心肌梗死及監(jiān)護(hù)

關(guān)于心肌梗死及監(jiān)護(hù)第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三心肌梗死－概述定義：冠狀動脈閉塞，血流中斷，部分心肌因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致壞死。表現(xiàn)：胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉快、心肌酶釋放、心電圖變化，發(fā)生急性循環(huán)障礙、心律失常。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三三支冠狀動脈：前降支（前壁），左回旋支（側(cè)壁、正后壁），右冠狀動脈（下、后壁）第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三冠狀動脈粥樣硬化第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死冠狀動脈在粥樣硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了斑塊破裂、血栓形成造成管腔急性閉塞第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－誘因應(yīng)激感染情緒焦慮第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1/3無癥狀或無典型癥狀，多數(shù)有前驅(qū)癥狀1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時間多在30分鐘以上2.以暈厥為起始癥狀：常見于下、后壁心肌梗死，迷走神經(jīng)興奮3.以猝死為起始癥狀：發(fā)病即為心室顫動4.以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)5.以休克為突出的起始表現(xiàn)：低血壓、肢體濕、冷、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱、少尿或無尿6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見于老年患者，合并腦血管病變7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見下、后壁心肌梗死癥狀第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征體征：1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征心臟體征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后綜合征；新的心尖部收縮期雜音－乳頭肌功能不全所致的二尖瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重的為乳頭肌斷裂、室間隔穿孔第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.組織壞死和炎癥的非特異指標(biāo)：白細(xì)胞上升在1-2天，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，2-3周恢復(fù)2.血清酶和生化指標(biāo)肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它包括GOT、LDH等第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖心電圖檢查：1.急性Q波心肌梗死典型心電圖改變A.超急性高尖T波和倒置T波直立B.ST段抬高與直立T波成單向曲線C.異常Q波：寬度超過0.04秒，深度超過1/4R波第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖D.ST-T衍變：ST段恢復(fù)至等電位線，直立T波逐漸倒置，由淺變深，數(shù)周恢復(fù)2.正后壁心肌梗死：V1,V2出現(xiàn)高R波或R/S>1,R間期達(dá)到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈單向倒影曲線，V7-9出現(xiàn)Q波衍變3.右心室心肌梗死：V4r出現(xiàn)Qr型，STV3r-5r抬高超過0.1mV，STV4r抬高超過V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演變過程。第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖非Q波心肌梗死：無論是否ST段抬高，但無Q波出現(xiàn)第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－診斷鑒別診斷：1.不穩(wěn)定性心絞痛2.主動脈夾層3.肺動脈栓塞4.急性心包炎5.急腹癥第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療一般治療：吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療藥物治療：硝酸脂類；抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓治療1.血栓形成機(jī)制：凝血酶原和凝血酶；纖維蛋白原和纖維蛋白2.血栓溶解機(jī)制：纖溶酶源和纖溶酶；纖維蛋白和纖維蛋白降解產(chǎn)物第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療尿激酶：150萬單位30分鐘－67%鏈激酶：150萬單位60分鐘－66%組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點(diǎn)滴90分鐘－81%其它：APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓適應(yīng)癥：1.心肌缺血疼痛超過30分鐘2.心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高超過0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)超過0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心肌梗死臨床特點(diǎn)3.時間窗：6小時，至少12小時4.年齡：70歲以下，以上臨床決定第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓禁忌癥：1.絕對禁忌癥：出血性體質(zhì)或自身凝血功能障礙；活動性出血；高度考慮夾層；近期頭部外傷、手術(shù)；出血性腦卒中病史；兩周內(nèi)大手術(shù)史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療2.相對禁忌癥：高血壓超過160/100；慢性嚴(yán)重高血壓未用藥控制；活動性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進(jìn)行抗凝治療；創(chuàng)傷性或延長心肺復(fù)蘇；糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼??；懷孕第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療給藥方法：冠狀動脈和靜脈法觀察病情：疼痛、血壓、心率和心律、連續(xù)心電圖、采血測定心肌酶10-20,間隔2小時副作用：出血并發(fā)癥，皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血；低血壓；過敏；黃疸第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療血管再通標(biāo)準(zhǔn)：1.溶栓后2小時內(nèi)ST段回落50%2.胸痛在2小時內(nèi)完全緩解或減輕70%3.溶栓后2小時內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、室性心動過速、心室顫動或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失、或在下、后壁心肌梗死出現(xiàn)一過性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴有低血壓狀態(tài)第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到發(fā)病后14小時內(nèi)，血清總肌酸激酶峰值提前到發(fā)病后16小時內(nèi)。4項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)考慮再通，但2和3組合不算，1、2和4組合的特異性達(dá)100%，敏感性達(dá)到70%。其中酶學(xué)和心電圖指標(biāo)更客觀第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三國人50mgrt-PA90分鐘內(nèi)靜注是安全、有效，通暢率明顯高于UK第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PCI，全稱PercutaneousCoronaryIntervention，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。一般包括PTCA和支架植入術(shù)。

PTCA，全稱PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty，冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)。單指冠脈狹窄處球囊擴(kuò)張，因存在再狹窄和繼發(fā)血栓形成等，一般需要同時植入支架。第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療介入治療：1.直接PTCA2.補(bǔ)救性PTCA第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)直接PTCA適應(yīng)癥1.ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發(fā)病12小時以內(nèi)可開始球囊擴(kuò)張，或雖發(fā)病12小時以上但胸痛仍持續(xù)者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內(nèi)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在導(dǎo)管室完成PTCA對高?；颊呷鐝V泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、懷疑旁路移植血管閉塞者，受益更大第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)溶栓后補(bǔ)救性PTCA適應(yīng)癥選擇1溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補(bǔ)救性PTCA2.溶栓治療后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者或心源性休克患者，也應(yīng)行補(bǔ)救性PTCA第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心律失常并發(fā)癥：1.竇性心動過緩2.竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇性靜止4.交界性逸搏心律治療：阿托品，654-2，臨時起搏器第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥5.I度房室傳導(dǎo)阻滯治療：無癥狀、無低血壓及竇性心動過緩者無需處理，但要嚴(yán)密監(jiān)測6.II度房室傳導(dǎo)阻滯治療：I型需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，II型血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者用異丙腎上腺素，QRS增寬者安裝臨時起搏器第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥7.III度房室傳導(dǎo)阻滯治療：主要靠安裝臨時起搏器，也可以藥物治療，但需要嚴(yán)密觀察8.束支傳導(dǎo)阻滯治療：單純一側(cè)束支阻滯，尤其既往存在者可以觀察，但雙束支阻滯多半需要安裝臨時起搏器第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥9.竇性心動過速治療：針對誘發(fā)因素，止痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量10.房性早搏或交界區(qū)早搏治療：一般不需要處理，如果沒有并發(fā)癥，可用心律平第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥11.心房顫動或心房撲動治療：心室率快需要電除顫，心室率慢可以藥物治療12.室上性心動過速治療：地爾硫卓、維拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛爾，電除顫第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥13.加速性交界區(qū)自主心律治療：一般不處理，可用小劑量B受體阻滯劑或地爾硫卓14.室性早搏治療：利多卡因，胺碘酮，索他洛爾第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥15.室性心動過速治療：利多卡因，胺碘酮，電除顫16.扭轉(zhuǎn)型室性心動過速治療：異丙腎上腺素，補(bǔ)充鉀、鎂，忌用Ia、Ic、III類抗心律失常藥物17.心室顫動或心室撲動治療：電除顫，腎上腺素，胺碘酮，鎂第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心臟驟停的急救定義：冠心病患者在發(fā)病1小時內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停美國發(fā)生率：60%死亡原因：心室顫動85%、電機(jī)械分離和心室停搏第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救心肺復(fù)蘇：1.判斷患者是否心臟驟停：深昏迷，意識完全喪失；動脈搏動不能觸及；呼吸停止，或奮力呼吸數(shù)秒后停止；瞳孔散大，對光反射消失，如未散大，不能排除心臟驟停；紫紺第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭急性心肌梗死并發(fā)心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：動脈低血壓，少于80mmHg；同時伴有周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，如精神遲鈍，煩躁或昏迷，皮膚灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小時等鑒別診斷：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg第41頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥心室游離壁破裂：發(fā)生率3-4%，死亡患者中10%；多在發(fā)病5天內(nèi)，第一天常見，先兆包括持續(xù)反復(fù)發(fā)作胸痛，但心電圖沒有梗死延展表現(xiàn)；老年、高血壓、初次心肌梗死、沒有側(cè)枝循環(huán)者易發(fā)治療：抽取心包積液，輸血，手術(shù)第42頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥室間隔穿孔：占心肌梗死死亡1-3%，多發(fā)生于室間隔下部靠心尖部位；心前區(qū)突然出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音，但有時和乳頭肌功能不全或斷裂導(dǎo)致的二尖瓣返流雜音難以鑒別；臨床表現(xiàn)為心力衰竭，心源性休克治療：藥物，IABP，盡快手術(shù)第43頁，講稿共46頁，2023年5月2日，