彎曲根管的治療

關(guān)于彎曲根管的治療第1頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三彎曲根管的治療根管治療是口腔治療中最基礎(chǔ)的治療，也是較難做的治療，因?yàn)樗芄?，就像我們的人生曲折，不同方向的道路，那么根管也需要像?duì)待我們的人生一樣去做。第2頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三主訴:

右下后牙咬物痛數(shù)月檢查:C6遠(yuǎn)合洞,牙髓無(wú)活力叩診鈍痛X片:C6根尖周陰影診斷:C6慢性根尖周炎治療:根管治療術(shù)從一個(gè)病例初識(shí)RCT術(shù)前術(shù)前第3頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)中1術(shù)中2術(shù)后1術(shù)后2第4頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、髓腔應(yīng)用解剖髓角側(cè)副根管根管入口管間交通牙髓根尖孔第5頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三熟悉根管解剖是手術(shù)成功先決條件掌握牙齒根管的以下特點(diǎn)髓腔和根管形態(tài)不同牙位根管數(shù)目根管入口一般位置根尖孔解剖不同根管基本長(zhǎng)度根管彎曲方向位置側(cè)副根管幾率及部位增齡性改變（髓腔狹窄）第6頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

與牙齒外形相似髓室—牙冠根管—牙根髓腔和根管外形12345671234567第7頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根尖縮窄尖周組織牙骨質(zhì)牙本質(zhì)牙髓組織根尖解剖特點(diǎn)第8頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根尖孔解剖性根尖孔生理性根尖孔根尖孔內(nèi)0.5~1mm牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界根尖止點(diǎn)（apicalstop)根管預(yù)備和充填的終止點(diǎn)第9頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、根管治療器械按用途分類(lèi)探測(cè)器械根管探針/根尖定位儀等根管預(yù)備器械：拔髓針、根管鉆擴(kuò)孔鉆及擴(kuò)孔銼根管充填器械多用途設(shè)備超聲根管儀根管治療機(jī)第10頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三按形式驅(qū)動(dòng)方式：手用；機(jī)用器械錐度標(biāo)準(zhǔn)錐度器械：0.02錐度非標(biāo)錐度器械：0.04、0.06錐度，不連續(xù)錐度按材質(zhì)不銹鋼；鎳鈦合金第11頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管預(yù)備基本器械K型擴(kuò)孔鉆（K-typereamer)K型擴(kuò)孔銼（K-typefile）H型擴(kuò)孔銼（H-typefile）第12頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管預(yù)備器械標(biāo)準(zhǔn)化1976年ISO國(guó)際通用規(guī)格型號(hào)：按尖端直徑D10.01mm為號(hào)的基本單位長(zhǎng)度：刃部長(zhǎng)度16mm錐度：2%顏色標(biāo)記：白黃紅藍(lán)綠黑第13頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎳鈦根管器械高彈性第14頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備拍X線(xiàn)片：了解尖周、牙周、根管狀況局部處理：口腔清洗、患牙潔治等無(wú)痛處理：局部麻醉、失活等無(wú)菌處理：術(shù)區(qū)隔離：橡皮障器械滅菌去除齲壞、不良修復(fù)體調(diào)整咬合、保護(hù)牙體組織第15頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管預(yù)備

RootCanalInstrumentation根管預(yù)備的目標(biāo)髓腔入口準(zhǔn)備根管探查和初通根管入口準(zhǔn)備測(cè)定工作長(zhǎng)度根管預(yù)備方法根管沖洗和潤(rùn)滑第16頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管預(yù)備目標(biāo)清理和成形

Cleaning&Shaping生物學(xué)目標(biāo)：去除根管系統(tǒng)內(nèi)病變牙髓組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物(毒素、酶等)目的是消除感染源第17頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.機(jī)械學(xué)目標(biāo)：預(yù)備成入口直徑最大、根尖孔處直徑最小的連續(xù)錐度形態(tài)保持根尖孔的位置和大小不變；根管原有外形、錐度趨勢(shì)以及解剖走向不變目的是便于徹底清理、消毒、嚴(yán)密充填根管第18頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三開(kāi)髓基本要求揭除髓室頂暴露所有根管開(kāi)口器械能直線(xiàn)到達(dá)根管口盡可能保存牙體組織髓腔入口準(zhǔn)備第19頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管探查和初步疏通手用小號(hào)不銹鋼K銼探查在90度范圍往復(fù)旋轉(zhuǎn)并推進(jìn)探查至術(shù)前估計(jì)的根管長(zhǎng)度必要時(shí)對(duì)器械進(jìn)行預(yù)彎探查和初通對(duì)后續(xù)預(yù)備十分必要預(yù)彎器第20頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管入口的處理目的敞開(kāi)根管入口去除牙本質(zhì)領(lǐng)建立上段直線(xiàn)通路器械GG型鉆其它專(zhuān)用器械第22頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三工作長(zhǎng)度測(cè)量目的確定根尖縮窄位置工作長(zhǎng)度（workinglength)根尖止點(diǎn)至洞緣距離方法指感法患者痛感法X線(xiàn)照片法電測(cè)法：根尖定位儀第23頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三電測(cè)法原理根尖孔到口腔黏膜電阻基本恒定平均為6.5千歐方法陰極固定在口腔粘膜陽(yáng)極隨器械探入根管準(zhǔn)確性第三代定位儀：95.2%ProPex第24頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管預(yù)備方法標(biāo)準(zhǔn)法基本淘汰傳統(tǒng)逐步后退法（step-back)缺點(diǎn)較多改良逐步后退法（modifiedstep-back)不銹鋼標(biāo)準(zhǔn)器械常用方法逐步深入法（step-down,crown-down)鎳鈦非標(biāo)準(zhǔn)器械均采用此法第25頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)逐步后退法根尖段預(yù)備根中段預(yù)備根上段敞開(kāi)根管再修整第26頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三1．確定工作長(zhǎng)度：常規(guī)應(yīng)用根尖定位儀ROOTZX測(cè)定工作長(zhǎng)度。將距根尖0.5~1mm處作為根管預(yù)備的工作長(zhǎng)度。2．根尖預(yù)備：將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)動(dòng)器械進(jìn)行根管擴(kuò)大。順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)30-60度，然后輕輕向下加壓逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)30-60度，最后向外提拉退出器械，這種切削模式類(lèi)似于上手表發(fā)條的方法。退出根管的器械經(jīng)清潔后再次插入根管，使用同樣的切削模式擴(kuò)大根管，直到器械能無(wú)阻力地到達(dá)操作長(zhǎng)度，換用大一號(hào)器械擴(kuò)大根管。預(yù)備過(guò)程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用生理鹽水和3%過(guò)氧化氫液交替沖洗根管（推薦使用2.5%次氯酸鈉和17%EDTA溶液；27#注射針頭）。根尖預(yù)備的最大號(hào)器械應(yīng)比初尖銼大2-3個(gè)號(hào)碼。例如，當(dāng)初尖銼為20#時(shí)，主尖銼應(yīng)為30或35#。為防止在預(yù)備過(guò)程中發(fā)生根管阻塞，在換用大號(hào)器械之前，可先用小一號(hào)器械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤(rùn)滑根管壁。以根管工作長(zhǎng)度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預(yù)備時(shí)器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序依次為：15#-20#-15#-25#-20#，每個(gè)器械的操作長(zhǎng)度均為20mm。

3．逐步后退預(yù)備：根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過(guò)器械每增加一號(hào)、工作長(zhǎng)度減少1mm(0.5mm)的方法敞開(kāi)，即逐步后退。在逐步后退預(yù)備時(shí)，每更換大一號(hào)器械前，應(yīng)將主尖銼插入至操作長(zhǎng)度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。

第27頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三4．根管中上部的預(yù)備：根管中上部用G鉆進(jìn)行預(yù)備,順序使用1#、2#、3#或4#G鉆；每換用大一號(hào)G鉆時(shí)，操作長(zhǎng)度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長(zhǎng)度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。應(yīng)用G鉆時(shí)需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側(cè)向用力；彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分，不要進(jìn)入彎曲部分，否則易形成臺(tái)階或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應(yīng)小心防止側(cè)穿。5．根管壁的修整：使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形，方法是將主尖銼插入根管至工作長(zhǎng)度，使用銼法消使用銼法消除階梯，并用沖洗液潔凈根管。第28頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三改良逐步后退法根管探查冠方敞開(kāi)(GG鉆)工作長(zhǎng)度測(cè)量根尖段預(yù)備根中段預(yù)備根管再修整第29頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三1）前期開(kāi)髓，初步冠部敞開(kāi)、根管探查及疏通工作長(zhǎng)度的確定已完成。2）選擇初尖銼：常選用10或15#3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開(kāi)始依次預(yù)備到比初尖銼大3號(hào)（此時(shí)使用的銼即為主尖銼），均要達(dá)工作長(zhǎng)度。

#10 20mm#15 20mm#10 20mm#2020mm#15 20mm#25 20mm#2020mm改良逐步后退法的操作步驟第30頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)備要求：1主尖銼能無(wú)阻力進(jìn)入根管至全工作長(zhǎng)度

2加壓使主尖銼向根尖方向推進(jìn)，在根尖狹窄部遇到阻力而無(wú)法前進(jìn)第31頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三4）根中部預(yù)備：預(yù)備到主尖銼后，每增大一號(hào)器械，長(zhǎng)度較工作長(zhǎng)度減少1毫米。共退3～4步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長(zhǎng)度，以消除后退形成的臺(tái)階#2520mm#3019mm#25 20mm#35 18mm#25 20mm

#40 17mm

#25 20mm第32頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三5）根管冠部預(yù)備：

2＃或3＃GG鉆將根管冠部擴(kuò)大，再用主尖銼回銼

#40 17mm

#2 根管上1/3

#3 根管上1/3

#2520mm第33頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三逐步后退法優(yōu)點(diǎn)技術(shù)依從性好，容易掌握傳統(tǒng)不銹鋼預(yù)備器械適用逐步后退法缺點(diǎn)銼全長(zhǎng)切割面同時(shí)工作、較費(fèi)力容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象根尖部難以徹底沖洗，碎屑堆積容易將感染碎屑推出根尖孔所需器械較多、交換頻繁、操作耗時(shí)第34頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本思路：根上段清理敞開(kāi)根中段清理成形根尖段清理成形思路優(yōu)勢(shì)：排除了根管入口處狹窄根尖區(qū)預(yù)備前上部已清潔利于器械和沖洗液到達(dá)根尖區(qū)便于有效清除根尖區(qū)感染碎屑減少碎屑推出根尖孔根尖預(yù)備時(shí)具有良好的手感反饋傳統(tǒng)器械不宜逐步深入預(yù)備逐步深入法第35頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械第36頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三逐步深入技術(shù)（step-downtechnique)冠方預(yù)備根方預(yù)備第37頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三操作步驟

確定根管入口長(zhǎng)度確定臨時(shí)工作長(zhǎng)度確定實(shí)際工作長(zhǎng)度冠方預(yù)備根方預(yù)備逐步深入達(dá)工作長(zhǎng)度并達(dá)主尖銼第38頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三A.預(yù)估操作長(zhǎng)度進(jìn)行G鉆前預(yù)備B、C.G鉆預(yù)備敞開(kāi)根管中上段第39頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三D.逐步深入達(dá)臨時(shí)工作長(zhǎng)度E.逐步深入達(dá)工作長(zhǎng)度第40頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三與常規(guī)器械相比，該器械在預(yù)備彎曲根管時(shí)可減少根管遷移（transportation）。但由于原CM器械由不銹鋼（stainlesssteel,SS）制造，而SS柔韌性低，在彎曲根管中產(chǎn)生較大的回復(fù)力，易造成器械的磨損及斷裂第41頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎳鈦器械旋轉(zhuǎn)推進(jìn)逐步深入第42頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三根管沖洗沖洗操作基本要求足量：每次不小于2ml反復(fù)：每更換器械均需沖洗