標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰率血清常常比積液早，建議在積液很快消逝、血清標(biāo)志物剛轉(zhuǎn)陰時(shí)，連續(xù)穩(wěn)固1～2個(gè)周期，以確保治療的有效性。對循環(huán)灌注失敗的預(yù)防性措施：假設(shè)在熱循環(huán)灌注過程中消滅循環(huán)不暢導(dǎo)致出體溫度＜39℃，建議在藥物完全灌注入體腔內(nèi)后常規(guī)承受深部熱療連續(xù)加熱＞ 30min，以彌補(bǔ)體腔內(nèi)藥液溫度缺乏，確保熱療的有效性。常見不良反響及并發(fā)癥灌注治療中或治療后可能會消滅低熱、惡心嘔吐或腹脹、腹痛等不適，可予退熱、止吐、解痙和止痛等對癥處理后較易緩解。溫?zé)崤c化療藥物聯(lián)合，可能產(chǎn)生相互疊加的不良反響，如骨髓抑制或胃腸道反響、急性腎功能衰竭、化學(xué)性腹膜炎等，應(yīng)親熱觀看或監(jiān)測病情變化。個(gè)別患者會消滅胃排空障礙和腸麻痹等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥多與患者本身的疾病因素或手術(shù)有關(guān)，經(jīng)對癥處理后多可恢復(fù)正常。留意事項(xiàng)術(shù)前建立靜脈通道。術(shù)中隨時(shí)觀看患者各種病癥和體征，如有特別準(zhǔn)時(shí)處理，必要時(shí)賜予心電監(jiān)護(hù)和吸氧。同時(shí)記錄好腹腔引流液的性狀、顏色和量等。術(shù)后親熱觀看穿刺部位狀況，有無紅腫、滲液和堵塞等。定期進(jìn)展管道護(hù)理，準(zhǔn)時(shí)封閉腹腔留置引流管，并妥當(dāng)固定。詢問患者有無惡心和嘔吐等不良反響，并遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確采集患者各類標(biāo)本，為診療收集資料。經(jīng)體外加熱的灌注液循環(huán)灌注于腹腔時(shí)，留意觀看熱療機(jī)運(yùn)作是否正常，期間應(yīng)作好患者的心理護(hù)理及根底護(hù)理。向患者交代治療目的、方法、治療留意事項(xiàng)及易消滅的并發(fā)癥，治療前必需簽署知情同意書。膀胱熱循環(huán)灌注適應(yīng)證適用于各期患者，特別是非肌層浸潤性膀胱癌。對其他已有深部浸潤的病灶不能發(fā)揮良好的治療作用，但對淺表有病灶者仍有治療作用。禁忌證膀胱內(nèi)活動性出血、膀胱穿孔和急性泌尿系感染。灌注容量及藥物的選擇容量因技術(shù)與設(shè)備不同有所區(qū)分，一般預(yù)備 1000mL溶液量。溶劑常為生理鹽水、林格氏液或葡萄糖液或蒸餾水〔慎用〕。藥物選擇依據(jù)以下幾點(diǎn)：ａ〕藥物必需能通過自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細(xì)胞；ｂ〕藥物必需有較低的通透性； c〕藥物必需能很快從血漿中去除；ｄ〕藥物必需有較強(qiáng)的穿透腫瘤組織的力量；ｅ〕通過加熱易增加敏感性、滲透性的藥物。具體藥物的選擇為表柔比星、吡柔比星、多柔比星、絲裂霉素、羥基喜樹堿和吉西他濱等，其中吡柔比星溶劑必需是葡萄糖液或蒸餾水，其余可用生理鹽水配置。用藥原則：既可選擇單一給藥，也可聯(lián)合序貫給藥。灌注流程依據(jù)灌注設(shè)備及技術(shù)不同分為 3種方法。將微波源通過尿管導(dǎo)入膀胱，再將配置好的化療藥物灌注入膀胱，后通過微波來加熱藥液，控溫 42～45℃；為防止過熱，治療 20min后將藥液泵出膀胱；再注入一樣藥液，加熱膀胱壁。治療總共維持 40min。用蒸餾水2023mL加塞替派150Mｇ置于恒溫水箱，調(diào)溫 50～52℃，三腔尿管插入膀胱，進(jìn)出入水管分別連接于恒溫水箱的出入水口，將加溫的藥液體循環(huán)于恒溫水箱和膀胱之間，進(jìn)展熱灌注。予患者非那根＋哌替啶冷靜止痛，插入尿管，連接專用治療管道與熱灌注治療儀，測溫探針插入治療出入管道，儲液袋內(nèi)灌入化療藥液；設(shè)定治療溫度 45℃、時(shí)間45min、灌注速度150mL/min，把治療管道間通路翻開，形成循環(huán)熱灌注。不良反響主要是化學(xué)性膀胱炎和血尿，嚴(yán)峻程度和膀胱灌注量和頻率相關(guān)，多數(shù)不良反響在停頓灌注后可自行改善和消逝。其他少見不良反響包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫發(fā)和泌尿系統(tǒng)感染等，留意對癥處理。留意事項(xiàng)向患者交代治療目的、方法、治療留意事項(xiàng)及易消滅的并發(fā)癥，治療前必需簽署知情同意書。〔2〕核對患者姓名以及藥品名稱、劑量、濃度和用法等?！?3〕詢問是否有過敏史?！?〕讓患者排空尿液，確認(rèn)患者未在 2h內(nèi)飲水、輸液及服用利尿劑。腫瘤熱療的療效評價(jià)5.15.1實(shí)體瘤實(shí)體瘤的療效評價(jià)參照 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者臨床病癥改善實(shí)體瘤的療效評價(jià)參照 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者臨床病癥改善及日本熱療學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮。5.1.15.1.1可測量病灶〔1〕〔1〕在5mm薄層CT上腫瘤長徑≥10mm或者淋巴結(jié)短徑≥15mm在比照度良好的胸部 X線平片上腫瘤長徑≥20mm。體表病變，如彎角測量器可測量的皮膚結(jié)節(jié)等，假設(shè)≥ 10mm也可作為可測量病變。為可測量病變。5.1.25.1.2不行測量病灶〔2〕病理學(xué)檢查確定的腦膜疾病、腹腔積液、胸膜或心包積液、炎癥乳腺疾病、皮膚或者肺部的癌性淋巴管炎。〔1〕小病灶〔最長直徑＜10mm或病理淋巴結(jié)短軸為≥ 10mm且＜15mm的〕以及真正的不行測病變。 〔2〕病理學(xué)檢查確定的腦膜疾病、腹腔積液、胸膜或心包積液、炎癥乳腺疾病、皮膚或者肺部的癌性淋巴管炎。〔3〕體檢覺察但成像技術(shù)不能重現(xiàn)的腹部腫塊或者包塊。 5.1.3靶病灶的選擇當(dāng)有＞當(dāng)有＞1個(gè)可測量病灶時(shí)，每個(gè)器官選擇≤ 2個(gè)、全身總共選擇≤5個(gè)作為靶病灶，靶病灶選擇原則是：〔為靶病灶，靶病灶選擇原則是：〔1〕通常具有最大直徑；〔 2〕每個(gè)受累器官都應(yīng)選擇；〔3〕在影像學(xué)上具有可重現(xiàn)性。5.1.45.1.4病灶評價(jià)手段同一病灶在基線期和隨訪期的評價(jià)應(yīng)使用同樣的檢查手段。 影像學(xué)具有客觀性和可重現(xiàn)性，療效評價(jià)應(yīng)通過影像學(xué)而非體格檢 查進(jìn)展，除非影像學(xué)不適宜但能夠通過體格檢查評估?！?〕CT查進(jìn)展，除非影像學(xué)不適宜但能夠通過體格檢查評估?！?〕CT是目前 RECIST中最常用的療效評估手段和重復(fù)性較好的解剖學(xué)成像技術(shù)，某些狀況下可應(yīng)用MRI，超聲具有肯定主觀性，不能用于測量病灶的大小。5.1.5 靶病灶療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕〔1〕完全緩解〔CR〕：全部靶病灶消逝，全部病理陽性淋巴結(jié)〔無論是靶病灶還是非靶病灶〕的短徑必需縮小至＜ 10mm。〔2〕局部緩解〔PR〕：與基線病灶最長徑之和比較，靶病灶最長徑之和 下降≥30%?！?〕〔3〕疾病進(jìn)展〔PD〕：靶病灶最長徑之和與開頭治療以來記錄的病灶最小最長徑之和比較增加≥ 最小最長徑之和比較增加≥ 20%，并且最長徑之和確實(shí)定值增加≥ 5mm，或者消滅1個(gè)或多個(gè)病灶?！?〕疾病穩(wěn)定〔SD〕：與治療開頭以來記錄的最小最長徑之和比較，病 灶最長徑之和既未到達(dá) PR灶最長徑之和既未到達(dá) PR的削減量，也未到達(dá) PD的增加量。5.1.6 腫瘤標(biāo)志物5.1.6 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物不能單獨(dú)作為客觀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，假設(shè)其在治療開頭高于正 常，那么評價(jià)完全緩解是其必需降至正常。常，那么評價(jià)完全緩解是其必需降至正常。5.2 體腔積液5.2 體腔積液CR胸〔腹、盆〕腔積液完全消逝，并維持＞胸〔腹、盆〕腔積液完全消逝，并維持＞4周。PR胸〔腹、盆〕腔積液消退≥ 50%且＜100%，并維持＞4周。5.2.35.2.3SD胸〔腹、盆〕腔積液消退＜ 胸〔腹、盆〕腔積液消退＜ 50%或增加≤25%，并維持＞4周。5.2.4PD胸〔腹、盆〕腔積液增加＞ 胸〔腹、盆〕腔積液增加＞ 25%。5.3 患者生活質(zhì)量5.3.1 腫瘤患者生活質(zhì)量評估5.3.1 腫瘤患者生活質(zhì)量評估〔1〕〔1〕體質(zhì)量：體質(zhì)量增加≥7%，并保持＞4周，不包括〔第三間隙積液〕認(rèn)為有效；其他任何狀況認(rèn)為無改善。 眠，尚能忍受；7～10分，猛烈苦痛，苦痛難忍，影響食欲，影響睡眠?；颊咭罁?jù)自身苦痛程度進(jìn)展評分?？嗤丛u分比基線提高≥50%4苦痛：視覺模擬法〔 VAS〕將