呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理課件

2017、09VAP的預防及集束化護理DESIGNBYBRUCE昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學錢嫦娥可編輯ppt1文獻報道,VAP的發(fā)病率：國外：6%~52%,國內(nèi)：

4.7%~55.8%,文獻報道,VAP的病死率：國外：14%~50%國內(nèi)：19.4%~51.6%

機械通氣在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機械通氣時也常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,嚴重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見。且機械通氣時間每延長1d,肺炎的發(fā)病率增加1%~3%

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)可編輯ppt21.機械通氣時間延長5.4～14.5d2.ICU留治時間延長6.1～17.6d3.住院時間延長11～12.5d4.美國：增加4000美元/每次住院流行病學可編輯ppt3三四二一五標題一、概念二、VAP診斷標準三、發(fā)病機制四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素五、集束化護理可編輯ppt4氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)一、概念新的肺實質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一

中華外科雜志,2004,42:1519-1521可編輯ppt5機械通氣時間＞48h或撤機后48h出現(xiàn)與機械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變肺實變體征和(或)條件之一者:

1、

血白細胞>10*109/L或<4*109/L;

2、

體溫>37.5度,呼吸道有膿性分泌物;

3、發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體二、VAP診斷標準可編輯ppt601Lorem02Lorem03Lorem各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營養(yǎng)不良導致免疫功能降低建立人工氣道后，正常的氣道保護作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細胞受損，使得病原菌直接進入下呼吸道三、發(fā)病機制部分防御機制受到損害和病原菌的侵入可編輯ppt71234呼吸道防御機制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt8呼吸道防御機制受損氣管插管或切開1破壞生理防御功能2削弱清除細菌能力3抑制咳嗽反射4“黏液湖”VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt91234呼吸道防御機制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt10胃內(nèi)容物的反流和誤吸機械通氣患者9%

--70%誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細菌沿管壁上移至咽，再進入下呼吸道VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt111234呼吸道防御機制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt12呼吸機管道的污染引起VAP的重要因素

呼吸機管道密閉而潮濕細菌移行定植重要部位隨氣流進入氣道VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt131234呼吸道防御機制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt14抗生素的不合理應用菌群失調(diào)口咽部細菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關(guān)因素可編輯ppt1567與宿主有關(guān)的因素機械通氣時間因素↗一天1%--3%VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素年齡60歲，有嚴重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下58體位的因素ICU環(huán)境與手衛(wèi)生的因素可編輯ppt16集束化指針對某種問題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護理

E.g.VentilatorBundle呼吸機集束

SepsisBundle膿毒癥集束

CentralLineBundle中央靜脈導管集束五、集束化護理可編輯ppt17每天喚醒計劃,評估拔管的可能性1234消化性潰瘍的預防深靜脈血栓的預防抬高床頭五、集束化護理呼吸機集束化的重要組成：有研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預防深靜脈血栓”和“預防應激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局可編輯ppt18預防消化性潰瘍預防DVT停鎮(zhèn)靜藥，每日喚醒抬高床頭30－45度可編輯ppt19五、集束化護理（一）ICU病房環(huán)境管理（二）、嚴格執(zhí)行無菌操作

避免交叉感染（三）體位護理嚴防誤吸（四）加強口咽的護理（五）、加強人工氣道的管理（六）呼吸機管路管理可編輯ppt20（一）ICU病房環(huán)境管理VAP的集束化護理嚴格管理制度,限制探視;進入室內(nèi)要換鞋；戴帽子和口罩；病房定時通風,保持室內(nèi)空氣清新、濕潤；室溫24°~26°，濕度50%~60%。規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落<200cfu/m3；每月檢測2次;用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等?？删庉媝pt21環(huán)境管理-預防患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護儀等，常規(guī)每日清潔消毒。患者頻繁使用診療物品專人專用，一用一消毒，如：聽診器、體溫表、文具等，避免交叉感染。VAP的預防護理措施可編輯ppt22洗手的依從性三前兩后有效洗手手衛(wèi)生的必要性（二）、嚴格執(zhí)行無菌操作、避免交叉感染“勤洗手是預防VAP簡單而有效的措施”VAP的集束化護理指南推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)可編輯ppt23

接觸患者進行操作前后要嚴格洗手時間≥15s吸痰完畢脫去手套及時洗手氣管和口鼻吸痰管要嚴格分開吸痰時戴一次性手套，使用一次性無菌吸痰管（二）、嚴格執(zhí)行無菌操作、避免交叉感染VAP的集束化護理可編輯ppt24如無禁忌抬高床頭30-45o能有效預防VAP的發(fā)生（A）幽門后喂養(yǎng)（B）緩慢勻速輸注（A）可減少誤吸的發(fā)生鼻飼前，應先吸凈痰液，氣囊適當充氣（A）鼻飼中、后30分鐘不能進行拍背吸痰等操作可減少誤吸的發(fā)生（三）體位護理嚴防誤吸胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP的重要危險因素VAP的集束化護理VAP指南推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)VAP建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)可編輯ppt25口咽部定植菌誤吸是機械通氣患者并發(fā)VAP的主要機制和途徑口腔護理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力單擊添加標題（四）加強口咽的護理口腔護理每天至少2次VAP的集束化護理推薦：機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C)可編輯ppt26注意事項：

(1)口腔護理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少兩名護士同時完成，切記一名護士一定要固定好氣管插管。

(3)固定插管前，檢查氣管插管距門齒刻度是否準確。

VAP的集束化護理可編輯ppt27（五）、加強人工氣道的管理適時有效吸痰目前研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生氣道濕化濕化不足：痰液變濃，形成痰痂，造成堵管濕化過度：痰液稀薄易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣氣囊壓套囊是氣管內(nèi)導管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸VAP的集束化護理指南推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)指南推薦：氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除（IB）指南建議：機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內(nèi)導管的套囊壓力(2C)可編輯ppt28氣道阻力脈氧肺部聽診適時吸痰反復頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機會VAP的集束化護理有效的吸痰方法可編輯ppt29無菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動作輕柔吸痰管放入時勿用負壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）

吸痰注意事項VAP的集束化護理可編輯ppt30吸痰有研究顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率指南推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)指南推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)優(yōu)點：不影響患者與呼吸機管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對周圍環(huán)境的污染吸痰裝置開放式吸痰裝置密閉式吸痰裝置研究表明，采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生聲門下分泌物引流VAP的集束化護理可編輯ppt31氣道濕化肺部感染Text1粘液潴留氣道梗阻溫濕功能喪失咳嗽反射減弱合適的溫度和濕度非常重要！分泌物粘稠VAP的集束化護理可編輯ppt32管道，濕化罐濕化液空氣過濾器

7天24小時

每月指南推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)

同一患者使用的呼吸機，管路不宜頻繁更換

不同患者使用要經(jīng)過嚴格的消毒滅菌

（六）呼吸機管路管理VAP的集束化護理可編輯ppt33呼吸機使用時注意：管道中冷凝液及時倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向濕化罐及患者氣道。定時對氣管深部的分泌物進行細菌培養(yǎng)縮短機械通氣時間VAP的集束化護理可編輯ppt34預防和減少VAP的發(fā)生強化防范意識增強無菌觀念提高操作水平做好消毒管理小結(jié)防止誤吸保持呼吸道暢通合理使用抗生素↑↓↓↓↓↑↑↑加強口咽護理VAP的集束化護理可編輯ppt35呼吸機相關(guān)性事件(VAE)的新的監(jiān)控流程機械通氣時間≥3d病情穩(wěn)定或治療有效，但隨后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性條件(VAC)感染或炎癥的一般證據(jù)出現(xiàn)感染性呼吸