抗生素的使用

關于抗生素的使用第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三微生物學基本知識藥理學基本知識常見感染及抗生素的使用抗生素的分類及作用機制第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三微生物學基本知識第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、細菌的結構基本結構：細胞壁細胞膜細胞質核質特殊結構：莢膜鞭毛菌毛芽孢（G+）第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（一）細胞壁：用革蘭染色法分為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌共有組分：肽聚糖革蘭陽性菌：聚糖骨架，四肽側鏈，五肽交聯(lián)橋革蘭陰性菌：聚糖骨架，四肽側鏈功能：維持細菌固有形態(tài)，保護細菌抵抗低滲環(huán)境。第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1.革蘭陽性菌細胞壁特殊成分：細胞壁較厚，多數(shù)含大量磷壁酸。磷壁酸是重要表面抗原。

2.革蘭陰性菌細胞壁特殊成分：細胞壁較薄，此外有特殊組分外膜。外膜由脂蛋白、脂質雙層和脂多糖組成。脂多糖（LPS）由脂質A、核心多糖和特異多糖組成，即內毒素。LPS是G-菌的主要致病物質。周漿間隙：G-菌的β內酰胺酶

第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（二）細胞膜：由磷脂和多種蛋白質組成。（三）細胞質

1.核糖體：細菌合成蛋白質的場所沉降系數(shù)為70S，由50S和30S兩個亞基組成。

2.質粒：染色體外的遺傳物質

3.核質：擬核，細菌的遺傳物質。第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、真菌的結構1.分類單細胞真菌：酵母菌，新生隱球菌，白色念珠菌多細胞真菌：絲狀菌，霉菌2.形態(tài)結構細胞壁：由多糖和蛋白質組成，不含肽聚糖。細胞膜：含固醇。菌絲和孢子：孢子以出芽方式繁殖。細胞核第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三藥理學的基本知識第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三藥代動力學：

研究藥物在體內如何吸收、分布、代謝和排泄。主要參數(shù)：生物利用度，消除半衰期，清除率等。藥效動力學：研究在一個特定部位的抗菌藥物的濃度和抗菌藥物的抗菌作用之間的相互關系。主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MIC），最低殺菌濃度（MBC），血藥濃度-時間曲線下面積（AUC），抑菌后效應（PAE），T＞MIC。第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三生物利用度：經任何給藥途徑給予一定劑量的藥物后到達全身血液循環(huán)內藥物的百分比。消除半衰期：血漿藥物濃度下降一半的時間。清除率：機體消除器官在單位時間內清除藥物的血漿容積，即單位時間內有多少毫升血漿中所含藥物被機體清除。最低抑菌濃度（MIC）：體外培養(yǎng)18-24小時后能抑制培養(yǎng)基內致病菌生長的最低抗菌藥物濃度。最低殺菌濃度（MBC）：能夠殺滅培養(yǎng)基內細菌或使細菌數(shù)減少99.9%的最低抗菌藥物濃度。血藥濃度峰值（Cmax）：給藥后達到的血漿藥物濃度的峰值?？咕笮≒AE）：細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍受到抑制的效應。T＞MIC：給藥后，抗菌藥物血藥濃度超過致病菌的MIC的時間。第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三血藥濃度時間MICCmaxT＞MICPAEAUCAUIC=AUC/MIC第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥物濃度依賴性：抗菌藥物的殺菌性與濃度有關。

Cmax越高或AUIC越大，則殺菌力越強。

Cmax/MIC評價療效。包括氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑類。最佳給藥方式：每日一次。時間依賴性：抗菌藥物的殺菌性主要取決于血藥濃度高于

MIC的時間。

T＞MIC評價療效。包括β-內酰胺類、糖肽類、大環(huán)內脂類、林可霉素類等。最佳給藥方式：小劑量均勻分次給藥，持續(xù)給藥。第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三抗生素的分類

及作用機制第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、抗菌藥物的作用機制

1.干擾細菌細胞壁的合成：磷霉素，萬古霉素，β-內酰胺類。2.影響細菌細胞膜的通透性：多肽類，多烯類，吡咯類。

3.影響細菌蛋白質的合成：氨基糖苷類，氯霉素，大環(huán)內酯類，林可霉素類。

4.抑制細菌核酸的形成：喹諾酮類，氟胞嘧啶。

5.抑制細菌葉酸的形成：磺胺類。第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、抗菌藥物的分類及抗菌活性（一）β-內酰胺類主核結構上均含有β-內酰胺環(huán)。包括青霉素類，頭孢菌素類，頭霉素類，碳氫霉烯類，單環(huán)β-內酰胺類，氧頭孢類。作用機制：抑制細菌細胞壁粘肽合成酶（青霉素結合蛋白，PBPs）的活性。哺乳動物無細胞壁，故毒性小。耐藥機制：產生水解酶，酶與藥物牢固結合，PBPs改變（如MRSA），胞壁和外膜通透性的改變，自溶酶缺少。

第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1.青霉素類

⑴天然青霉素類：常用藥物：青霉素G，青霉素V。作用：G+球菌，厭氧菌。對產青霉素酶的金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌無效。不能通過G-菌的外膜。

⑵耐青霉素酶青霉素類常用藥物：苯唑西林，氯唑西林。作用：產青霉素酶的葡萄球菌，對G+球菌的作用不及青霉素G。

⑶廣譜青霉素類：對G+菌和G-菌均有效果，但不耐酶。

①氨基芐青霉素：氨芐西林，阿莫西林。對G+菌的作用略差于青霉素G，但對G-菌作用較好，對銅綠無效。②羥基芐青霉素：替卡西林?？咕V與氨芐西林相似，對銅綠有效。③脲基青霉素：美洛西林，哌拉西林。對銅綠、大部分克雷伯菌有抑制作用，對腸桿菌和厭氧菌有極好效果。第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2.頭孢菌素類⑴一代頭孢：常用藥物：頭孢唑啉，頭孢拉啶作用：G+球菌注意：腎功能損害重。⑵二代頭孢：常用藥物：頭孢呋辛，頭孢克洛。作用：G+球菌（作用不及一代），G-桿菌。對銅綠無效。⑶三代頭孢：常用藥物：頭孢曲松，頭孢哌酮作用：G+球菌（對葡萄球菌＜一、二代，對鏈球菌＞一、二代）

G-桿菌作用強。注意：對大多數(shù)β-內酰胺酶穩(wěn)定，但可被ESBL水解。大多數(shù)能透過血腦屏障。頭孢哌酮和頭孢他啶對銅綠有效。頭孢哌酮和頭孢他啶膽汁中濃度高。⑷四代頭孢：常用藥物：頭孢匹羅，頭孢吡肟。作用：G-桿菌（＞三代），G+球菌有一定作用。ESBL：G-菌，水解青霉素，一、二、三代頭孢菌素和單環(huán)β-內酰胺類。第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3.碳氫霉烯類

常用藥物：亞胺培南，美洛培南作用：⑴對G-桿菌，G+球菌及厭氧菌作用強大，迄今為止對腸桿菌屬抗菌活性最強的抗菌藥。⑵對ESBL，質粒或染色體介導的β-內酰胺酶高度穩(wěn)定。⑶亞胺培南：單用可被腎去氫肽酶-Ⅰ代謝失活，且代謝產物有腎毒性。聯(lián)用西司他汀（去氫肽酶抑制劑），可阻斷亞胺培南在腎的代謝，消除腎毒性。⑷ICU中嚴重感染患者經驗性抗感染治療的一線藥物。第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三4.單環(huán)β-內酰胺類

常用藥物：氨曲南作用：抗菌譜較窄。對G-桿菌作用強，對β-內酰胺酶穩(wěn)定。但對G+球菌及厭氧菌無作用。5.β-內酰胺酶抑制劑

常用藥物：克拉維酸（棒酸），他唑巴坦，舒巴坦作用：與β-內酰胺酶競爭性、不可逆性抑制。6.頭霉素類常用藥物：頭孢西丁，頭孢米諾作用：結構和抗菌活性與頭孢菌素類相似。對G-桿菌產生的β-內酰胺酶穩(wěn)定。對厭氧菌作用強。對銅綠無效。第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（二）氨基糖苷類常用藥物：鏈霉素，妥布霉素，慶大霉素，阿米卡星作用：⑴作用機制：阻礙細菌蛋白質的合成。⑵抗菌譜廣，對G+菌，需氧G-桿菌敏感。⑶堿性環(huán)境中作用較強。⑷細菌對不同品種有部分或完全交叉耐藥（鈍化酶）。⑸不良反應：腎毒性，耳毒性，神經肌肉接頭阻滯。⑹與β-內酰胺類有協(xié)同作用。⑺PAE。第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（三）大環(huán)內酯類常用藥物：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素，乙酰螺旋霉素作用：⑴作用機制：阻礙細菌蛋白質的合成（核糖體50S亞基）。⑵窄譜抑菌劑，對需氧G+球菌，部分厭氧菌，軍團菌，支原體及衣原體。⑶堿性環(huán)境中作用較強。⑷不良反應少。⑸組織中濃度可高出血中濃度數(shù)倍。⑹主要經膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)。第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（四）喹諾酮類快速殺菌劑，有PAE，分為四代。作用機制：抑制核酸的形成。第一代：萘啶酸，吡咯酸。抗菌譜窄，口服吸收差，不良反應多，已停用。第二代：吡哌酸，西諾沙星。作用于G-菌和部分G+菌，口服后少量吸收，主要用于尿路和腸道感染。第三代（氟喹諾酮類）：諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星。對組織細胞穿透力強，組織體液中廣泛分布（腸道，尿路，呼吸道，骨關節(jié)）作用于G-桿菌（強，對銅綠有效），G+球菌，軍團菌，衣原體，支原體。第四代：莫西沙星。較三代加強了對G+菌及厭氧菌的作用。

第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（五）多肽類常用藥物：多粘菌素，糖肽類（萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧）。作用：⑴快速殺菌劑，作用于細菌細胞壁，抑制細胞壁的合成。

⑵萬古霉素對G+球菌及G+桿菌作用強大，包括MRSA，MRSE，腸球菌。對G-菌無效。⑶替考拉寧對金黃色葡萄球菌作用較萬古霉素強，對溶血性鏈球菌的抗菌活性較差。⑷不良反應：腎毒性，耳毒性（替考拉寧較?。?/p>

第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（六）四環(huán)素類常用藥物：四環(huán)素，土霉素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素。作用：⑴快速抑菌劑，高濃度時有殺菌作用。⑵作用機制：抑制細菌蛋白質合成（核糖體30S亞基）。⑶廣譜抑菌劑，對立克次體，衣原體，支原體，螺旋體及阿米巴作用較強對部分葡萄球菌，肺炎鏈球菌，大腸埃希菌有一定作用。⑷立克次體，衣原體感染首選。⑸抗菌活性：米諾環(huán)素＞多西環(huán)素＞美他環(huán)素＞地美環(huán)素＞四環(huán)素＞土霉素。⑹不良反應：影響兒童牙齒、骨骼發(fā)育。

第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（七）氯霉素類常用藥物：氯霉素。作用：⑴廣譜抑菌劑，對G-菌作用強于G+菌。⑵作用機制：抑制細菌蛋白質合成（細菌70s核糖體的50s亞單位）。⑶與大環(huán)內酯類、林可霉素類作用位點相近，合用時產生拮抗作用。⑷不良反應：骨髓抑制，灰嬰綜合征。使用時應嚴密監(jiān)測血象，注意使用療程?；覌刖C合征：氯霉素對早產兒及新生兒容易引起循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、皮膚呈灰紫色、體溫過低、休克、虛脫、循環(huán)衰竭、呼吸不規(guī)則等，稱灰嬰綜合征

第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（八）林可霉素類常用藥物：林可霉素，克林霉素。作用：⑴作用機制：抑制細菌蛋白質的合成（核糖體50S亞基）。⑵作用于G+菌，厭氧菌，人型支原體，衣原體。G-菌耐藥。⑶克林霉素抗菌活性較林可霉素強4-8倍。⑷與紅霉素作用位點相同，合用時產生拮抗作用。

第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（九）磺胺類常用藥物：磺胺甲惡唑，磺胺嘧啶，柳氮磺嘧啶。作用：⑴作用機制：分子中含對氨基苯磺酰胺，使四氫葉酸鈍化，抑制葉酸形成。⑵抑菌劑，作用于G+菌，G-菌，卡氏肺孢子蟲，弓形蟲滋養(yǎng)體。

⑶不良反應：變態(tài)反應，胃腸道，肝腎、血液系統(tǒng)。

（十）硝基咪唑類

常用藥物：甲硝唑，替硝唑，奧硝唑。作用：作用于原蟲，厭氧菌第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三殺菌劑：β-內酰胺類喹諾酮類糖肽類氨基糖苷類多肽類抑菌劑：四環(huán)素類大環(huán)內酯類林可霉素類氯霉素類磺胺類繁殖期殺菌劑（速效殺菌劑）靜止期殺菌劑（慢效殺菌劑）快速抑菌劑慢速抑菌劑第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三三、抗真菌藥分類：多烯類，吡咯類，嘧啶類，烯丙胺類（特比萘芬），嗎啉類（阿莫羅芬），棘白菌素類。第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（一）多烯類常用藥物：兩性霉素B，制霉菌素作用：1.作用機制：增加真菌細胞膜（麥角固醇）的通透性