圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與思考

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀(xiànzhuàng)與思考第一頁，共四十一頁。編輯課件什么(shénme)是痛？1、是軀體受到威脅的警報(bào)信號(hào)，具有生命(shēngmìng)保護(hù)功能。2、大多數(shù)疾病都具有疼痛癥狀，但個(gè)體差異很大。3、伴隨疼痛的行為反應(yīng)：縮回、逃避、損傷部位止動(dòng)、避免相同刺激等。定義：疼痛是一種(yīzhǒnɡ)與組織損傷有關(guān)的不愉快主觀感覺和情感體驗(yàn)。第二頁，共四十一頁。編輯課件什么(shénme)是痛？疼痛是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的人類第五(dìwǔ)大生命體征。國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開始倡導(dǎo)無痛醫(yī)院。第三頁，共四十一頁。編輯課件疼痛(téngtòng)的種類?第四頁，共四十一頁。編輯課件急性疼痛的傳導(dǎo)(chuándǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓(jǐsuǐ)背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛(téngtòng)外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病第五頁，共四十一頁。編輯課件脊根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)元炎癥(yánzhèng)是術(shù)后疼痛的主要原因之一調(diào)制背角外周傷害感受器前列腺素細(xì)胞因子前列腺素細(xì)胞因子CNS產(chǎn)生細(xì)胞因子導(dǎo)致神經(jīng)炎癥和中樞痛覺敏化損傷局部釋放大量炎癥介質(zhì)，介導(dǎo)和維持局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)外周痛覺敏化傳入疼痛損傷第六頁，共四十一頁。編輯課件圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的(mùdì)是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。第七頁，共四十一頁。編輯課件圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)理念多模式(móshì)鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(tōngguò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使副作用減少到最少。第八頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后疼痛(téngtòng)調(diào)查

中國人遭受疼痛折磨的狀況:

傳統(tǒng)觀念:疼痛與生俱來、疼痛不可避免逃避就醫(yī)：恐懼、診斷、治療經(jīng)濟(jì)條件:忍痛治病醫(yī)療條件:

無痛技術(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度:

所有(suǒyǒu)疼痛均無益，無論是分娩或

是生命晚期，急性或是慢性、內(nèi)科或外科診療.第九頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后疼痛(téngtòng)調(diào)查

醫(yī)護(hù)人員包括(bāokuò)麻醉醫(yī)師怎樣看待疼痛？混淆術(shù)中病人的鎮(zhèn)靜狀況和疼痛認(rèn)為疼痛是理所當(dāng)然的事情將疼痛視為短期癥狀，無嚴(yán)重后果對(duì)病人的疼痛和焦慮視而不見期望病人能夠忍受疼痛第十頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后疼痛仍未得到(dédào)合理治療盡管近十年來疼痛研究領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)展，但是2003年的調(diào)查顯示39%的患者仍然經(jīng)受重度或極重度的術(shù)后疼痛，而1995年只有31%。極重度23%重度中度49%輕度19%1995年2003年極重度21%重度18%中度47%輕度13%8%第十一頁，共四十一頁。編輯課件我國麻醉鎮(zhèn)痛藥的臨床(línchuánɡ)使用

現(xiàn)狀我國麻醉藥品的臨床(línchuánɡ)用藥，一直處于較低水平2000年我國麻醉藥品人均消耗只有0.13元！遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于大多數(shù)國家在美國的藥房里賣鎮(zhèn)痛藥最多，非處方藥很多；在中國的藥房里賣抗生素的最多第十二頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后疼痛(téngtòng)危害心動(dòng)過速肺不張心肌缺血血栓形成代謝酸中毒延遲傷口愈合術(shù)后疼痛第十三頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后疼痛的病理(bìnglǐ)生理發(fā)展

術(shù)后疼痛如果(rúguǒ)不能在初始狀態(tài)下〝充分〞被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛）。

神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型。《成人(chéngrén)手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2008)》第十四頁，共四十一頁。編輯課件鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方法與選擇根據(jù)給藥途徑(tújìng)不同分為:

口服給藥

皮膚粘膜給藥

肌肉注射給藥

靜脈給藥

局部浸潤

外周神經(jīng)阻滯

硬脊膜外腔給藥

第十五頁，共四十一頁。編輯課件圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(mafēi)、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。酒石酸布托啡諾注射液(諾揚(yáng))：激動(dòng)K-阿片肽受體，

對(duì)μ受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用。NSAIDs類：帕瑞昔布鈉:非甾體抗炎藥,選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑氟比洛芬酯:脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑第十六頁，共四十一頁。編輯課件圍手術(shù)(shǒushù)期常用鎮(zhèn)痛藥物

鈣通道阻滯劑：加巴噴丁，普瑞巴林

α2受體激動(dòng)劑：可樂定，右咪托咪定NMDA受體拮抗劑：氯胺酮，右美沙芬

局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多，雖也可與阿片受體結(jié)合(jiéhé)，但其親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對(duì)κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25。第十七頁，共四十一頁。編輯課件

給藥途徑：1.靜脈（PCIA）：通道(tōngdào)接在靜脈內(nèi)給藥2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中給藥；3.皮下（PCA）：通道接在皮下給藥。PCA所使用的藥物：1.阿片類藥物：嗎啡、舒芬太尼等。2.局麻藥：羅哌卡因、利多卡因等。3.阿片類藥物＋局麻藥類藥物混合使用。4.NSAIDs類藥物:氟比洛芬脂，帕瑞昔布鈉。病人自控鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)模式第十八頁，共四十一頁。編輯課件目前術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)所存在的問題1.術(shù)后鎮(zhèn)痛的工作量比較大，工作人員少2.鎮(zhèn)痛方式不是(bùshi)很充分3.鎮(zhèn)痛效果未系統(tǒng)評(píng)估4.管理不夠系統(tǒng)5.沒有與病房醫(yī)生、護(hù)士形成團(tuán)隊(duì)6.很多靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛沒有給予負(fù)荷量第十九頁，共四十一頁。編輯課件鎮(zhèn)痛對(duì)策:個(gè)體化麻醉(mázuì)鎮(zhèn)痛勢在必行第二十頁，共四十一頁。編輯課件硬膜外、靜脈(jìngmài)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況

在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)分別占約40%、14.35%第二十一頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)硬膜外鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀:

隨著目前大型醫(yī)院(yīyuàn)的全麻比例的提升，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的比例下降。

但國內(nèi)外的麻醉醫(yī)師覺得有加強(qiáng)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要，主要是因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較優(yōu)點(diǎn)有：更好解除疼痛、腸功能恢復(fù)好、減少阿片用量、更理想的呼吸狀況、早期活動(dòng)縮短住院日。第二十二頁，共四十一頁。編輯課件硬膜外鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)機(jī)制

局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)

阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制。第二十三頁，共四十一頁。編輯課件術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)技術(shù)局部浸潤麻醉技術(shù)(Localinfiltrationanesthesia)：包括切口(qiēkǒu)置管技術(shù)和神經(jīng)周圍置管技術(shù)等。第二十四頁，共四十一頁。編輯課件切口(qiēkǒu)置管輸注技術(shù)新興技術(shù),國際上廣泛使用，已經(jīng)成為眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)技術(shù)。詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示以下手術(shù)有效：

-骨科手術(shù)（肩部、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、髂骨取骨術(shù)）

-腹部手術(shù)（直腸癌、疝氣、子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)）

-乳房手術(shù)

-胸骨切開術(shù)

-其他手術(shù)（數(shù)據(jù)有限）第二十五頁，共四十一頁。編輯課件

簡單，安全，便宜

外科醫(yī)生直視下置入（失敗率低）

只影響手術(shù)區(qū)域，四肢活動(dòng)正常，利于早期康復(fù)

消除感覺神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的四肢麻木

消除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的四肢損傷(sǔnshāng)

消除穿刺針對(duì)血管、神經(jīng)和胸膜（肌間溝阻滯）的損傷切口置管技術(shù)(jìshù)的優(yōu)勢第二十六頁，共四十一頁。編輯課件肩部手術(shù)(shǒushù)關(guān)節(jié)鏡開放肩部手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝蓋手術(shù)(shǒushù)前交叉韌帶重建術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)腹部手術(shù)肋下切口(qiēkǒu)剖腹手術(shù)腹腔鏡腹股溝疝切除術(shù)婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)乳房和腋下手術(shù)胸骨正中切口胸廓切開術(shù)前列腺切除術(shù)闌尾切除術(shù)脊柱手術(shù)肝臟手術(shù)使用手術(shù)區(qū)域?qū)Ч苕?zhèn)痛的手術(shù)操作第二十七頁，共四十一頁。編輯課件多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)技術(shù)單一的藥物并不能提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(xiàoguǒ).由于不同藥物作用于不同的受體，其鎮(zhèn)痛機(jī)制各異，因此聯(lián)合使用多種藥物可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果滿意的單一藥物可能引起嚴(yán)重的副反應(yīng)聯(lián)合使用多種藥物可以減少單一藥物的用量，降低副反應(yīng)的發(fā)生率，達(dá)到相同（或更好）的鎮(zhèn)痛效果。第二十八頁，共四十一頁。編輯課件

術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)聯(lián)合使用藥物文獻(xiàn)回顧

藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果NSAIDs和阿片類藥物大多數(shù)鎮(zhèn)痛效果增加，副作用減少撲熱息痛和阿片類藥物大多數(shù)鎮(zhèn)痛效果增加，副作用減少氯胺酮和阿片類藥物靜注可能有效（氯胺酮的治療窗較窄）第二十九頁，共四十一頁。編輯課件

術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用(shǐyòng)藥物文獻(xiàn)回顧

藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果硬膜外使用阿片類藥物和局麻藥有效硬膜外麻醉與阿片類藥物有效可樂定與硬膜外混合物沒有明確顯示有效腎上腺素與硬膜外混合物胸段硬膜外有效第三十頁，共四十一頁。編輯課件脊根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)元調(diào)制背角外周傷害感受器傳入疼痛損傷阿片類藥物只鎮(zhèn)痛無抗炎作用(zuòyòng)，不適合炎性疼痛多作用位點(diǎn)第三十一頁，共四十一頁。編輯課件NSAIDs阻斷炎性介質(zhì)(jièzhì)前列腺素，抗炎鎮(zhèn)痛前列腺素：體內(nèi)炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)，增強(qiáng)痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實(shí)現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用NSAID第三十二頁，共四十一頁。編輯課件多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物阿片類藥物(芬太尼，舒芬太尼，嗎啡等)非阿片類藥物（氟比洛芬脂，可樂定，氯胺酮，類固醇等）以上藥物的聯(lián)合使用(shǐyòng)使用不同的給藥途徑（口服、皮下注射、肌注、直腸、經(jīng)皮、吸入)第三十三頁，共四十一頁。編輯課件不同的藥物作用于疼痛傳導(dǎo)路徑的不同位點(diǎn)

1.中樞效應(yīng)（阿片類藥物）外周效應(yīng)（非甾體抗炎藥）

2.通過不同的機(jī)制(jīzhì)引起中樞效應(yīng)，如阿片類藥物或可樂定

（α2受體激動(dòng)劑）多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用(shǐyòng)多種藥物的原理第三十四頁，共四十一頁。編輯課件增加藥物的作用時(shí)間和作用范圍:

局麻藥+腎上腺素

阿片類藥物+NMDA受體拮抗劑

（氯胺酮可以增加其有效性，降低藥物耐受，防止中樞敏化和痛覺過敏）有效性增加，毒性下降，提高依從性（尤其(yóuqí)是老年患者）降低藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用(shǐyòng)多種藥物的原理第三十五頁，共四十一頁。編輯課件多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域(qūyù)鎮(zhèn)痛技術(shù)神經(jīng)阻滯（椎管內(nèi)、腰硬聯(lián)合、硬膜外-胸、腰、骶尾聯(lián)合）藥物（包括多種阿片類藥物、多種非阿片類藥物、多種局麻藥等臨床常用藥物的聯(lián)合使用）單次劑量、導(dǎo)管連續(xù)輸注（單次、持續(xù)(chíxù)輸注