產(chǎn)科麻醉風險課件

從幾個案例談產(chǎn)科麻醉風險1編輯版ppt2編輯版ppt3編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt案例一患者，女，31歲,體重47kg,停經(jīng)1+月，下腹痛12小時。入院B超提示異位妊娠。輔助檢查：WBC：21.86*109/L，HGB:99g/L，既往無特殊，

擬在全麻下行急診探查、血腫清除、輸卵管切除術。麻醉經(jīng)過：15點接手術通知單，考慮患者中午進食米飯，故手術推遲，19：25入室后吸氧，建立靜脈通路，輸注羥乙基淀粉注射液500ml，BP88/60mmHg，HR129bpm，SP0297

%。

19：35全麻誘導，咪達唑侖2mgiv，依托咪酯15mgiv，0.002%瑞芬太尼10ml/h泵注，順式阿曲庫銨15mgiv，面罩控制呼吸，患者突然口鼻涌出大量胃內(nèi)容物，即刻吸引返流物，試圖氣管插管，但不斷有返流物涌出。19：38BP測不出，HR52bpm，SP0256-79%，呼救援助并請示上級醫(yī)師。緊急胸外按壓并給以腎上腺素1mgiv,后援助到達，清理口腔返流物后氣管插管成功，給予升壓，碳酸氫鈉靜滴，氯化鈣1giv,甲強龍80mgiv，呋塞米20mgiv，烏司他丁20萬Uiv，請呼吸內(nèi)科會診行纖支鏡清洗雙肺，19:48BP:93/47mmHg，HR133bpm,SP0288%.清洗雙肺后患者BP:115/72mmHg，HR142bpm,SP0293%.繼續(xù)手術，手術過程順利，歷時30min,術中出血5ml，腹腔積血1600ml，共輸PRBC7U,冷沉淀20U,血漿1000ml，補液1500ml,尿量700ml。術后送ICU進一步監(jiān)測治療。6天后宣告死亡。6編輯版ppt分析病房護士和隔壁床證實下午4點又進食大量固體食物沒有采取預防返流的措施緊急情況可以不接吸痰管氣道和心臟復跳那個重要是否考慮清醒插管7編輯版ppt案例二患者，女，29歲，停經(jīng)43周，7月8日陰道流血伴不規(guī)則下腹痛8小時入院。擬行無痛分娩。麻醉經(jīng)過

患者入室后吸氧，建立靜脈通路，輸注乳酸林格氏注射液500ml，BP101/55mmHg，HR73bpm，SP02100%。選擇L2/3間隙行硬膜外穿刺，穿破硬脊膜，退硬膜外穿刺針到硬膜外腔并注入0.9%生理鹽水15ml后拔除硬膜外導管。重新選擇L1/2間隙進行穿刺，證實在硬膜外腔后，置入硬膜外導管3cm，于硬膜外導管給予鎮(zhèn)痛液（1%羅哌卡因10ml+0.01%芬太尼2ml+鹽水88ml）10ml,觀察10分鐘患者無全脊麻癥狀后，接電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注，背景劑量2ml/h,產(chǎn)后次日隨訪患者訴無痛分娩無任何效果，痛不欲生，而且又出現(xiàn)頭痛，活動頭頸頭痛加劇。囑患者平臥3天，每天補晶體液2000-2500ml，靜注帕瑞昔布鈉注射液40mg鎮(zhèn)痛，但患者拒絕使用任何鎮(zhèn)痛藥?；颊?天后頭痛無緩解，請神經(jīng)內(nèi)科及骨科會診。建議行MRI檢查。MRI結果示：雙側大腦表面及大腦鐮線狀短T1高信號影，擬少量硬膜下積血。神經(jīng)外科會診考慮為自發(fā)性硬膜下出血，認為和顱內(nèi)壓下降及長時間劇烈頭痛有關。給予專科保守治療14天后，患者頭痛逐漸消退后出院。8編輯版ppt分析產(chǎn)科病人最易打穿換點穿刺有沒有意義注入15ml鹽水時機不對沒有用止痛藥導致惡性循環(huán)9編輯版pptMRI結果（7月15日）10編輯版ppt要重視臨床思維

前兩例病人，病情不復雜，也不需要高深的麻醉理論來處理，一死一傷的結果，令人匪夷所思。究其原因，就是臨床思維出了問題。其實，許多醫(yī)療事故，除了責任心不夠以外，多數(shù)是臨床思維欠缺，不能正確的分析問題和解決問題。臨床思維是針對情境的診斷性思考,使醫(yī)生能夠敏銳地覺察患者的癥狀和體征,由表及里地分析疾病的發(fā)生與發(fā)展過程。掌握正確的臨床思維是防范臨床誤診的重要措施之一。11編輯版ppt12編輯版ppt臨床思維實用方法抓主要矛盾用排除法確立診斷邏輯思維和辯證思維順向和逆向思維13編輯版ppt案例三患者，女，21歲,體重46kg,未婚未育，停經(jīng)50天，要求終止妊娠，既往體健，

擬在丙泊酚靜脈麻醉下行無痛人流術。麻醉經(jīng)過：

入室后SP0298%，緩慢推注1%丙泊酚注射液（國產(chǎn)）15ml,患者睫毛反射消失后開始手術，距離推藥7分鐘后，發(fā)現(xiàn)患者SP02急劇下降至58%，面色青紫，呼吸消失。即刻挷血壓袖帶量血壓，血壓測不到，摸頸動脈無搏動，接心電圖機，示心跳停止。囑推腎上腺素，房間沒有備用，跑去手術室找，只好給以麻黃素30mg和阿托品0.5mg靜注，簡易呼吸器面罩控制呼吸，發(fā)現(xiàn)氣道壓力高，胸廓起伏不明顯，立即行氣管插管，發(fā)現(xiàn)喉鏡柄電池沒電。在胸外按壓維持下，約10分鐘等來腎上腺素和喉鏡柄，給以腎上腺素1mg，氣管插管，心跳恢復，BP135/87mmHg，HR156bpm，SP0295

%。氣道壓35

cmH2O,氣管內(nèi)大量泡沫痰，全身大面積皮疹。繼續(xù)給以糾酸、利尿、補充容量、血管活性藥維持循環(huán)。送病人去ICU,次日給病人做丙泊酚皮試呈強陽性。該患者已經(jīng)植物人狀態(tài)8個月。14編輯版ppt

案例三屬于門診麻醉，門診麻醉的風險遠高于手術室內(nèi)麻醉15編輯版ppt16編輯版ppt17編輯版ppt索賠情況

手術室外麻醉(%)手術室內(nèi)麻醉(%)P值

監(jiān)護麻醉586﹤0.001極端年齡5019=0.003呼吸抑制332<0.001死亡索賠5424=0.003

18編輯版ppt分析1.術前病情了解膚淺2.麻醉點分散，麻醉醫(yī)師單兵作戰(zhàn)3.搶救藥品不全，設備不足，呼救系統(tǒng)欠缺4..監(jiān)護單調(diào)19編輯版ppt案例四患者，女性，27歲，術前診斷“宮內(nèi)妊娠39+3W，單活胎，LOA，胎膜早破”。擬在硬膜外麻醉下行急診剖宮產(chǎn)手術，既往體健。20:25入手術室BP:132/72mmHg，P:94次/分，R:20次/分，SP0298%麻醉經(jīng)過：行L2-3間隙穿刺擬行腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺針穿破硬膜，索性經(jīng)硬膜外穿刺針注入0.5%布比卡因1.5ml,退針到硬膜外置管3cm。手術順利，手術結束時經(jīng)硬膜外導管注入0.2%羅哌卡因10ml,內(nèi)含嗎啡3mg,接電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液為0.2羅哌卡因100ml,內(nèi)含嗎啡8mg,以2ml/h泵注，PCA劑量2ml,鎖定時間15min。早晨6點鐘病房護士巡房發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)死亡。20編輯版ppt分析醫(yī)院醫(yī)療事故處理委員會認定為嗎啡呼吸抑制所致產(chǎn)科病人極易打穿打穿病人能否經(jīng)硬膜外導管行硬膜外術后鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛期間要不要上監(jiān)護儀監(jiān)護監(jiān)護儀監(jiān)護時要不要消掉報警病房護士應該間隔多長時間巡房三甲醫(yī)院規(guī)定：剖宮產(chǎn)回病房一級護理（護士間隔1小時巡房一次），監(jiān)測血氧飽和度和血壓（2小時內(nèi)半小時一次，此后1小時一次）21編輯版ppt案例五患者，女，22歲。足月妊娠，擬在脊麻下行剖宮產(chǎn)術，術前一般情況較好，神清，合作，BP125/78mmHg;HR84次/分,SPO299%,心肺及肝腎功能正常。麻醉經(jīng)過：8:50入室，開放外周靜脈，輸注乳酸林格氏液，選左側臥位L3-4作為穿刺點，穿刺順利，注入速卡（鹽酸左布比卡因注射液）1.5ml,3min后試麻醉平面T6-S5手術順利，術后14小時發(fā)現(xiàn)T10以下感覺消失雙下肢癱瘓。經(jīng)各種治療半年，癱瘓未見明顯好轉。22編輯版ppt23編輯版ppt

致姚尚龍教授的一封信24編輯版ppt幾乎所有的靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌肉松弛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、止嘔藥……，說明書上都沒有產(chǎn)科麻醉的適應癥，甚至是“禁用于”或者是“慎用于”孕婦，我們的工作天天是在違法嗎？！25編輯版ppt26編輯版ppt27編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt我們應該怎么做？？1.美國及歐洲現(xiàn)有法律不禁止醫(yī)生超說明書用藥，但在賦予權力的同時也賦予了責任，必須合理用藥2.政府層面明確超說明書用藥的合法性是規(guī)范其用藥的有效保證3.專業(yè)學會以詢證依據(jù)為基礎的臨床指南是規(guī)范超說明書用藥的有效手段4.我院規(guī)定：科室提出申請→倫理委員會審查→