五官頸部疾病影像診斷指南

五官頸部疾病影像診斷指南一、眼及眼眶 二、耳及乳突 三、鼻與鼻竇 四、喉部疾病 五、甲狀腺

一、眼及眼眶(—)甲狀腺眼病甲狀腺功能亢進(jìn)性眼病也稱Graves病眼病，是最常見致眼球突出的原因之一。突眼程度與甲亢嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可不一致?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。2．CT眼球前緣中點(diǎn)至雙側(cè)顴突間連線的垂直距離正常小于21mm．大于21mm或雙側(cè)相差大于2mm可考慮眼球突出。多數(shù)雙側(cè)眼外肌受累，也可見單側(cè)受累，內(nèi)直肌和下直肌最常見，肌腹肥厚而肌腱附著處不增厚使眼外肌呈現(xiàn)特征性梭形增粗，眶后脂肪含量增加，但無(wú)條索影．淚腺可受累，增強(qiáng)后眼外肌強(qiáng)化有增強(qiáng)或減弱。有上瞼退縮者可見上瞼提肌增厚，平行于視神經(jīng)的斜矢狀位顯示清晰。3．MRI異常眼外肌在T1WI和T2WI上呈低到中等信號(hào)，增強(qiáng)掃描眼外肌強(qiáng)化有增強(qiáng)或減弱。橫軸位或斜矢狀位有助于顯示突眼?！捐b別診斷】需要與炎性假瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別診斷。（二）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma)為起源于視網(wǎng)膜的胚胎性惡性腫瘸，所見于3歲以下幼兒，常有家族遺傳史，多數(shù)為單眼發(fā)病?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線眶窩密度增高，10%可見砂粒樣鈣化。視神經(jīng)孔擴(kuò)大提示腫瘤向顱內(nèi)蔓延。晚期可有眶壁骨質(zhì)破壞及眶窩擴(kuò)大。2.CT眼球后部實(shí)性腫塊，斑點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化，增強(qiáng)腫瘤未鈣化部分有強(qiáng)化。腫瘤較大時(shí)可使眼球突出，眼球增大，視神經(jīng)增粗提示腫瘤沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延。3．MRI眼球后部腫塊，向前突入玻璃體，或在網(wǎng)膜下生長(zhǎng)，或彌漫性生長(zhǎng)。T2WI上呈等或略高于玻璃體信號(hào)，T2WI為中等信號(hào)，較玻璃體信號(hào)低，鈣化在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤瘤體明顯強(qiáng)化?！捐b別診斷】需要與原始玻璃體增生癥、眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜炎(Coat病)鑒別。（三）眶內(nèi)血管瘤海綿狀血管瘤最多見，多見于30-50歲青壯年?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線較小血管瘤一般無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，較大血管瘤可致眼眶擴(kuò)大，可見斑點(diǎn)狀或同心圓狀鈣化，一般無(wú)骨質(zhì)破壞。2．血管造影眼動(dòng)脈增粗移位，眶內(nèi)豐富的異常血管或血管團(tuán)。3．CT肌錐內(nèi)圓形、類圓形腫塊，邊界清楚。血竇多時(shí)呈高密度，纖維間質(zhì)多時(shí)呈低密度，亦可密度不均?？梢姷桨唿c(diǎn)狀或同心網(wǎng)狀鈣化。鄰近眼外肌和視神經(jīng)受壓移位，但腫瘤與眼外肌界限仍較清楚，包繞和推移視神經(jīng)。腫瘤較大可壓迫眼眶骨質(zhì)，但無(wú)骨破環(huán)，很少累及顱內(nèi)。增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化。4．MRI腫瘤T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，界限清晰。若腫瘤內(nèi)有鈣化或血栓形成，則信號(hào)不均。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化?！捐b別診斷】需同眶內(nèi)神經(jīng)鞘瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)腦膜瘤、眶內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鑒別。（四）淚腺腫瘤淚腺腫瘤(tumeroflacrimalgland)是原發(fā)性眶內(nèi)肌錐外最常見的腫瘤，多形性腺瘤最常見，多為良性腫瘤，淚腺癌次之，多為惡性?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線腫瘤較小無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大，良性腫瘤可見淚腺窩加深、擴(kuò)大，局部眶壁變薄，但無(wú)骨質(zhì)破壞。惡性腫瘤則見淚腺窩骨質(zhì)吸收、破壞，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊。有時(shí)可見到腫瘤內(nèi)片狀致密鈣化影。2.CT眼眶外上方淚腺窩內(nèi)占位，呈軟組織密度，邊界清楚，可將外直肌推向內(nèi)側(cè)，腫瘤較大時(shí)眶骨變形，淚腺窩擴(kuò)大，增強(qiáng)后病灶均勻強(qiáng)化。惡性腫瘤界限不清，密度不均，周圍骨質(zhì)破壞。3．MRI腫瘤T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈不均勻中等或高信號(hào)。良性腫瘤多信號(hào)均勻，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。惡性者界限不清，信號(hào)不均，如有壞死，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化?！捐b別診斷】與淚腺炎癥、肉芽腫、淋巴瘤、囊腫、炎性假瘤鑒別。二、耳及乳突（一）慢性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳乳突炎為中耳和乳突氣房黏膜的慢性化膿性炎癥，多由急性化膿性中耳乳突炎治療不徹底或病變遷延所致，少數(shù)可由低毒性感染引起。可分為單純型、肉芽腫弛和膽脂瘤型，膽脂瘤型影像學(xué)表現(xiàn)見下一節(jié)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線單純型表現(xiàn)為乳突氣房透光度減低，聽小骨吸收破壞，乳突氣房間隔骨質(zhì)增厚，乳突竇及其周圍骨質(zhì)增生硬化，一般無(wú)骨質(zhì)破壞。肉芽腫型可見到聽小骨骨質(zhì)破壞，在板障型乳突，骨質(zhì)破壞一般局限在上鼓室、乳突竇入口、乳突竇，無(wú)明顯骨質(zhì)增生，氣化型則骨質(zhì)破壞范圍較大，并有明顯骨質(zhì)增生硬化。2．CT單純型表現(xiàn)為聽小骨吸收破壞，鼓室、乳突竇及較大氣房黏膜增厚，乳突氣房間隔增厚，乳突竇及其周圍骨質(zhì)增生硬化，無(wú)骨質(zhì)破壞，若有積膿，可見液平面。肉芽腫型表現(xiàn)為聽小骨骨質(zhì)破壞，上鼓室、乳突窶入口、乳突竇骨質(zhì)破壞，其中肉芽腫和息肉顯示為軟組織密度影，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，膽同醇肉芽腫無(wú)強(qiáng)化。3.MRI對(duì)骨質(zhì)破壞顯示不佳，炎性肉芽腫在T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。膽固醇肉芽腫在T1WI和T2WI均呈高信號(hào)?！捐b別診斷】本病中肉芽腫型需要與中耳乳突膽脂瘤、中耳癌鑒別。（二）膽脂瘤中耳乳突膽脂瘤為慢性中耳乳突炎的一種，為外耳道上皮經(jīng)鼓膜穿孔處移行長(zhǎng)入鼓室，脫落堆積成團(tuán)而形成?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線聽小骨破壞。上鼓室、乳突竇入口、乳突竇擴(kuò)大，表現(xiàn)為外耳道后上方邊緣光滑銳利圓形、腎形或馬蹄形透亮區(qū)，邊緣可見硬化環(huán)。如有并發(fā)癥，可見鼓室蓋、乙狀竇壁、骨迷路吸收破壞。2．CT鼓室、乳突竇入口、乳突竇擴(kuò)大，周圍骨質(zhì)吸收破壞，邊緣光滑硬化，其內(nèi)可見軟組織密度腫塊影，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，但可見強(qiáng)化環(huán)。嚴(yán)重者可見乙狀竇壁、天蓋、半規(guī)管、面神經(jīng)管破壞。3．MRI膽脂瘤在T1WI呈不均勻與肌肉近似信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，注射Gd-DTPA后膽脂瘤本身不強(qiáng)化，其周圍肉芽組織可見強(qiáng)化。還可以顯示鼓室蓋缺損、乙狀竇受侵、硬膜外膿腫、腦膿腫等?！捐b別診斷】與慢性肉芽腫型化膿性中耳乳突炎、中耳癌、真性膽脂瘤鑒別。三、鼻與鼻竇(—)鼻竇黏膜潴留囊腫本病包括黏液腺囊腫（黏膜腺體分泌物在腺泡內(nèi)潴留而形成）和黏膜下囊腫（滲出的漿液在黏膜下層結(jié)締組織內(nèi)的潴留），前者多見于上頜竇，后者僅發(fā)生于上頜竇?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．x線上頜竇底部見半圓形軟組織影，邊緣光滑銳利，骨壁和黏膜多無(wú)異常，隨訪觀察病變明顯增大或縮小。2．CT上頜竇內(nèi)基底部位于竇底的球形或半球形低密度影，密度均勻，邊界清楚銳利，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。3.MRI黏膜下囊腫呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻。黏液腺囊腫T1WI呈略低或中等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)?！捐b別診斷】與鼻息肉不易鑒別。（二）鼻竇黏液囊腫黏液囊腫是由于鼻竇竇口堵塞分泌物在竇腔內(nèi)潴留或黏膜分泌物中蛋白含量過高引起一系列生化及免疫反應(yīng)所致。多發(fā)生于篩竇或額竇，一般為單側(cè)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．x線竇腔透亮度減低、混濁，竇腔膨大，賽壁受壓菲薄，竇壁骨質(zhì)吸收、破壞，篩竇黏液囊腫可見“鳥嘴征”。2．CT竇腔擴(kuò)大，有環(huán)形均勻薄壁囊壁包圍。竇壁骨質(zhì)吸收破壞。竇腔密度均勻而偏低。增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。病變可侵犯眼眶或向鼻腔內(nèi)膨隆。3．MRI病變信號(hào)隨囊腫成分不同而變化。含水較多而黏度較低時(shí)T1WI上呈中等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。蛋白含量較多時(shí)T1WI及T2WI均為中等或高信號(hào)。若水分吸收囊內(nèi)分泌物十分黏稠時(shí)，T1WI及T2WI均為低信號(hào)?！捐b別診斷】有時(shí)需要與眶內(nèi)腫瘤、鼻竇腫瘤及鼻竇炎癥鑒別。（三）鼻與鼻竇息肉鼻及鼻竇息肉認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)和鼻黏膜慢性炎癥有關(guān)，由于反復(fù)刺激致使鼻黏膜水腫肥厚而形成，多見于上頜竇和篩竇?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線鼻腔或鼻竇透光度減低、混濁，有時(shí)可見軟組織影及炎癥性改變。2．CT鼻腔或鼻竇內(nèi)軟組織密度影，密度均勻，邊緣光滑，有蒂為其典型表現(xiàn)。伴發(fā)炎癥時(shí)可見黏膜增厚，增強(qiáng)后呈線條狀強(qiáng)化。當(dāng)息肉充滿竇腔時(shí)，竇壁呈膨脹性改變，可見骨質(zhì)吸收破壞。3．MRI息肉在T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化或線條樣強(qiáng)化?！捐b別診斷】需要與鼻腔鼻窶惡性腫瘤、鼻竇黏膜潴留囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻咽部纖維血管瘤鑒別。（四）鼻腔惡性腫瘤鼻腔惡性腫瘤多為癌，起源于黏膜上皮或腺上皮，多數(shù)為鱗癌，少數(shù)為腺癌、未分化癌等。早期局限于一側(cè)鼻腔，如侵犯鼻竇，則不易判斷原發(fā)部位?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線一側(cè)鼻腔透光度減低，可見軟組織腫塊，鼻腔側(cè)壁或鼻中隔骨質(zhì)吸收，一般無(wú)鼻腔擴(kuò)大或鼻中隔移位，晚期可見周圍上頜竇、篩竇、眶壁等骨質(zhì)破壞。2．CT一側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織增厚或腫塊，平掃等密度，增強(qiáng)后可有強(qiáng)化，周圍骨質(zhì)可被破壞，腫瘤可向四周如鼻前庭、鼻后孔、對(duì)側(cè)鼻腔、硬腭、上頜竇、篩竇、眶內(nèi)甚至顱內(nèi)侵犯。3．MRI腫瘤在T1WI呈與鼻黏膜相似等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，但較鼻黏膜低，可見腫瘤向周圍組織的侵犯?！捐b別診斷】需要與鼻部惡性肉芽腫、鼻血管瘤、鼻息肉等鑒別，晚期與鼻竇惡性腫瘤不易鑒別。（五）鼻竇惡性腫瘤鼻竇惡性腫瘤多為鱗癌，中老年多見。其次為腺癌、囊腺癌、未分化癌等。肉瘤少見，青年多見。腫瘤好發(fā)于上頜竇和篩竇，蝶竇和額竇少見?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線早期竇腔透光度減低，密度增高，有時(shí)可見不規(guī)則軟組織腫塊。腫瘤侵犯竇壁引起骨質(zhì)破壞是診斷的主要依據(jù)，根據(jù)腫瘤侵犯的范圍和程度，可見到竇壁骨質(zhì)疏松、模糊、侵蝕、吸收、破壞及軟組織腫塊影。2．CT竇腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣模糊，可見周圍竇壁骨質(zhì)破壞，腫瘤可向周圍侵犯，如眼眶、顳下窩、翼腭窩、鼻腔、顱內(nèi)或其他鼻竇。腫瘤增強(qiáng)后強(qiáng)化形式多樣。3．MRI腫瘤在T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，如有壞死，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后有中等程度強(qiáng)化?！捐b別診斷】與鼻竇息肉、囊腫、良性腫瘤鑒別。（六）鼻纖維血管瘤本病發(fā)病原因不明，多見于20~25歲男性，反復(fù)大量出血為主要臨床表現(xiàn)，屬良性腫瘤，但具有侵襲性，不易徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1.X線病變較小時(shí)可見鼻咽頂后壁軟組織局限性膨隆。較大者為突入咽腔的軟組織團(tuán)塊影，輪廓光滑，界限清楚，可堵塞后鼻孔。有時(shí)可見周圍骨質(zhì)受壓變形，吸收破壞。2.血管造影頸外動(dòng)脈造影可見下頜動(dòng)脈增粗及腫瘤染色，可了解腫瘤大小及范圍。3．CT鼻咽頂部軟組織腫塊，可經(jīng)鼻后孔長(zhǎng)入同側(cè)鼻腔，界限清楚。腫瘤可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，造成周圍組織受壓移位，顱底骨質(zhì)破壞吸收。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，有延遲效應(yīng)。4．MRI腫瘤T1WI呈均勻等或稍高信號(hào)，T2WI呈不均勻稍高信號(hào)或略低信號(hào)。腫瘤內(nèi)可見到流空血管影。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化?！捐b別診斷】本病需要與鼻咽癌及淋巴瘤鑒別。（七）鼻咽癌鼻咽癌是鼻咽部黏膜上皮發(fā)生的癌腫，是我國(guó)南方常見的惡性腫瘤之一。本病男性多于女性，40-60歲多見，發(fā)病號(hào)種族、家族、EB病毒及環(huán)境等有關(guān)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線鼻咽側(cè)位片或顱底片可示鼻咽頂后壁軟組織增厚，顱底骨質(zhì)侵蝕破壞等，2．CT主要表現(xiàn)有：一側(cè)咽隱窩扁平、消失，鼻咽腔變形、不對(duì)稱。鼻咽側(cè)壁增厚，可見軟組織腫塊突入鼻咽腔，腫塊呈等密度，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；咽周圍軟組織受侵，結(jié)構(gòu)不清；咽旁脂肪中斷、模糊或消失；鼻竇炎，乳突炎；顱底骨質(zhì)破壞；顱內(nèi)組織受侵；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：腦、肝、椎體等。3．MRI主要表現(xiàn)包括：T1WI上呈等或略低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化。鼻竇、乳突黏膜增厚或積液。顱底骨質(zhì)破壞。顱內(nèi)侵犯。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】需要與鼻咽部炎癥、腺樣體肥大、鼻咽部纖維血管瘤、脊索瘤、鼻竇腫瘤、咽旁間隙腫瘤鑒別。四、喉部疾病喉癌為喉部最常見的惡性腫瘤，男性多見，好發(fā)于50-60歲，吸煙、飲酒、空氣污染、病毒感染可能為其發(fā)病因素。按解剖部位可分為聲門上型癌、聲門型癌、聲門下型癌、混合型癌?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．聲門上型癌(1)X線：頸部側(cè)位片可示會(huì)厭、會(huì)厭披裂皺襞、假聲帶增厚、僵硬、結(jié)節(jié)或腫塊影。喉前庭、喉室不規(guī)則變窄、消失。會(huì)厭前間隙增大，密度增高，舌甲膜前隆。(2)CT：局部軟組織增厚或腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，界限欠清，增強(qiáng)后有不同程度的強(qiáng)化。會(huì)厭前間隙和喉旁間隙受侵，表現(xiàn)為脂肪線模糊消失，可見等或高密度軟組織影。較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)MRI:病變于T1WI上表現(xiàn)為與肌肉相似的等或略低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。若有壞死，則為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)后有不同程度的強(qiáng)化。2．聲門型癌(1)X線：聲帶喉室面局限性隆起、增厚、不平整，喉室前端與甲狀軟骨間距增大，喉室變窄消失。(2)CT：早期聲帶可無(wú)明顯異常表現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶不對(duì)稱，病變明顯時(shí)可表現(xiàn)為一側(cè)聲帶增厚、毛糙或局限性結(jié)節(jié)腫塊。腫塊侵犯前連合，表現(xiàn)為前連合厚度超過2mm。腫瘤可破壞周圍軟骨，侵及喉旁間隙。(3)MRI：見“聲門上型癌”。3．聲門下型癌(1)X線：聲門下氣道前后壁軟組織不規(guī)則增厚、僵硬或腫塊影，氣道變窄。(2)CT：聲帶下方與環(huán)狀軟骨間局部黏膜增厚、不對(duì)稱，內(nèi)側(cè)面軟組織厚度超過1mm。腫瘤增大出現(xiàn)腫塊影，可使管腔狹窄。(3)MRI:見“聲門上型癌”。4．混合型癌(l)X線：為喉癌晚期表現(xiàn)，腫瘤向外發(fā)展，會(huì)厭抬高、舌甲膜膨出、皮下脂肪線消失、會(huì)厭及會(huì)厭披裂皺襞增厚、喉咽后壁椎前軟組織增厚、軟骨破壞等。(2)CT：腫瘤占據(jù)整個(gè)喉腔，聲帶室?guī)芮?，伴周圍軟組織廣泛浸潤(rùn)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。(3)MRI：病變表現(xiàn)見“聲門上型癌”。腫瘤向周圍浸潤(rùn)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，冠狀位可顯示腫瘤向上、下侵犯的范圍，如會(huì)厭前間隙受侵，T1WI正常高信號(hào)中出現(xiàn)等信號(hào)軟組織影，喉軟骨高信號(hào)骨髓中出現(xiàn)中低信號(hào)，提示軟骨破壞。五、甲狀腺(一)甲狀腺腫甲狀腺腫多由于甲狀腺功能亢進(jìn)或缺碘引起，分為彌漫性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1．X線可見頸部軟組織密度影，氣管受壓移位或管腔狹窄。2．CT彌漫性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，邊界清楚，密度均勻，密度略低于正常甲狀腺，可壓迫氣管使其移位狹窄。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫除甲狀腺增大外，在其內(nèi)可見邊緣清楚低密度影，常伴斑點(diǎn)樣、弧形鈣化，增強(qiáng)后較周圍甲狀腺?gòu)?qiáng)化明顯。3．MRI彌漫性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，邊界清楚，在T1WI上為均勻稍高信號(hào)，在T2WI上為均勻高信號(hào)，可見到多個(gè)血管流空信號(hào)及纖維間隔低信號(hào)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為彌漫增大的甲狀腺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)，在T1WI和T2WI上為不均勻高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。【鑒別診斷】需要與橋本甲狀腺炎鑒別。（二）甲狀腺腺瘤