牙及牙槽外科

第四章

牙及牙槽外科(wàikē)第一頁，共七十九頁。編輯課件第一節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)最基本最常用口腔科的基礎(chǔ)之一局部(júbù)、全身的評(píng)估各種并發(fā)癥心理狀況把握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后個(gè)環(huán)節(jié)。準(zhǔn)備和操作遵循無痛、無菌、微創(chuàng)等外科原則。第二頁，共七十九頁。編輯課件一、適應(yīng)證1、牙體病損2、根尖周病3、牙周病4、牙外傷(wàishāng)5、錯(cuò)位牙6、額外牙7、埋伏牙

阻生牙第三頁，共七十九頁。編輯課件8、滯留乳牙9、治療(zhìliáo)需要10、病灶牙11、骨折累及的牙第四頁，共七十九頁。編輯課件二、術(shù)前評(píng)估(pínɡɡū)與禁忌證

術(shù)前評(píng)估：患牙該不該拔；能不能拔；何時(shí)拔；如何拔；需采取(cǎiqǔ)哪些輔助治療和監(jiān)測(cè)。（一）術(shù)前檢查與評(píng)估

1、詳詢病史

2、細(xì)致檢查3、X線片檢查第五頁，共七十九頁。編輯課件（二）系統(tǒng)疾病對(duì)牙拔除(báchú)術(shù)的影響及拔牙禁忌證1、心臟病心功能為1或2級(jí)，可耐受

a、冠心病病人可因拔牙誘發(fā)急性(jíxìng)心梗、房顫、室顫。術(shù)前口服消心痛或含硝酸甘油擴(kuò)張冠脈。b、心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)必須預(yù)防使用抗生素第六頁，共七十九頁。編輯課件以下情況應(yīng)視為拔牙(báyá)禁忌證或暫緩拔牙(báyá)：1、有近期心梗病史者。2、近期心絞痛頻發(fā)。3、心功能3-4級(jí)4、心臟病合并高血壓者。5、有三度(sāndù)或二度II型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。第七頁，共七十九頁。編輯課件2、高血壓血壓高于180/100mmHg先控制(kòngzhì)后再拔牙。

第八頁，共七十九頁。編輯課件3、造血系統(tǒng)疾病

1）、貧血：血紅蛋白在80g/L以上可以拔牙

a、再生(zàishēng)障礙性貧血：血紅蛋白在80g/L以上可拔牙。

b、巨幼細(xì)胞性貧血：

C、缺鐵性貧血：

d、溶血性貧血：第九頁，共七十九頁。編輯課件2）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞在（2-2.5）×

109/L或白細(xì)胞總數(shù)在4×

109/L3）白血?。杭毙詾榻?，慢性穩(wěn)定期須預(yù)防感染和出血。第十頁，共七十九頁。編輯課件4）惡淋：高度惡性應(yīng)慎重。5）出血性疾?。篴、原發(fā)性血小板減少性紫癜：急性為禁忌，慢性50×

109/L以上進(jìn)行，預(yù)防出血。b、血友?。貉a(bǔ)充(bǔchōng)凝血因子Ⅷ，當(dāng)提高至正常30%可拔牙。第十一頁，共七十九頁。編輯課件4、糖尿??；空腹血糖8.88mmol/L以下為宜。最好在早餐后1-2小時(shí)進(jìn)行(jìnxíng)。5、甲亢：靜息脈搏在100次/分以下，基礎(chǔ)代謝率在20%以下，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)脈搏和血壓，注意預(yù)防術(shù)后感染。第十二頁，共七十九頁。編輯課件6、腎臟疾?。焊黝惣毙?jíxìng)腎病均應(yīng)暫緩拔牙。處于腎功能代償期，臨床無癥狀，可拔牙。7、肝炎：急性期應(yīng)暫緩拔牙。慢性查凝血功能。8、月經(jīng)期：暫緩拔牙第十三頁，共七十九頁。編輯課件9、妊娠：在懷孕的第4、5、6個(gè)月期間拔牙較為安全。10、感染(gǎnrǎn)急性期：11、惡性腫瘤：應(yīng)與腫瘤一并切除。第十四頁，共七十九頁。編輯課件12、長期抗凝藥物治療：長期服用小阿可不停藥，需停藥應(yīng)在術(shù)前3-5天，術(shù)后可再拔牙創(chuàng)置止血藥。次日(cìrì)無活動(dòng)性出血，可恢復(fù)。對(duì)于心瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋或成形術(shù)后的病人，可用立止血預(yù)防。長期使用肝素的病人通常靜脈注射6h后,皮下注射24h后方可手術(shù)。使用法華令，通常一周前停藥。第十五頁，共七十九頁。編輯課件13、長期腎上腺皮質(zhì)激素藥物治療：術(shù)前迅速加大激素用量，減少創(chuàng)傷，保證無痛和預(yù)防感染。14、神經(jīng)(shénjīng)精神疾患：合作問題。第十六頁，共七十九頁。編輯課件三、術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)（一）病人的準(zhǔn)備（二）醫(yī)師(yīshī)的準(zhǔn)備（三）病人體位（四）術(shù)區(qū)的的準(zhǔn)備（五）器械的準(zhǔn)備第十七頁，共七十九頁。編輯課件術(shù)前檢查(jiǎnchá)核對(duì)姓名、年齡詢問有無(yǒuwú)全身系統(tǒng)疾病及出血史檢查牙位，拔哪個(gè)牙？

為什么拔？拔幾個(gè)牙？有無局麻藥過敏史術(shù)前告知書、簽字第十八頁，共七十九頁。編輯課件四、拔牙(báyá)器械牙鉗牙挺刮匙牙齦分離器微創(chuàng)拔牙(báyá)器械第十九頁，共七十九頁。編輯課件五、拔牙(báyá)的基本步驟分離(fēnlí)牙齦挺松患牙安放牙鉗患牙脫位第二十頁，共七十九頁。編輯課件拔牙(báyá)后檢查及拔牙(báyá)創(chuàng)處理檢查牙根(yáɡēn)檢查牙齦刮匙探查拔牙窩檢查牙槽骨過高牙槽中隔、骨嵴、牙槽骨壁

第二十一頁，共七十九頁。編輯課件拔牙(báyá)后注意事項(xiàng)第二十二頁，共七十九頁。編輯課件六各類牙拔除(báchú)術(shù)第二十三頁，共七十九頁。編輯課件七、牙根(yáɡēn)拔除術(shù)1、牙根折斷的主要原因（1）鉗喙安放的位置不正確，未與牙的長軸平行，未夾住牙根，而夾在牙冠處（2）拔牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能密貼牙面（3）拔牙時(shí)用力不當(dāng)，用力方向錯(cuò)誤，不應(yīng)該用扭轉(zhuǎn)力所致（4）牙冠廣泛齲壞（5）牙的脆性增加(zēngjiā)（6）牙根外形變異、彎曲、額外根、牙骨質(zhì)增生（7）周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密、或牙根相連第二十四頁，共七十九頁。編輯課件前提：清晰辨別斷面，特別是牙與骨的交界面。根周組織有各種病變者，原則上應(yīng)拔除。斷根短小（5毫米以下）根周組織無明顯病變，可考慮不拔除。（一）根鉗取根法:適用于—高位(ɡāowèi)殘根、頸部折斷的；雖折斷部位低于牙槽嵴，但去除少許牙槽骨壁后仍能用鉗夾住的斷根第二十五頁，共七十九頁。編輯課件（二）牙挺取根法：適用于—根折斷部位比較(bǐjiào)低，根鉗夾不住的

A、牙挺的選擇

B、支點(diǎn)：牙槽間隔、腭側(cè)骨板、頰側(cè)骨板

C、插入方法：a、根挺應(yīng)從斜面較高的一側(cè)插入b、用錘輕擊柄的末端，協(xié)助挺刃的楔入

c、用小骨鑿或刃細(xì)窄的挺去除小塊骨壁形成一骨凹，以方便挺的插入第二十六頁，共七十九頁。編輯課件D、用力方法；主要先用楔力，輔以旋轉(zhuǎn)力，待斷根松動(dòng)(sōngdòng)后，再用撬力使之脫出E、根尖取出法：根尖挺；見根管且無充填物，用根管擴(kuò)大器，插入根管內(nèi)逐漸用力搖松后取出F、去除根間中隔法：適用于下磨牙的斷根第二十七頁，共七十九頁。編輯課件（三）分根法：

適用(shìyòng)于—根分叉部以上折斷；刀樣鑿（四）翻瓣去骨法：該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多切口設(shè)計(jì)：“L”或“T”型注意點(diǎn)：切口長度、寬度切透骨膜；不超過前庭溝第二十八頁，共七十九頁。編輯課件適用于—牙根(yáɡēn)的拔除，也適用于牙的拔除翻瓣：從二切口相交處開始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接(zhíjiē)挺出縫合第二十九頁，共七十九頁。編輯課件第三十頁，共七十九頁。編輯課件（五）進(jìn)入(jìnrù)上頜竇的牙根拔除法A、翻瓣去骨法

B、沖洗(chōngxǐ)法

C、上頜竇根治法第三十一頁，共七十九頁。編輯課件

下頜(xiàhé)阻生第三磨牙拔除術(shù)

適應(yīng)證臨床分類(fēnlèi)根據(jù)下頜7與下頜升支的距離根據(jù)與下頜7的牙體長軸根據(jù)牙的萌出程度分為高、中、低位根據(jù)下頜牙弧度曲線第三十二頁，共七十九頁。編輯課件阻生牙拔除(báchú)術(shù)

Extractionofimpactedtooth定義：鄰牙、骨、軟組織障礙萌出困難原因：間隙不足；牙胚位置異常(yìcháng)好發(fā)部位上下8，上頜3，下頜5第三十三頁，共七十九頁。編輯課件術(shù)前檢查

病史(bìnɡshǐ)：全身情況；實(shí)驗(yàn)室檢查局部檢查：口外；口內(nèi)；X線第三十四頁，共七十九頁。編輯課件阻力(zǔlì)分析

軟組織阻力：多見Ⅰ類高位垂直阻生冠部骨阻力：多見Ⅲ類高位垂直、低位水平阻生等鄰牙阻力：多見Ⅱ類高中位近中阻生根部阻力：除垂直以外(yǐwài)的其它阻生第三十五頁，共七十九頁。編輯課件第三十六頁，共七十九頁。編輯課件第三十七頁，共七十九頁。編輯課件手術(shù)(shǒushù)步驟

切口設(shè)計(jì)原則：充分暴露；血供良好縫合后組織瓣下有骨支持(zhīchí)，遠(yuǎn)中切口；頰側(cè)切口翻瓣近中頰側(cè)與遠(yuǎn)中切口交角處去骨目的；方法第三十八頁，共七十九頁。編輯課件第三十九頁，共七十九頁。編輯課件劈牙

目的優(yōu)點(diǎn)方向：縱劈、斜劈、橫劈方法：鑿子放置的部位(bùwèi)劈牙成功的關(guān)鍵第四十頁，共七十九頁。編輯課件挺牙檢查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣復(fù)位(fùwèi)、縫合術(shù)后處理第四十一頁，共七十九頁。編輯課件各類阻生牙的拔除(báchú)垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙挺牙水平阻生：去骨劈牙挺牙第四十二頁，共七十九頁。編輯課件上頜(shànghé)阻生第三磨牙拔除術(shù)

分類1根據(jù)阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關(guān)系(guānxì)2根據(jù)8在骨內(nèi)的深度（萌出程度）

低位；中位；高位3與上頜竇的關(guān)系：

與竇接近；不與竇接近第四十三頁，共七十九頁。編輯課件拔牙適應(yīng)證，與下頜相同拔除方法與下頜不同點(diǎn)

視野差；難以直視(zhíshì)；操作不便

上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)疏松；去骨方便

上頜8與上頜竇相近

絕不能以劈牙去除骨阻力第四十四頁，共七十九頁。編輯課件上頜(shànghé)阻生尖牙及多生牙拔除術(shù)拔牙步驟(bùzhòu)定位：X線片切口：唇側(cè)高位 弧形切口

唇側(cè)低位 梯形切口

單腭側(cè) 沿上頜1-5齦緣切開

沿腭中線向后切開1.5cm

雙腭側(cè) 沿上頜5-5齦緣切開第四十五頁，共七十九頁。編輯課件翻瓣

沿切口將粘骨膜瓣翻起去骨及挺出瓣復(fù)位縫合注意點(diǎn)：在乳恒牙(hénɡyá)交替期將正常

牙胚當(dāng)成多生牙拔除

術(shù)中避免損傷牙根第四十六頁，共七十九頁。編輯課件第四十七頁，共七十九頁。編輯課件第四節(jié)牙拔除(báchú)術(shù)的并發(fā)癥（一）暈厥(yūnjué):避免空腹手術(shù)。放平椅位，頭低位，松解衣領(lǐng)保持呼吸道通暢。針刺人中穴，吸氧，和靜脈補(bǔ)液

第四十八頁，共七十九頁。編輯課件（二）牙根(yáɡēn)折斷：操作(cāozuò)不當(dāng)；解剖不熟悉第四十九頁，共七十九頁。編輯課件（三）軟組織損傷(sǔnshāng)原因：牙齦分離不徹底(chèdǐ)；牙鉗夾住,牙挺無保護(hù)防治：正確操作；縫合第五十頁，共七十九頁。編輯課件(四）骨組織損傷(sǔnshāng)：原因：骨板薄，病理性，操作不當(dāng)(bùdānɡ)，用力不當(dāng)(bùdānɡ)，劈牙方向或位置錯(cuò)誤，牙位置過深防治：正確的操作，盡量保留骨片，頜間固定第五十一頁，共七十九頁。編輯課件（五）鄰牙、對(duì)合牙損傷(sǔnshāng)原因：牙挺使用不當(dāng)鉗喙過寬或與牙體長軸不平行牙脫位時(shí)無保護(hù)防治(fángzhì)：正確的操作方法松動(dòng)牙固定第五十二頁，共七十九頁。編輯課件（六）舌神經(jīng)(shénjīng)損傷

亦以下頜(xiàhé)8常見國內(nèi)少見，國外較常見去除舌側(cè)骨板時(shí)造成第五十三頁，共七十九頁。編輯課件（七）顳下頜(xiàhé)關(guān)節(jié)損傷：原因：有習(xí)慣性脫位史用力(yònglì)不當(dāng)

防治：正確操作；復(fù)位第五十四頁，共七十九頁。編輯課件（八）斷根(duànɡēn)移位

原因：盲目操作防治：直視(zhíshì)操作，鑿、挺刃應(yīng)插入牙周間隙，避免暴力，注意保護(hù)。第五十五頁，共七十九頁。編輯課件（九）口腔(kǒuqiāng)上頜竇交通：

口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)：

從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔捏緊鼻鼓氣(ɡǔqì)口腔內(nèi)有氣流感飲水使鼻腔時(shí)內(nèi)有水溢出

X線片第五十六頁，共七十九頁。編輯課件1、小的穿孔（直徑2毫米左右）

2、中等大小穿孔（直徑2——6毫米左右）

3、交通(jiāotōng)口大于7毫米，需用鄰位組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口第五十七頁，共七十九頁。編輯課件（十）下牙槽N損傷(sǔnshāng)

以下頜8常見牙根推入下牙槽N管內(nèi)或機(jī)械損傷下唇(xiàchún)麻木攝X線片盡可能取出有麻木者用營養(yǎng)藥物第五十八頁，共七十九頁。編輯課件干槽癥較常見（20%～30%）為骨創(chuàng)感染

局限性骨髓炎，下頜多見病因：創(chuàng)傷(chuāngshāng)大，感染，牙槽窩過大

血供不良，抵抗力低病理過程第五十九頁，共七十九頁。編輯課件臨床表現(xiàn)腐敗型，非腐敗型主要癥狀：疼痛，拔牙后3～4d

創(chuàng)面(chuāngmiàn)內(nèi)無血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋腐敗壞死物，臭味骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱第六十頁，共七十九頁。編輯課件治療原則：止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離清創(chuàng)徹底(chèdǐ)

填塞碘仿紗條丁香油約7～10d預(yù)防：減少損傷，縮小創(chuàng)面各種并發(fā)癥第六十一頁，共七十九頁。編輯課件第五節(jié)牙槽外科AlveolarSurgery第六十二頁，共七十九頁。編輯課件一、修復(fù)(xiūfù)前外科

preprostheticsurgery1定義：修復(fù)前外科是指為使義齒取得良好的固位和穩(wěn)定，有效地行使咀嚼(jǔjué)功能的外科技術(shù)。口腔外科的一個(gè)分支學(xué)科。采用外科手段改造口腔軟硬組織狀況。應(yīng)當(dāng)避免矯枉過正，盡量保存和利用原有的組織。任何牙槽突手術(shù)均應(yīng)注意對(duì)牙槽骨和角化粘膜的保存。第六十三頁，共七十九頁。編輯課件2義齒(yìchǐ)修復(fù)對(duì)口腔骨組織和軟組織的要求骨組織有足夠的軟組織覆蓋；無倒凹，無懸突，無銳利的嵴突或骨尖；舌、頰側(cè)有足夠的深度；上下頜牙槽突關(guān)系良好；無妨礙義齒就位(jiùwèi)的肌纖維、系帶、瘢痕、軟組織皺襞或增生。第六十四頁，共七十九頁。編輯課件3兩組（初期(chūqī)準(zhǔn)備手術(shù)和二期準(zhǔn)備手術(shù)）初期準(zhǔn)備手術(shù)：在拔牙時(shí)或拔牙后修復(fù)前進(jìn)行

矯正骨組織缺陷(quēxiàn)和矯正軟組織缺陷(quēxiàn)軟組織準(zhǔn)備手術(shù)：系帶矯正，瘢痕切除，高附著的肌矯正，重新準(zhǔn)備牙槽突表面和新的軟組織覆蓋。硬組織準(zhǔn)備手術(shù)：牙槽突修整術(shù)和骨隆突修整術(shù)。軟硬組織聯(lián)合準(zhǔn)備手術(shù)：上頜結(jié)節(jié)修整術(shù)。第六十五頁，共七十九頁。編輯課件二期準(zhǔn)備(zhǔnbèi)手術(shù)：矯正長期戴用義齒引起的牙槽突過度萎縮，瘢痕組織形成，因牙槽突及覆蓋(fùgài)組織形態(tài)改變而發(fā)生的損傷。增生物的切除，瘢痕切除，唇頰溝的加深，牙槽突增高。第六十六頁，共七十九頁。編輯課件4牙齦成形(chénɡxínɡ)外科

(gingivalplasticsurgery)在義齒(yìchǐ)修復(fù)前首先恢復(fù)缺牙區(qū)牙槽突豐滿度，整復(fù)牙齦組織畸形，修復(fù)角化的附著齦。第六十七頁，共七十九頁。編輯課件（二）牙槽突修整(xiūzhěng)術(shù)(Alveoloplasty)目的：矯正牙槽突各種妨礙(fángài)義齒戴入和就位的畸形；去除牙槽突上突出的尖或嵴，去除突出的骨結(jié)節(jié)或倒凹；矯正上前牙槽突的前突。拔牙后2-3月。拔牙時(shí)發(fā)現(xiàn)明顯骨突時(shí)可同時(shí)修正。小骨尖鈍器平復(fù)小范圍的修整術(shù)弧形切口較大范圍的修整術(shù)梯形或L形切口無牙頜大范圍的修整術(shù)長弧形切口磨牙區(qū)附加切口第六十八頁，共七十九頁。編輯課件注意事項(xiàng)：切口頂部位于(wèiyú)牙槽突偏唇頰側(cè)。(切透骨膜達(dá)骨皮質(zhì)）翻瓣時(shí)，從唇頰側(cè)骨板光滑處開始，少暴露骨面，勿越過移行溝底。僅去除過高尖骨質(zhì)，不降低高度，保持弧形。磨銼平整骨面，清理碎屑，修剪多余。第六十九頁，共七十九頁。編輯課件1周拆線。孤立(gūlì)牙，根周骨質(zhì)拔牙后即刻修正。多個(gè)牙拔牙后輕度上頜前突，去除牙槽中隔后，鑿斷唇側(cè)骨板，向腭側(cè)壓迫，即可矯正。第七十頁，共七十九頁。編輯課件（三）腭隆突修整(xiūzhěng)術(shù)

(Removalofpalataltorus)腭隆突位于硬腭正中攝上頜(shànghé)正位斷層片切口自中線向兩側(cè)翻瓣碘仿紗布打包第七十一頁，共七十九頁。編輯課件（四）下頜(xiàhé)隆突修整術(shù)

(Removalofmandibulartorus)位于下頜尖牙及前磨牙的舌側(cè)，大小不一，可單個(gè)或多個(gè)。作蒂在口底側(cè)的弧形或梯形切口。不要(bùyào)向口底延伸。第七十二頁，共七十九頁。編輯課件（五）上頜結(jié)節(jié)(jiéjié)肥大修整術(shù)

(Maxillaryboneandsofttissuetuberosityreduction)纖維組織肥厚者，采用牙槽突頂入路。頂部軟組織楔形切除達(dá)骨面，切口兩側(cè)組織粘膜下切除，去除過多骨組織和倒凹。軟組織無過度肥厚者，采用側(cè)方入路。切口位于(wèiyú)頬側(cè)，平行牙合面，通過顴牙槽突下方達(dá)骨面，兩側(cè)做松弛切口，翻瓣，去除過高骨質(zhì)，上方游離，加深頰溝，將整個(gè)粘骨膜瓣滑行向上縫合。上頜結(jié)節(jié)修整通常先修整一側(cè)，且保持足夠牙槽突寬度。避免雙側(cè)。第七十三頁，共七十九頁。編輯課件（六）牙槽突重建術(shù)和唇頰溝延伸(yánshēn)術(shù)

(Reconstructionofalveolarridgeandvestibuleextention)1牙槽突重建術(shù)1）自體骨牙槽突加高術(shù)：上頜牙槽突完全吸收，下頜體高度不足1厘米。用螺釘固定骨塊，無張力縫合，預(yù)防感染，及時(shí)義齒(yìchǐ)修復(fù)。夾層植骨：55歲以下，明顯吸收無牙頜，下頜體高