護(hù)理風(fēng)險評估及填寫要求

關(guān)于護(hù)理風(fēng)險評估及填寫要求第1頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容提要1.護(hù)理評估及風(fēng)險評估的概念2.護(hù)理評估的內(nèi)容3.護(hù)理風(fēng)險的識別4.護(hù)理風(fēng)險評估的方法5.常用護(hù)理風(fēng)險評估單及填寫要求第2頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評估

護(hù)理評估是指護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評估方法.第3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評估

護(hù)理評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是最為關(guān)鍵的步驟，如果估計不正確，將導(dǎo)致護(hù)理問題和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。

第4頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評估的主要內(nèi)容

護(hù)理評估內(nèi)容主要包括生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的及精神的諸方面的資料，從整體護(hù)理觀點(diǎn)出發(fā)，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，從而更好地確認(rèn)病人的能力及限制，以幫助其達(dá)到最佳健康狀況。第5頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險評估什么是護(hù)理風(fēng)險？存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全事件第6頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險的識別

護(hù)理評估是護(hù)理風(fēng)險評估的第一步，通過入院護(hù)理評估，找出護(hù)理風(fēng)險所在，然后再進(jìn)行針對性的風(fēng)險評估，風(fēng)險識別與評估的成果直接影響著整個風(fēng)險管理流程的每一步，影響著最終的風(fēng)險管理決策。全面、精確、符合臨床實際的風(fēng)險識別與評估成果，可以協(xié)助護(hù)理管理者全面、清楚地認(rèn)識醫(yī)院所面臨的各種風(fēng)險，并依據(jù)風(fēng)險的特性和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險管理措施。第7頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險的識別

反之，風(fēng)險識別與評估中的錯誤、遺漏等會造成護(hù)理管理者對風(fēng)險的認(rèn)識失真，并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險管理行為和體系出現(xiàn)偏差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對性、有效性。如有糖尿病史的患者，如果漏評，會造成什么后果？第8頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險評估方法（1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。第9頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險評估方法（2）交談：交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。第10頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險評估方法（3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。第11頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險評估工具

工具，原指工作時所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機(jī)械。第12頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險評估工具有形的：血壓表、體溫計、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評估量表：Barthel指數(shù)（BI）生活自理能力評分、（Braden）壓瘡評分、疼痛評分、管道滑脫、跌倒墜床風(fēng)險評分等。第13頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。量表設(shè)計就是設(shè)計被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。第14頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三評估人員要求及重點(diǎn)范圍人員要求：執(zhí)行評估工作的人員應(yīng)具備在本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士。護(hù)理風(fēng)險評估的重點(diǎn)范圍：患者入院時評估、手術(shù)前后評估(圍手術(shù)期評估）、住院期間每日的評估，出院前評估等。第15頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理風(fēng)險評估的內(nèi)容通過病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、心理社會量表評價等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，找出患者風(fēng)險所在。第16頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理評估常用的量表評估工具1.壓瘡評分2.跌倒墜床風(fēng)險評分3.管道脫落風(fēng)險評分4.生活自理能力評分5.疼痛評分第17頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三1.壓瘡風(fēng)險評估第18頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三壓瘡的概念

壓瘡（pressuresores），又稱壓迫性潰瘍（pressureucler），俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。第19頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三危險部位80％的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部第20頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三壓瘡最新分期目前壓瘡評定常采用美國壓瘡咨詢委員會2007年分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：共分VI期：詳見臨床護(hù)理實踐指南1.可凝深部組織損傷2.I期壓瘡3.II期壓瘡4.III期壓瘡5.IV期壓瘡6.不能分期壓瘡第21頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三可凝深部組織損傷

由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。第22頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三I期壓瘡皮膚完整、發(fā)紅，與周轉(zhuǎn)皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨突處。第23頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三II期壓瘡部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。第24頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三III期壓瘡全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。第25頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三Ⅳ期壓瘡全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。第26頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三不能分期壓瘡全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。但不要移除足跟處作為“皮膚天然保護(hù)層”的結(jié)痂。

第27頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三常用壓瘡評估表臨床護(hù)理實踐指南（2011版）1.Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005）(沃特洛)2.Norton壓瘡危險因素評估表(諾頓)3.Braden壓瘡危險因素評估表(布雷登）第28頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三Braden壓瘡評分表評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題15-18分低危、13-14分中危、10-12分高危、≤9分極高；＜12分時需上報并動態(tài)評估

第29頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

應(yīng)用Braden評分注意事項評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時告知患者及家屬，對預(yù)防措施（丹棱中醫(yī)醫(yī)院高危壓瘡風(fēng)險評估報告表）進(jìn)行合理分工，隨時對其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時進(jìn)行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進(jìn)行評估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。第30頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

應(yīng)用Braden評分效果評價臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實情況Braden評分≤12分且符合難免壓瘡者有無及時上報護(hù)理部發(fā)生壓瘡后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生第31頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由責(zé)任護(hù)士向其說明危險因素和預(yù)防措施有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象評價結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合指導(dǎo)減壓床墊，墊圈的選擇和使用第32頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

感知

機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。第33頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。第34頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

活動能力

軀體活動的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。第35頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

移動能力

改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）第36頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

營養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。第37頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

摩擦和剪切力1存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。第38頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三案例患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。第39頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。嚴(yán)重受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。第40頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。第41頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。第42頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。第43頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币姵酝暌徊?；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第44頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費(fèi)力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。第45頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三評分說明評估由責(zé)任護(hù)士完成。評分≤9分為極高危，需每天評估。10-12分為高危，三日評估。13-14分為中度高危，每周評估一次。15-18分為低度高危，2周評估一次。≤12分分別報護(hù)理部備案，護(hù)理部鑒定后科護(hù)士長定期進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)。如已發(fā)生壓瘡，不管評分多少均要上報護(hù)理部。第46頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期