放射科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短住院病人等候MRI檢查時(shí)間品管圈成果匯報(bào)書

品管圈(QCC)活動成果報(bào)告書 放射-夢之圈改善主題：縮短住院病人等候MRI檢查時(shí)間活動單位：放射科活動期間：20XX年7月～20XX年1月一、圈的介紹(一)圈的組成圈名：放射—夢之圈成立日期：20XX年7月成員人數(shù)：5人平均年齡：32.2歲圈長：輔導(dǎo)員：所屬單位：單位分機(jī)：圈員：主要工作：放射影像診斷與技術(shù)職務(wù)姓名年齡（歲）資歷學(xué)歷主要負(fù)責(zé)工作內(nèi)容圈長4016年本科主題選定、活動計(jì)劃擬定圈員3612年本科對策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)296年本科現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定285年本科解析、對策擬定282年本科標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)活動期間：20XX年7月至20XX年1月單位組圈動機(jī)：提升放射科服務(wù)質(zhì)量(二)圈名意義：敢做夢，愛做夢以夢之力量，全面提升醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度(三)圈徽意義：1.X-raydepartment：放射科（英譯）2.綠色X字母：取X-raydepartment首寫，象征放射科科內(nèi)和諧、安逸、充滿生命力。3.X倒影及雙翼圖案：象征放射科全體人員羽翼豐滿，展翅翱翔，必將實(shí)現(xiàn)自我的中國夢、浦醫(yī)夢、放射夢。4.藍(lán)色圓形外框（內(nèi)圈、外圈）：象征品管圈這一先進(jìn)的醫(yī)院質(zhì)量管理工具。內(nèi)圈：象征放射科圈員；外圈：象征放射科及浦醫(yī)全體同仁。放射—夢之圈所有圈員將通過自身努力，從“點(diǎn)”擴(kuò)散至整個(gè)科室及醫(yī)院所有員工的“面”，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院整體解決問題的能力，使醫(yī)院上下一體，團(tuán)結(jié)和諧，創(chuàng)造尊重人性的醫(yī)院組織環(huán)境。(四)圈活動特點(diǎn)圈員均為年輕醫(yī)師，積極向上。三、主題選定選題過程：主題評價(jià)題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定縮短住院病人等候MRI檢查時(shí)間505040301701◎縮短放射科病人登記等候時(shí)間403526171184提高放射科攝片質(zhì)量402140351363減少影像診斷報(bào)告差錯(cuò)率403540401602評價(jià)說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)上級政策重要性迫切性圈能力1次相關(guān)次重要次迫切0-50%5相關(guān)重要迫切51-75%10極相關(guān)極重要極迫切76-100%注：以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，共5人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：10分最高、5分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（二）本期活動主題：說明:在主題選提前,針對所有問題進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查,在「縮短住院病人等候MRI檢查時(shí)間」的這個(gè)問題發(fā)現(xiàn),現(xiàn)科內(nèi)MRI設(shè)備只有1臺，為1.5T、8信道，掃描速度較慢。加上MRI配置人員不足（上崗技術(shù)員2名）,住院病人平均等候MRI時(shí)間187.2小時(shí)。統(tǒng)計(jì)2012年1月—7月，住院MRI檢查總?cè)舜螖?shù)為2598人次，20XX年1月—7月，住院MRI檢查總?cè)舜螖?shù)為2683人次，住院病人MRI檢查增長率為3.27%，預(yù)計(jì)20XX下半年度將達(dá)到歷史新高,有可能更延長病人等候MRI時(shí)間,因此選定「縮短住院病人等候MRI檢查時(shí)間」作為此次改善案。（三）名詞定義：1.MRI是指核磁共振成像。2.住院病人等候MRI檢查時(shí)間是指從住院病人MRI檢查登記時(shí)間開始至住院病人MRI檢查完成結(jié)束的時(shí)間段。(四)衡量指標(biāo):住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間=住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間總和／住院病人MRI檢查人次數(shù)（五）選題理由：1.對同仁而言：個(gè)人績效提高2.對院方而言：縮短平均住院日及提高患者滿意度「1」3.對患者而言：提早明確病情，康復(fù)出院「2」4.文獻(xiàn)查證：葉進(jìn)芳,陳麗萍,潘潤全；縮短平均住院日提高醫(yī)院工作效率［J］.中國醫(yī)院管理,2001;21（10）:23～24「2」梁玉娥；縮短平均住院日的做法與效果分析［J］.中國病案,2008;9（4）：25～26四、活動計(jì)劃擬訂(二)WHATWHENWHOWHEREHOW主題日期20XX年7月20XX年8月20XX年9月20XX年10月20XX年11月20XX年12月20XX年1月負(fù)責(zé)人開會地點(diǎn)品管工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主席龔唐王曹方龔唐王曹方龔唐王曹P小組組成注一注一放射科讀片室主題選定放射科讀片室L行矩陣圖(主題評價(jià)表)活動計(jì)劃擬訂放射科讀片室甘特圖現(xiàn)況把握放射科讀片室流程圖、查檢表、柏拉圖目標(biāo)設(shè)定放射科讀片室解析注二注二放射科讀片室魚骨圖對策擬訂放射科讀片室D對策實(shí)施與檢討放射科讀片室條形圖C效果確認(rèn)注三注三放射科讀片室查檢表、柏拉圖、雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化放射科讀片室檢討與反省改進(jìn)放射科讀片室下期活動主題放射科讀片室L行矩陣圖(主題評價(jià)表)整理資料放射科讀片室表計(jì)劃線表實(shí)施線注一：因領(lǐng)導(dǎo)建議，更換主題，故重新擬定一次主題評價(jià)，故造成延長。注二：因?yàn)橛?個(gè)對策，平均實(shí)施與檢討時(shí)間為10—14天，故比預(yù)期延長。注三：因?qū)Σ邔?shí)施延遲，故造成效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢與改進(jìn)、下期活動主題擬定及整理資料環(huán)節(jié)均延長。五、現(xiàn)況把握為了了解造成住院病人等候MRI查檢時(shí)間延遲的影響因素，因此制作MR預(yù)約、查檢流程圖，從中發(fā)現(xiàn)容易造成缺失的重點(diǎn)范圍。開申請單開申請單便民服務(wù)中心便民服務(wù)中心有有此次活動重點(diǎn)此次活動重點(diǎn)告知不能做MR詢問MR禁忌癥告知不能做MR詢問MR禁忌癥無無記賬，彈性預(yù)約記賬，彈性預(yù)約告知做MR注意事項(xiàng)，并簽名告知做MR注意事項(xiàng)，并簽名當(dāng)天提前半小時(shí)等候MR門口當(dāng)天提前半小時(shí)等候MR門口MR檢查室報(bào)到MR檢查室報(bào)到MR檢查室受檢MR檢查室受檢結(jié)束結(jié)束從以上流程圖中可以發(fā)現(xiàn)，從詢問MR禁忌癥流程到MR檢查室報(bào)到的流程，容易導(dǎo)致改善主題問題點(diǎn)的發(fā)生，是我們的改善重點(diǎn)。(二)數(shù)據(jù)收集結(jié)果之分析全體圈員經(jīng)由頭腦風(fēng)暴的方式及依據(jù)流程圖的改善重點(diǎn)范圍，列出各項(xiàng)可能造成住院病人等候MRI檢查時(shí)間延長之原因，制作出查檢表，如下表所示：(1)住院病人等候MRI檢查時(shí)間延長原因次數(shù)查檢表原因病人資料登記時(shí)間完成時(shí)間時(shí)間合計(jì)病人爽約、遲到登記時(shí)間錯(cuò)誤、遺漏注意事項(xiàng)宣教缺失住院病人執(zhí)行MRI時(shí)間缺失無家屬或看護(hù)陪伴協(xié)助MR設(shè)備陳舊、易故障總計(jì)說明:為了確保查檢結(jié)果的一致性，因此經(jīng)全體圈員共同討論，討論之查檢定義結(jié)果如下：病人爽約、遲到（住院已出院，病人行程延誤，病人遺忘或記錯(cuò)檢查時(shí)間）。登記時(shí)間錯(cuò)誤、遺漏（檢查項(xiàng)目與登記檢查時(shí)間不符合、提早完成檢查后未補(bǔ)登記）。注意事項(xiàng)宣教缺失（未禁食—腹部檢查病人；未移除金屬物、義齒、金屬節(jié)育環(huán)—頭顱、腰椎、盆腔檢查病人）。住院病人執(zhí)行MRI時(shí)間缺失（門急診與住院病人檢查時(shí)段沖突或被排壓，登記時(shí)間錯(cuò)誤、遺漏，檢查項(xiàng)目與登記檢查時(shí)間不符合，申請單錯(cuò)誤）。無家屬或看護(hù)陪伴協(xié)助（因?yàn)榧覍倩蚩醋o(hù)沒有前來陪伴檢查，導(dǎo)致檢查過程中因?yàn)樾枰獏f(xié)助準(zhǔn)備、引導(dǎo)、移動等輔助造成檢查過程延遲者）。MRI設(shè)備陳舊、易故障(2)數(shù)據(jù)收集方式（5W1H）查檢內(nèi)容：住院病人等候MRI檢查時(shí)間延長原因查檢對象：要接受MRI檢查之住院病人查檢負(fù)責(zé)人：、查檢時(shí)間：8月26日~8月31查檢地點(diǎn)：便民服務(wù)中心、MR室查檢方式：PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及當(dāng)天詢問要因。（3）通過查檢數(shù)據(jù)匯總，得出改善主題的現(xiàn)狀值為：175.18小時(shí)。（住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間=住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間總和／住院病人MRI檢查總?cè)舜螖?shù)=11,386.7÷65=175.18小時(shí)）（4）并以缺失項(xiàng)發(fā)生的高低依序排列后繪制柏拉圖，如下所示：缺失項(xiàng)目次數(shù)百分比積累百分比執(zhí)行MR時(shí)間缺失2235.48%35.48%注意事項(xiàng)宣教缺失1625.81%61.29%無家屬或看護(hù)陪伴、協(xié)助1219.35%80.64%登記時(shí)間錯(cuò)誤、遺漏69.68%90.32%病人爽約或遲到46.45%96.67%MR設(shè)備陳舊、易故障23.23%100%合計(jì)62100%62改善前柏拉圖62(四)結(jié)論由以上之柏拉圖可看出：造成住院病人等候MRI檢查時(shí)間延長之原因?yàn)榘才臡R時(shí)間缺失、注意事項(xiàng)宣教缺失、無家屬或看護(hù)陪伴、協(xié)助與病人爽約或遲到等5項(xiàng)。依照８0／２0定律的原理，改善以上累計(jì)百分比80.64%的問題，分別是安排MR時(shí)間缺失、注意事項(xiàng)宣教缺失與無家屬或看護(hù)陪伴、協(xié)助這3個(gè)問題，即可對本次主題起到改善作用。六、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定：在20XX年1月16日前住院病人等候MRI檢查時(shí)間由175.18小時(shí)降低至80.16小時(shí)。(二)設(shè)定理由目標(biāo)設(shè)定=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=175.18－(175.18×90.64%×60%)=80.16小時(shí)說明:公式中的圈能力是依據(jù)主題評價(jià)表中圈能力:30/50*100%=60%得出,查閱文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)住院病人等候MRI檢查時(shí)間的目標(biāo)數(shù)據(jù)，故全體圈員討論一致同意依據(jù)公式值為此次的改善目標(biāo)。降幅54.降幅54.2%七、解析(一)以「現(xiàn)狀把握」確定改善的重點(diǎn)問題點(diǎn)為執(zhí)行MRI時(shí)間缺失、注意事項(xiàng)宣教缺失與無家屬或看護(hù)陪伴、協(xié)助3項(xiàng)，將這3項(xiàng)的問題經(jīng)由全體圈員頭腦風(fēng)暴繪制出「特性要因圖」，及進(jìn)行要因評選以獲得影響問題點(diǎn)發(fā)生的「主要原因」，來進(jìn)行「解析」如下所示:(一)執(zhí)行MRI時(shí)間缺失為為什么安排MR查檢時(shí)間缺失方法機(jī)器沒有校對機(jī)制環(huán)境無MR準(zhǔn)備室人員技師病人實(shí)際檢查時(shí)間超出預(yù)定時(shí)間范圍沒有檢查前確認(rèn)病人能否按時(shí)進(jìn)行檢查前臺登記人員沒有按門診住院病人量通知檢查時(shí)段檢查類別不熟悉候診病人報(bào)到以后又離開沒有回訪機(jī)制排程表漏寫沒有懲罰機(jī)制缺乏檢查分類培訓(xùn)電腦與登記本排程不符不重視機(jī)器陳舊沒有檢查排程登記的作業(yè)流程過程中病人不配合看不清楚同一時(shí)間重復(fù)安排病人分派病人時(shí)間段不合理有空缺時(shí)段未及時(shí)補(bǔ)充病人來不及做完排程內(nèi)預(yù)約的病人一人兼多職工作量大忙不過來為什么執(zhí)行MRI時(shí)間缺失信息系統(tǒng)篩查同時(shí)間內(nèi)重復(fù)安排病人信息系統(tǒng)未能篩查候補(bǔ)病人安排人力不足檢查部位登記與排程所需時(shí)間不符無申請單規(guī)范注：表由圈員依工作經(jīng)驗(yàn)給予評分,圈選出之要因，（見附件一）制作日期：20XX-09-17制作者：參與人員：七、解析(二)(二)注意事項(xiàng)宣教缺失為為什么注意事項(xiàng)宣教缺失環(huán)境人員病人語言障礙無檢查前注意事項(xiàng)宣教標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范便民服務(wù)中心人員沒有宣教不知道是工作范圍宣教內(nèi)容不完整工作量大宣教錯(cuò)誤不知道宣教什么沒有教育訓(xùn)課宣教內(nèi)容太專業(yè)沒時(shí)間忘記只有聽一次口頭宣教聽不懂責(zé)任分派不清宣教知識缺失定人力不足漏講沒有宣教內(nèi)容規(guī)范覺得有講就好沒有獎(jiǎng)懲制度沒有咨詢窗口病房端沒有告知方法病房端與放射科的信息鏈接不完善病房端不知道病人有安排檢查無檢查前提醒機(jī)制材料缺乏宣教工具注：表由圈員依工作經(jīng)驗(yàn)給予評分,圈選出之要因，（見附件一）制作日期：20XX-09-17制作者：參與人員：七、解析(三)(三)無家屬或看護(hù)陪伴為為什么無家屬看護(hù)陪伴方法人員前臺登記人員忘記沒有病人檢查流程規(guī)范病人家屬不知道要來沒有人告知沒有人員再去提醒家屬忙碌覺得不來也沒關(guān)系不重視不了解家屬要來陪同檢查的必要性工作忙碌沒有懲罰機(jī)制忘記來沒有回訪機(jī)制沒有具體說明要家屬陪同在解釋告知書時(shí)未提到告知書內(nèi)容不完善無責(zé)任心宣教未落實(shí)沒有強(qiáng)制規(guī)定注：表由圈員依工作經(jīng)驗(yàn)給予評分,圈選出之要因，（見附件一）制作日期：20XX-09-17制作者：參與人員：八、對策擬訂通過解析，找到各項(xiàng)改善重點(diǎn)的要因，經(jīng)由全體圈員討論進(jìn)修對策擬定，如下：問題點(diǎn)原因分析對策方案評價(jià)總分采行提案人執(zhí)行日期負(fù)責(zé)者對策編號可行性經(jīng)濟(jì)性效益性注意事項(xiàng)宣教缺失缺乏宣教工具1、制作宣教視頻111321442、制作宣教海報(bào)2115215712月2~6對策三3、宣教PPT課件制作，并適時(shí)以授課形式宣教2115256112月2~6對策三沒有咨詢窗口1、規(guī)劃區(qū)域，新建咨詢窗口51125412、在原有窗口（取片窗口）增設(shè)咨詢功能2121256712月2~6對策三執(zhí)行MRI檢查時(shí)間缺失沒有按門診住院病人量調(diào)整檢查時(shí)段1、減少門診檢查時(shí)段，增加住院檢查時(shí)段155525曹孟宏2、依量調(diào)時(shí)，實(shí)行彈性分派檢查時(shí)段（在原有分派時(shí)段基礎(chǔ)上，以當(dāng)天門診與住院病人量比，適時(shí)調(diào)整后期門診與住院病人檢查時(shí)段配比）1521215711月11~16對策一3、增加工作時(shí)間5212147無MR準(zhǔn)備室1、以地面圖標(biāo)形式劃出候診區(qū)，利用原有儲物室為準(zhǔn)備室1521235912月16~18對策四2、建造MR準(zhǔn)備室5112339無家屬或看護(hù)陪同協(xié)助無回訪機(jī)制1、短信回訪51521412、充分利用院內(nèi)資源，內(nèi)線回訪，各病區(qū)護(hù)理部督查病人并回復(fù)結(jié)果，建立良好院內(nèi)團(tuán)隊(duì)關(guān)系。2121216311月24~30對策二3、已預(yù)留手機(jī)號碼回訪552131注：全體圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：5人，總分75分，以80/20定律55分以上為實(shí)行對策。上述對策中，因有性質(zhì)相似的，故將其予以合并為共4個(gè)對策，如下為對策整合表：對策整合表對策方案要因一、實(shí)施彈性檢查時(shí)段分配方案的預(yù)約制度沒有按門診、住院病人量調(diào)整檢查時(shí)段二、實(shí)行內(nèi)線電話回訪機(jī)制沒有回訪機(jī)制三、對預(yù)約人員進(jìn)行MR相關(guān)培訓(xùn)；于便民服務(wù)處增設(shè)海報(bào)及咨詢窗口缺乏宣教工具、預(yù)約人員的MR宣教及相關(guān)專業(yè)知識缺失；無咨詢窗口四、在檢查室旁增設(shè)MR準(zhǔn)備室無MR準(zhǔn)備室九、對策實(shí)施與檢討(一)對策一問題點(diǎn)安排MR檢查時(shí)間缺失主要因沒有按門診、住院病人量調(diào)整檢查時(shí)段對策名稱實(shí)施彈性檢查時(shí)段分配方案的預(yù)約制度改善前（why、what）：原本分配門診病人預(yù)約MR的時(shí)段為：08：00開始~17:30；住院病人預(yù)約MR的時(shí)段為：17:30開始~20:00。這種時(shí)間段預(yù)約的限制導(dǎo)致，無法安排完住院的病人或門診還有空的時(shí)段卻沒安排住院病人。對策內(nèi)容（How）：1、安排門診病人開始預(yù)約時(shí)段為:08：00（往下預(yù)約）~N；住院病人開始預(yù)約時(shí)段為：20:00（往上預(yù)約）~N。以解決門診時(shí)段有空缺時(shí)，住院病人可利用門診預(yù)約時(shí)段。2、門診、住院病人MR預(yù)約時(shí)段無固定節(jié)點(diǎn)，將以當(dāng)天門診與住院病人量比，適時(shí)自動調(diào)整后期門診與住院病人檢查時(shí)段配比，形成彈性N值。DPCDPCA對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人（who）：實(shí)施時(shí)間（when）：20XX-11-11~16實(shí)施地點(diǎn)（where）：便民服務(wù)中心對策處置：1、經(jīng)實(shí)施后評估成效良好，繼續(xù)實(shí)施2、將對策內(nèi)容列入標(biāo)準(zhǔn)化，制訂放射科MRI檢查操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，編號：FSK-001。對策效果確認(rèn)：住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間由改善前175.18小時(shí)縮短至改善后137.15小時(shí)。九、對策實(shí)施與檢討(二)對策二問題點(diǎn)安排MR時(shí)間缺失、無家屬或看護(hù)陪同協(xié)助主要因沒有回訪機(jī)制對策名稱實(shí)行內(nèi)線電話回訪機(jī)制改善前（why、what）：沒有在檢查前再次確認(rèn)機(jī)制，導(dǎo)致病人遲到，延誤下一位病人檢查時(shí)間或出院沒通知放射科,導(dǎo)致無法及時(shí)安排其他病人做檢查,浪費(fèi)該時(shí)段。在沒有檢查前再次提醒下,常于檢查時(shí)無家屬或看護(hù)陪同協(xié)助，導(dǎo)致檢查時(shí)間延長及檢查無法順利完成。對策內(nèi)容（How）：1、每天下午13:00以后，由便民服務(wù)中心工作人員以內(nèi)線電話方式告知住院部護(hù)士所轄病區(qū)明天需進(jìn)行MRI檢查住院病人名單，協(xié)助轉(zhuǎn)達(dá)相關(guān)注意事項(xiàng)及確認(rèn)病人是否能如期執(zhí)行MRI查檢。2、便民服務(wù)中心工作人員于通知完，會對該住院部接收通知護(hù)士進(jìn)行名字登記；以確保訊息傳遞的完整性。（見附件二）DDPCA對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人（who）：實(shí)施時(shí)間（when）：20XX-11-24~30實(shí)施地點(diǎn)（where）：便民服務(wù)中心；MRI室對策處置：1、上述改善措施有效，繼續(xù)實(shí)施2、正式發(fā)函（附件三）通知護(hù)理部，跨科室合作3、新增此項(xiàng)對策內(nèi)容到原有的放射科登記崗位職責(zé)（放射科-RAD-2）。（見附件四）對策效果確認(rèn)：住院病人平均等候MR檢查時(shí)間由改善前137.15小時(shí)縮短至改善后129.13小時(shí)。九、對策實(shí)施與檢討(三)對策三問題點(diǎn)注意事項(xiàng)宣教缺失主要因缺乏宣教工具、預(yù)約人員的MR宣教及相關(guān)專業(yè)知識缺失；無咨詢窗口對策名稱對預(yù)約人員進(jìn)行MR相關(guān)培訓(xùn)；于便民服務(wù)處增設(shè)海報(bào)及咨詢窗口改善前（why、what）：預(yù)約人員MRI相關(guān)專業(yè)知識缺乏，容易造成宣教過程不清楚，或判斷禁忌癥缺失，而未對民眾進(jìn)行正確的注意事項(xiàng)宣教。因?yàn)楸忝穹?wù)處排隊(duì)登記檢查民眾多,對于病人疑問無法有效一一解答，導(dǎo)致民眾有相關(guān)MRI檢查疑問時(shí)，無法得到完滿解答。人員在解說注意事項(xiàng)多用口述,民眾容易聽完就忘記了，導(dǎo)致民眾MRI檢查前配合事項(xiàng)缺失。對策內(nèi)容（How）：由專業(yè)放射師制作對便民服務(wù)處人員培訓(xùn)的MRI相關(guān)知識PPT課件，安排每季度對預(yù)約人員以授課形式進(jìn)行培訓(xùn)，每次授課前后分別進(jìn)行閉卷式答題考試(見附件五)，以了解學(xué)習(xí)效果,并公布成績；給予前來培訓(xùn)同仁制作MRI專業(yè)學(xué)習(xí)護(hù)照(見附件五),對于全程參與上課同仁給予一定績效考核獎(jiǎng)勵(lì),以增加主動學(xué)習(xí)動機(jī)；以達(dá)到對民眾宣教的正確性。制作MRI禁忌癥海報(bào)貼在登記處，提示民眾，讓民眾予以更加了解(見附件六)。DPCADPCA對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人（who）：、實(shí)施時(shí)間（when）：20XX-12-2~6實(shí)施地點(diǎn)（where）：放射科讀片室；便民服務(wù)中心；圖為學(xué)員上課情形對策處置：1、經(jīng)實(shí)施后評估成效良好，繼續(xù)實(shí)施2、將對策內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，新增到原有的放射科規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，編號：FSK-002(見附件七)對策效果確認(rèn)：1、住院病人平均等候MR檢查時(shí)間由改善前129.13小時(shí)縮短至改善后113.25小時(shí)。2、九、對策實(shí)施與檢討(四)對策四問題點(diǎn)安排MR檢查時(shí)間缺失主要因無MR準(zhǔn)備室對策名稱在檢查室旁增設(shè)MR準(zhǔn)備室改善前（why、what）：CT與MRI候診區(qū)無明確標(biāo)識，沒有地方讓提前來的病人等候，病人及家屬候診混亂，導(dǎo)致病人跑錯(cuò)地方或找不到病人而拖延檢查時(shí)間。沒有地方讓病人進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備，導(dǎo)致做檢查前要等病人換衣服、脫除飾品等,導(dǎo)致檢查時(shí)間拖延及檢查銜接差。對策內(nèi)容（How）：以地面圖標(biāo)形式(地貼)劃出CT與MRI候診區(qū)，減少病人跑錯(cuò)地方而延誤MRI查檢時(shí)間。DPCA利用原有儲物室做為MRI準(zhǔn)備室，準(zhǔn)備室墻壁會張貼卸除飾品及更衣的警語標(biāo)示(見附件八)DPCA對策實(shí)施︰負(fù)責(zé)人（who）：實(shí)施時(shí)間（when）：20XX-12-16~18實(shí)施地點(diǎn)（where）：MR室對策處置：1、經(jīng)實(shí)施后評估成效良好，繼續(xù)實(shí)施2、將對策內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，制訂放射科MR檢查操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，編號：FSK-001。對策效果確認(rèn)：1、住院病人平均等候MR檢查時(shí)間由改善前113.25小時(shí)縮短至改善后96.12小時(shí)。2、十、效果確認(rèn)有形成果改善前、中、后數(shù)據(jù)項(xiàng)目改善前改善中改善后備注調(diào)查日期8/26-8/3111/18-12/2812/30-1/04資料來源便民服務(wù)中心、MR室、查檢表調(diào)查總樣本量65人248人78人總時(shí)間11,386.7小時(shí)29，589.28小時(shí)7,435.34小時(shí)平均等候時(shí)間175.18小時(shí)119.31小時(shí)95.32小時(shí)2.改善后查檢數(shù)據(jù)匯總表住院病人等候MRI檢查時(shí)間延長原因次數(shù)查檢匯總表缺失項(xiàng)目次數(shù)發(fā)生率百分比積累百分比登記時(shí)間錯(cuò)誤、遺漏67.740%40%MR設(shè)備陳舊、易故障45.126.67%66.7%病人爽約或遲到33.820%80.7%注意事項(xiàng)宣教缺失11.36.67%93.3%無家屬或看護(hù)陪伴、協(xié)助11.36.67%100%執(zhí)行MR時(shí)間缺失000%100%合計(jì)15100%（2）數(shù)據(jù)收集方式（5W1H）查檢內(nèi)容：住院病人等候MRI檢查時(shí)間延長原因查檢對象：要接受MRI檢查之住院病人查檢負(fù)責(zé)人：、查檢時(shí)間：20XX年12月30日~20XX年1月5日查檢地點(diǎn)：便民服務(wù)中心、MR室查檢方式：PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及當(dāng)天詢問要因。（3）并以發(fā)生件數(shù)的高低依序排列后繪制柏拉圖，如下所示：A、改善后柏拉圖成果比較改善前改善後說明:因?yàn)槲覀兦昂髽颖玖坎煌?，為了更清楚了解重點(diǎn)問題的改善幅度，因此我們算出改善前后缺失的發(fā)生率，由改善前后的柏拉圖比較可以發(fā)現(xiàn)，3個(gè)影響住院病人等候MRI檢查時(shí)間問題點(diǎn)發(fā)生率皆有所下降，影響改善前的安排MRI時(shí)間缺失，注意事項(xiàng)缺失，無家屬看護(hù)陪伴協(xié)助的3個(gè)重點(diǎn)問題經(jīng)過品管圈的對策實(shí)施也都已經(jīng)不是重點(diǎn)問題，其中安排MRI時(shí)間缺失，更因?yàn)榇舜胃纳瓢付禐?次，顯示此次改善案成效良好。3.目標(biāo)達(dá)標(biāo)率（1）目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=(95.32－175.18)/(80.16－175.18)×100%=(79.86/95.02)×100%=84.05%（2）進(jìn)步率＝[（改善前數(shù)據(jù)－改善后數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]×100％＝[（175.18－95.32）÷175.18]×100％＝（79.86÷175.18）×100％＝45.59％附加效益：增加經(jīng)濟(jì)效益1)數(shù)據(jù)收集方式（5W1H）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：1、住院病人MRI檢查總?cè)藬?shù)2、住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間3、MRI檢查合計(jì)收入統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人：、統(tǒng)計(jì)時(shí)間：8月26日~8月31日12月30日~1月04日統(tǒng)計(jì)地點(diǎn)：放射科統(tǒng)計(jì)方式：PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。2）通過查檢數(shù)據(jù)匯總，得出增加住院病人MRI檢查總?cè)藬?shù)值為：13人，縮短住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間數(shù)值為：79.86小時(shí)，增加MRI檢查合計(jì)收入數(shù)值為：7,540元。3）如下表所示：對策實(shí)施前后調(diào)查日期8/26-8/3112/30-1/04資料來源放射科住院病人MRI檢查總?cè)藬?shù)65人78人住院病人平均等候MRI檢查時(shí)間175.18小時(shí)95.32小時(shí)檢查合計(jì)收入37，700元45，240元(二)無形成果項(xiàng)目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法183.6428.4上升4.8解決問題能力244.8397.8上升3和諧程度306459上升3溝通協(xié)調(diào)能力255387.6上升2.6責(zé)任感295.8438.6上升3積極性285.6428.4上升2.8凝聚力285.6408上升2.4自我價(jià)值肯定255408上升3注：由圈員5人評分，每項(xiàng)每人最高10分，最低1分，總分為50分注：在雷達(dá)圖里我們改善前后的各項(xiàng)無形成果都有所提升，其中我們在品管手法中通過品管課程培訓(xùn)，輔導(dǎo)員和老師對品管手法的一對一輔導(dǎo)，讓我們的品管手法提升最多，其他無形成果都有均速提升。十一、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書類別：■流程改善□提升質(zhì)量□醫(yī)保行政□臨床路徑作業(yè)名稱：MRI預(yù)約登記、檢查作業(yè)管理程序編號：fsk-001主辦部門：上海浦東醫(yī)院，放射科一、目的（Why）：1.1為達(dá)到上海浦東醫(yī)院門急診及住院病人接受MRI檢查時(shí)醫(yī)護(hù)人員作業(yè)之便利性及正確性，因而制定MRI預(yù)約登記、檢查作業(yè)管理程序。1.2為使業(yè)務(wù)銜接順暢及病人了解其作業(yè)方式。二、適用范圍（what）：主要適用對象：2.1業(yè)務(wù)承辦人：便民服務(wù)中心工作人員及MRI技師。2.2適用對象及申請方式：門急診與住院病人需接受MRI檢查者，由申請醫(yī)師開立醫(yī)囑或手寫MRI檢查申請單即完成申請動作。三、職責(zé)（who）：3.1臨床醫(yī)師：開立醫(yī)囑或手寫MRI檢查申請單。3.2便民服務(wù)中心工作人員：依據(jù)申請醫(yī)師開立醫(yī)囑或手寫MRI檢查申請單完成預(yù)約登記工作，指導(dǎo)病人檢查流程。3.3MRI技師：依據(jù)申請醫(yī)師開立醫(yī)囑或手寫MRI檢查申請單的檢查部位施行MRI檢查。四、定義：無五、說明：（when、where、how）（一）作業(yè)內(nèi)容5.1.1臨床醫(yī)生開立申請單5.1.2至便民服務(wù)中心，工作人員詢問有無MRI禁忌癥，有，則告知不能檢查；無，則簽名，記賬、彈性預(yù)約，告知MRI注意事項(xiàng)、指導(dǎo)病人檢查流程，提示于當(dāng)天提前半小時(shí)到達(dá)MRI準(zhǔn)備室。5.1.3到達(dá)MRI準(zhǔn)備室，工作人員再次詢問有無MRI禁忌癥，有，則告知不能檢查，并退費(fèi)、取消預(yù)約；無，則告知去除病人及家屬或看護(hù)上攜帶金屬類異物，病人更換檢查服，等候進(jìn)入檢查室。5.1.4MRI準(zhǔn)備室工作人員進(jìn)行三查三對，引導(dǎo)進(jìn)入MRI檢查室，擺放病人正確的體位，囑病人配合檢查。MRI技師，檢查登錄，設(shè)置合理的檢查條件和參數(shù)，得到MRI影像信息，做QC確認(rèn)，最后將符合診斷要求的MRI影像信息上傳至PACS系統(tǒng)。5.1.5MRI檢查結(jié)束，由MRI準(zhǔn)備室工作人員引導(dǎo)離開MR檢查室，告知第二天下午15：00于便民服務(wù)中心取MRI診斷報(bào)告。5.1.6檢查完成。（二）作業(yè)程序（流程圖）開申請單開申請單記賬，彈性預(yù)約告知做MR注意事項(xiàng)，并簽名當(dāng)天提前半小時(shí)到達(dá)MR準(zhǔn)備室MR準(zhǔn)備室報(bào)到詢問MR禁忌癥便民服務(wù)中心無MR檢查室受檢結(jié)束告知不能做MR有六、相關(guān)文件無七、注意事項(xiàng)：7.1作業(yè)流程應(yīng)以病患為中心可近性的醫(yī)療照顧，切實(shí)落實(shí)禁忌癥及相關(guān)注意事項(xiàng)告知，三查三對的標(biāo)準(zhǔn)流程。八、附則：（一）實(shí)施日期20XX-12-18（二）修訂依據(jù)8.2.1MRI機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，編碼IDC-C-002.02-V1.08.2.2MRI機(jī)房管理制度，編碼IDC-A-003-V1.0修訂次數(shù)：核定審核王偉中主辦人龔建中修訂日期：制定日期：十二、檢討與改進(jìn)(一)活動檢討活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)今后努力方向P主題選定圈員能從工作中由各個(gè)方向提出問題，積極性很高主題所涵蓋范圍廣，圈員壓力很大結(jié)合醫(yī)院發(fā)展方向活動計(jì)劃擬訂全員對計(jì)劃擬定后，能積極參與工作。時(shí)間少合理運(yùn)用時(shí)段現(xiàn)況把握資料收集時(shí)全科人員都很支持，能積極參與。圈員溝通少，部分收集資料重復(fù)分工合作目標(biāo)設(shè)定預(yù)定目標(biāo)有挑戰(zhàn)性沒有相應(yīng)文獻(xiàn)參照三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)解析能善于運(yùn)用各種QC手法進(jìn)行解析。頭腦風(fēng)暴時(shí)結(jié)果有重復(fù)，創(chuàng)意不夠結(jié)合科室非圈員之協(xié)助對策擬訂圈員能以最經(jīng)濟(jì)、最有效的方式進(jìn)對策擬定對策決定前溝通欠缺，導(dǎo)致圈員及圈友對于實(shí)施重點(diǎn)不明建立有效的溝通技巧D對策實(shí)施與檢討實(shí)施內(nèi)容詳實(shí)，切合需要對策實(shí)施時(shí)，應(yīng)先檢定達(dá)標(biāo)率，再檢查效果，方可確認(rèn)對策之可行性通過擬定的方案實(shí)際執(zhí)行后，獲得更大的效益C效果確認(rèn)各項(xiàng)對策實(shí)施后還是有成效的柏拉圖制作過程有疑惑，下次活動收集數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集的完整性持續(xù)實(shí)施，監(jiān)測效果維持A標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序簡易可行標(biāo)準(zhǔn)化沒有在院內(nèi)水平展開檢討與改進(jìn)使自己正視工作中缺陷，并自發(fā)尋求改善方案品管圈工具較多，初次進(jìn)行本類活動，，需較長接受過程在原有基礎(chǔ)上持續(xù)改進(jìn)，殘留問題MR設(shè)備陳舊，硬件運(yùn)行速度太慢殘留問題解決方案硬件升級預(yù)計(jì)完成期限20XX年~20XX年(二)心得感想通過品管圈這一期活動，我掌握了品管圈的工作流程（十大步驟）及管理工具（評價(jià)表、甘特圖、查檢表、流程圖、柏拉圖、魚骨圖、直方圖、雷達(dá)圖等）的應(yīng)用。不知不覺中的，三大轉(zhuǎn)變。角色的轉(zhuǎn)變，從“科室員工“轉(zhuǎn)變?yōu)椤笨剖抑魅宋獭?。觀念的轉(zhuǎn)變，從“要我做”向“我要做”轉(zhuǎn)化。團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)型，從“工作型”團(tuán)隊(duì)，轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)習(xí)型”團(tuán)隊(duì)。品管圈發(fā)揮了每個(gè)人的智慧，開發(fā)無限腦力，每個(gè)圈員都得到了別人的尊重、肯定，解決了工作中存在的實(shí)際問題，提高了科室同事的工作積極性和團(tuán)結(jié)協(xié)作性。初次接觸品管圈活動，在推進(jìn)過程中經(jīng)歷許多挫折，期間有幸得到王晏婷及韓蓓兩位老師的悉心帶教，終于苦盡甘來，回想起來，這一切都還值得的。十三、下期活動主題選定（一）選題過程：主題評價(jià)題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定減少放射科技師攝片差錯(cuò)率30301818962提高急診放射科報(bào)告（X線、CT）正確率303026261121◎減少放射科書寫報(bào)告期間病人家屬的打擾次短急診報(bào)告的發(fā)放時(shí)間26261818883評價(jià)說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)上級政策重要性迫切性圈能力1次相關(guān)次重要次迫切0-50%3相關(guān)重要迫切51-75%5極相關(guān)極重要極迫切76-100%注：以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，共6人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。下期主題人員變動說明：遴選第一期圈員為圈長，并增補(bǔ)圈員一名。本期活動主題：（主題說明）現(xiàn)科內(nèi)出具放射科急診臨時(shí)報(bào)告（X線、CT）醫(yī)師共計(jì)9名，其中30歲以下年輕醫(yī)師6名，相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)缺失，工作量大。2012年12月，放射科急診（X線、CT）檢查總?cè)舜螖?shù)為2132人次，20XX年12月，放射科急診（X線、CT）檢查總?cè)舜螖?shù)為3246人次放射科急診（X線、CT）檢查總?cè)舜卧鲩L率為52.25%，預(yù)計(jì)20XX年度將達(dá)到歷史新高。名詞定義：放射科影像報(bào)告書是一份重要的臨床檔案資料，內(nèi)容包括以下部分：一般項(xiàng)目、敘述部分、影像意見、醫(yī)師簽署。放射科急診報(bào)告正確為上級醫(yī)師審核通過之報(bào)告。衡量指標(biāo):放射科急診報(bào)告正確率=放射科急診報(bào)告正確數(shù)/放射科急診報(bào)告總數(shù)×100﹪（五）選題理由：1.對同仁而言：提升和諧程度「1」2.對院方而言：減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患，提高醫(yī)院知名度「2」3.對患者而言：明確病情，對癥治療「3」4.文獻(xiàn)查證：「1」胡耀斌,王美萍.

放射科醫(yī)療糾紛防范對策的探討[J].中國民康醫(yī)學(xué).2010(02)「2」錢治淮,戴曉支.

淺議醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患沖突[J].中國醫(yī)院管理.2002(10)「3」吳學(xué)勇,藥小萍,張文治,李鳳云.

淺析新時(shí)期醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因與防范對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院.2006(09)十四、附件附件（一）要因評分表注：實(shí)際圈員5名（只有2位為MR報(bào)告醫(yī)師），此次要因評估，特邀輔導(dǎo)員（放射科主任）及一名MR技師（能反映現(xiàn)況）參加，故實(shí)際為7人。附件（二）回訪反饋統(tǒng)計(jì)附件（三）電話回訪機(jī)制，確認(rèn)有效，正式發(fā)函通知附件（四）新增放射科登記崗位職責(zé)（五）登記崗位職責(zé)1、熱情接待病人，詳細(xì)回答病人及臨床科室的各種問題。2、負(fù)責(zé)安排當(dāng)天的攝片病人，做好登記工作。包括：留地址及電話號碼、編排拍片序號、安排攝片機(jī)房、是否有過去的檢查號。3、及時(shí)發(fā)放當(dāng)日攝片報(bào)告，如有特殊情況需次日攝片，應(yīng)向病人說明情況，并在會診單上注明。4、負(fù)責(zé)預(yù)約檢查的住院病人回訪工作，做好內(nèi)線電話回訪。5、保持登記室的整潔。6、保管登記室的財(cái)產(chǎn)。7、負(fù)責(zé)各類用品，如：片袋，打印