急性腹痛的診斷思路和處理流程

關(guān)于急性腹痛的診斷思路和處理流程第1頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三特點(diǎn)急性腹痛是臨床最常見急癥之一病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣診斷困難，誤診、漏診率高診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓢?yán)重后果第2頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因病情評(píng)估與危險(xiǎn)分層診斷思路與流程救治原則注意事項(xiàng)導(dǎo)致急性腹痛的常見疾病第3頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因彌漫性腹痛右上腹痛右下腹痛左上腹痛左下腹痛第4頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第5頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他：血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)帶狀皰疹腰肌損傷第6頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)出血缺血梗阻穿孔炎癥第7頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三病情評(píng)估與危險(xiǎn)分層早期診斷危險(xiǎn)分層正確分流科學(xué)救治先救命后辨病

第8頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷思路與流程先救命后辨病重視病史：現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史等重視特殊人群：老弱病殘?jiān)邢瘸Ｒ姴?，后罕見病先考慮局部，后考慮全身熟悉常用輔助診斷方法的使用第10頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷思路與流程病史與癥狀：病史采集務(wù)求細(xì)致體格檢查：視、觸、叩、聽輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)、血液檢查、心梗三項(xiàng)、HCG、尿常規(guī)、腹水檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等影像學(xué)檢查：超聲檢查、X線檢查、CT和MRI檢查第11頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷思路與流程年齡、性別既往史疼痛部位疼痛性質(zhì)伴發(fā)癥狀第12頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三年齡嬰幼兒多見先天性消化道畸形，尤其是胃腸道(腸閉鎖或狹窄，肛門閉鎖、先天性肥厚性幽門狹窄等)及膽道(先天性膽道閉鎖或狹窄)幼兒多見腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等

第13頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三年齡青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻、腹部外傷致臟器破裂內(nèi)出血等老年人則胃腸道癌腫及并發(fā)癥

(穿孔、梗阻、出血)，膽結(jié)石或膽囊炎及血管疾病多見。

第14頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三性別女多于男急性膽道疾病、胰腺炎。男多于女潰瘍病穿孔、急性闌尾炎及腸梗阻。婦產(chǎn)科疾病，如急性附件或盆腔炎，異位妊娠或破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，子宮破裂、穿孔等及痛經(jīng)。

第15頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史突然發(fā)作劇痛多為膽道蛔蟲癥、膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔臟器破裂、急性心肌梗死持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重常示有痙攣或梗阻初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥

暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、進(jìn)食刺激或不潔食物、激烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮急性膽囊炎、胰腺炎或胃腸炎，潰瘍病穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，疝嵌頓等

第16頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹的病史，有無類似發(fā)作史；月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。有類似發(fā)作史者應(yīng)考慮膽石癥、膽囊炎、泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動(dòng)或出血、穿孔，疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等。第17頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三既往史手術(shù)史潰瘍病胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍、出血或狹窄，腸粘連或粘連性腸梗阻，膈下或盆腔膿腫等。女性病人應(yīng)注意有無痛經(jīng)史，閉經(jīng)且發(fā)生急性腹痛者應(yīng)考慮異位妊娠、早期流產(chǎn)，若伴休克，應(yīng)高度疑及異位妊娠破裂內(nèi)出血等

第18頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛特點(diǎn)腹腔內(nèi)疾病急性腹痛的特點(diǎn)

常伴有消化道癥狀常有與進(jìn)食有關(guān)的誘因腹部體征較明顯且固定無腹外及全身疾病表現(xiàn)。第19頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛特點(diǎn)外科或婦產(chǎn)科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)

腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展。發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等?？捎懈鼓ご碳ふ?腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。可有內(nèi)出血綜合征，。急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。第20頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)

腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。急診腹透無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。第21頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛部位

最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位往往提示發(fā)生病變的部位右上腹

腹內(nèi)病變肝膿腫，肝癌，膽囊炎，膽石癥，潰瘍病穿孔，右隔下膿腫腹外病變右下肺炎、膿腫，右側(cè)胸膜炎，右腎結(jié)石

第22頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第23頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛部位左上腹腹內(nèi)病變急性胃炎，胃潰瘍活動(dòng)期，急性胰腺炎及癌，結(jié)腸脾曲病變(炎癥、腫瘤等)，左膈下膿腫，脾梗塞、膿腫腹外病變左下肺炎、胸膜炎，心絞痛、心肌梗死，左腎結(jié)石

第24頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛部位臍周腹內(nèi)病變：急性腸炎、腸蛔蟲病，腸梗阻，腸系膜淋巴結(jié)炎

腹外病變：糖尿病，尿毒癥，鉛、汞、砷中毒，藥物中毒等第25頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛部位右下腹腹內(nèi)病變：急性闌尾炎，右側(cè)腹股溝疝嵌頓，腸結(jié)核或阿米巴，局限性腸炎，異位妊娠，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

腹外病變：右腎或輸尿管結(jié)石

第26頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛部位左下腹

腹內(nèi)病變：左半結(jié)腸炎癥，左腹股溝疝嵌頓，異位妊娠，左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹外病變：左腎或輸尿管結(jié)石

第27頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛部位彌漫或不定處

腹內(nèi)病變：急性胃、腸穿孔，急性腹膜炎，機(jī)械性腸梗阻、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)

腹外病變：尿毒癥，腹型過敏性紫癜，腹型癲癇，神經(jīng)官能癥

第28頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛部位絞痛及放射痛

膽絞痛

右上腹痛向右肩胛及右背部放射

胰腺絞痛

上腹或中上腹部向左側(cè)腰背部放射

小腸絞痛

臍周劇痛

腎絞痛

腎區(qū)痛沿腹直肌外緣向大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部放射

子宮或直腸病變絞痛

腰骶部或下腹部劇痛或墜痛

胃十二指腸潰瘍穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛第29頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛多為不需手術(shù)治療的內(nèi)科性疾病(常為急性炎癥)。先腹痛后發(fā)熱的多為外科或婦產(chǎn)科疾病，且常需手術(shù)治療(如急性消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、異位妊娠破裂、內(nèi)臟破裂出血等)。急性腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮急性化膿性膽囊炎、膽管炎，腹腔或腹內(nèi)臟器的化膿性病變(膈下或盆腔膿腫、化膿性腹膜炎)，下肺炎癥或膿腫等。第30頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴嘔吐急性腹痛伴嘔吐者常為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸梗阻，膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓，胃型感冒，腸套疊，痛經(jīng)，神經(jīng)官能癥等。第31頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴腹瀉、血便、便秘腹痛伴腹瀉：急性腸炎、痢疾、急性盆腔炎、急性闌尾炎、高位腸梗阻等。腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)等。腹痛伴便秘或停止排便及肛門排氣：為習(xí)慣或非習(xí)慣性便秘、腸梗阻等。第32頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀

伴腹脹急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、便秘、尿潴留等

第33頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴黃疸右上腹痛伴黃疸者多為肝、膽系統(tǒng)疾病(炎癥、結(jié)石、腫瘤等)。中上腹或左中上腹痛伴黃疸多為胰腺(炎癥、結(jié)石、腫瘤)或脾臟病變(脾梗死)。右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮急性膽囊炎，膽結(jié)石嵌頓伴炎癥，急性化膿性膽囊、膽管炎，急性肝膿腫及少數(shù)膈下膿腫。第34頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴膀胱刺激征或血尿多為急性泌尿系感染、結(jié)石嵌頓部分闌尾炎、盆腔膿腫也可引起膀胱刺激征，應(yīng)注意鑒別。

第35頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴強(qiáng)迫體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道功能性疾?。痪馨炊酁槠髻|(zhì)性疾病強(qiáng)迫蜷曲側(cè)臥位多為胃腸道穿孔第36頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴腹水伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等膿性腹水：化膿性腹膜炎。渾濁腹水：尤其是含胃腸內(nèi)容物，提示胃腸道穿孔膽汁性腹水：化膿性膽囊炎或膽管炎破裂致膽汁性腹膜炎。第37頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀

伴休克急性內(nèi)出血：腹腔內(nèi)臟器破裂或異位妊娠破裂。急性穿孔致彌漫性腹膜炎。腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。腹腔內(nèi)急性血管性病變(腸系膜動(dòng)脈栓塞或靜脈血栓形成)。急性心肌梗死或休克型肺炎。第38頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴發(fā)癥狀伴包塊應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉(zhuǎn)、腹主動(dòng)脈夾層有無壓痛包塊性質(zhì)大小有無變化

第39頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三救治原則病情評(píng)估維持基本生命征穩(wěn)定一般治療：建立靜脈通路，禁飲食，胃腸減壓，液體復(fù)蘇藥物治療：對(duì)癥治療，對(duì)因治療外科手術(shù)：判斷手術(shù)適應(yīng)征，及時(shí)手術(shù)第40頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)維持生命體征為第一位掌握手術(shù)指征考慮到腹腔外疾病重視胃腸減壓和肛診動(dòng)態(tài)觀察病情變化鎮(zhèn)痛第41頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床常見的急性腹痛疾病特點(diǎn)闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎上消化道穿孔異位妊娠破裂腸系膜動(dòng)脈栓塞腸系膜靜脈血栓形成腹主動(dòng)脈夾層第42頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三闌尾炎多無誘因轉(zhuǎn)移性右下腹痛最常見的腹腔感染原因體溫升高、白細(xì)胞高，需動(dòng)態(tài)觀察注意非典型病例，誤診率高老年人、妊娠、兒童臨床表現(xiàn)特殊

第43頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟右上腹明顯壓痛，向右肩及背部放射，Murphy征陽(yáng)性，或可觸及炎性腫大膽囊常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

第44頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽(yáng)性第45頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三胃、十二指腸穿孔

中年男性多見，有潰瘍病史突然發(fā)作性上腹劇痛，隨后可擴(kuò)散至全腹，劇烈持續(xù)刀割樣，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音縮小消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期第46頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三異位妊娠破裂

見于育齡婦女，有停經(jīng)史急性腹痛，陰道流血量少，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著有轉(zhuǎn)移性濁音，失血性休克征

第47頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。第48頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸系膜血栓形成

有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫）起病緩，腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)常伴黑便或血便第49頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎、輸尿管結(jié)石

發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，病人坐臥不寧，向外生殖器放射，腎區(qū)可有叩痛常伴惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱

第50頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月