妊娠期甲減的診治

關(guān)于妊娠期甲減的診治第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容妊娠期母體甲狀腺激素的變化妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性和常用篩查指標

臨床/亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺自身抗體陽性（TPOAb)篩查與診治第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

妊娠期母體甲狀腺激素的變化第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍TBG的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三水平上升，在8-10周達到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平FT4（游離甲狀腺素）由于HCG對TSH受體有生物活性作用，F(xiàn)T4水平較非妊娠時升高10-15%第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

妊娠期甲狀腺疾病篩查重要性第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率據(jù)文獻報道約15%的妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括：臨床甲狀腺功能減退亞臨床甲狀腺功能減退臨床甲狀腺功能亢進亞臨床甲狀腺功能亢進低甲狀腺素血癥甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性亞臨床甲減5.27%低T4血癥2.15%單純的TPOAb8.6%臨床甲減0.37%妊娠期多發(fā)病ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺疾病對妊娠的影響流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；妊娠高血壓、胎盤早剝；貧血；血脂和血糖代謝異常；產(chǎn)后出血；第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺疾病對子代的影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常：國內(nèi)外均有文獻表明妊娠早期低T4水平對子代運動和智力水平發(fā)育影響視力發(fā)育異常：包括視覺注意力、視覺反應(yīng)能力、視覺空間能力等低體重兒、先天畸形、圍產(chǎn)兒死亡；第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期甲狀腺疾病常用篩查指標第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三推薦11-3篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時機選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級別：B第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三ATA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南妊娠三期特異的TSH參考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參值國內(nèi)TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值(高于2.5mIU/L)同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異TSH值還受到碘攝入量的影響妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三中國指南推薦的參考值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

臨床/亞臨床甲減的診治第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期臨床甲減的診斷標準推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三指南指出：

臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級別：A第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級別：A第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期臨床甲減的治療目標孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4TSH治療目標是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標。推薦級別：A第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期亞臨床甲減的診斷標準推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級別：A第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療；對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：I第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級別：B第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三TPOAb陽性的診斷標準推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：A第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺自身抗體陽性

是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足推薦5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干預(yù)治療推薦級別：C第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍

應(yīng)該給予L-T4治療推薦5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療推薦級別：B第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標是達到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級別：B推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周