1例頭頸腫瘤切除肌皮瓣修復(fù)人工血管移植的護(hù)理

1例頭頸腫瘤切除肌皮瓣修復(fù)人工血管移植的護(hù)理

【摘要】頭頸部腫瘤切除胸大肌肌皮瓣修復(fù)頸內(nèi)動脈人工血管移植術(shù)，是頭頸外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，其術(shù)后具有病情重、變化快的特點(diǎn)，因此其圍手術(shù)期的護(hù)理極其關(guān)鍵，是手術(shù)成功的重要組成部分。本文主要介紹心理護(hù)理、營養(yǎng)支持在術(shù)前的重要性，術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防血栓形成、加強(qiáng)皮瓣的觀察與護(hù)理及預(yù)防感染。

關(guān)鍵詞頭頸腫瘤皮瓣修復(fù)人工血管護(hù)理

頭頸部腫瘤切除胸大肌肌皮瓣修復(fù)頸內(nèi)動脈人工血管移植術(shù)，手術(shù)難度大，危險性極大，因此其圍手術(shù)期護(hù)理直接影響到手術(shù)的效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)能否成功的重要組成部分。我科2002年11月對1例聲門上型喉癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的病人成功施行此種手術(shù)。病人康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1病例介紹

男性，45歲，農(nóng)民。于2002年2月因聲嘶咽痛2個月求診我科，診斷為“聲門上型喉癌”，在全麻下行喉聲門上切除術(shù)加選擇性頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后切口一期愈合，帶管在本院行放射治療，放療后2個月拔除氣管套管。2002年10月出現(xiàn)頸前區(qū)漸進(jìn)性隆起，局部無明顯疼痛、破潰，于2002年11月再次求診我科。入院體檢:℃，P88次/min，R20次/min，BP105/75mmHg，頸前見手術(shù)瘢痕，相當(dāng)舌骨水平偏左局限隆起，范圍××，輕壓痛，可觸及波動感，穿刺抽出5ml淡黃色液體，清晰，頸前皮膚僵硬，腫瘤穿刺病理報告示:頸部浸潤型鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)過必要的輔助檢查及完善的術(shù)前準(zhǔn)備，于11月23日行手術(shù)治療，術(shù)中見聲門上腫瘤復(fù)發(fā)，向上累及頦下口底，向外侵犯頸外動脈，未累及頸內(nèi)動脈，但其管腔受壓變小，放療后管壁水腫，質(zhì)脆。分離腫瘤時，頸內(nèi)動脈破裂，行全喉切除、聲門上、頦下、口底腫瘤切除、左頸總動脈、頸內(nèi)、外動脈部分切除，頸總—頸內(nèi)動脈人工血管移植術(shù)，左胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后傷口一期愈合，皮瓣成活，吞咽正常，于2002年12月6日出院。

2術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理手術(shù)是極為嚴(yán)重的心理刺激。病人易出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。我們通過與病人溝通，認(rèn)真傾聽病人的陳述，了解其心理狀態(tài):以往手術(shù)經(jīng)歷的不良刺激，再次手術(shù)前觸景生情，產(chǎn)生焦慮，為解除病人疑慮順利實(shí)施手術(shù)，做好心理護(hù)理十分重要:我們針對病人的年齡、文化程度、職業(yè)、性格特點(diǎn)，進(jìn)行術(shù)前宣教，以良好的態(tài)度和護(hù)理技術(shù)，舒適安靜的環(huán)境取得病人的信賴，使之感到安全、可信;介紹手術(shù)的必要性，介紹本科先進(jìn)的技術(shù)水平和儀器設(shè)備，鼓勵病人樹立信心，解除焦慮;術(shù)前教會病人幾種表示需要進(jìn)食、大小便、需要變換體位等手勢，床邊備紙板和筆;鼓勵病人面對現(xiàn)實(shí)，建立積極樂觀的心態(tài)，主動創(chuàng)造手術(shù)的有利條件。營養(yǎng)支持病人幾個月前剛經(jīng)歷過一次手術(shù)，加上術(shù)后放療的影響，食欲減退，營養(yǎng)狀況差，且手術(shù)的范圍大、創(chuàng)傷重，因此術(shù)前改善病人的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力十分重要。我們給病人制定了一套詳細(xì)的膳食表:選用清炎、易消化適合病人口味的食物;選用富含熱量、易消化吸收的蛋白質(zhì)食物，如蘑菇、白木耳、瘦肉、蛋類、雞、甲魚等，以提高機(jī)體的抗癌能力;選用富含維生素A和C的新鮮蔬菜、水果和動物肝臟;病人食欲差，我們適當(dāng)?shù)慕o予一些消導(dǎo)性食品，如山楂片、蘿卜等。經(jīng)過以上精心的飲食護(hù)理，加上靜脈高營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等，病人食欲改善，營養(yǎng)狀態(tài)中等。

3術(shù)后護(hù)理

防止血栓形成

體位與活動病人麻醉清醒且血壓穩(wěn)定后即取半臥位，以利血液循環(huán)［1］，同時可減輕血管吻合口張力，利于頸部負(fù)壓引流。術(shù)后每2h協(xié)助翻身并給予按摩，術(shù)后5～9天鼓勵并指導(dǎo)病人早期活動:如在床上活動四肢，每次15min;雙上肢擴(kuò)胸運(yùn)動，每次10min，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止血栓形成。翻身、按摩、活動時以病人不感到疲勞為原則，動作要輕柔，防止吻合口破裂和引流管脫落。

抗凝藥物的使用血管手術(shù)后，組織和血管損傷是必然的，組織損傷釋放凝血活素，血液呈高凝狀態(tài)，加上手術(shù)后病人臥床，導(dǎo)致血液緩慢，構(gòu)成了血栓形成的三要素［2］。因此，術(shù)后需嚴(yán)格遵照醫(yī)囑正確使用抗凝藥物。禁食期間采用注射方法給藥，如速必凝皮下注射，1次/12h，允許進(jìn)食時予鼻飼華法令3mg，可經(jīng)口進(jìn)食時改口服。術(shù)后給予低分子右旋糖酐500ml和復(fù)方丹參20ml靜脈滴注，1次/日，并注意滴速及藥物在血液中的維持量，以改善血液高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，防止血栓形成。

凝血機(jī)制監(jiān)測因術(shù)中用肝素抗凝，術(shù)后需較長時間應(yīng)用抗凝藥物治療，故術(shù)后需定時復(fù)查凝血時間，凝血酸原時間，纖維蛋白原等，觀察機(jī)體凝血反應(yīng)。同時注意有無出血征象，如注射部位有無紫紺及血腫、有無鼻衄或牙齦出血等，如有異常及時報告醫(yī)生，以調(diào)整抗凝藥物的劑量。

皮瓣血供的護(hù)理

觀察與護(hù)理術(shù)后3天內(nèi)是發(fā)生皮瓣血管危象最關(guān)鍵的時期，而術(shù)后第1天又更具危險性，一旦發(fā)生血管危象，意味著皮瓣修復(fù)失敗，因此密切觀察皮瓣血液循環(huán)是預(yù)防血管危象的關(guān)鍵。觀察皮瓣的變化應(yīng)從皮瓣的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)和觀察移植皮瓣有無動脈搏動等方面著手［3］。其中任何一項(xiàng)征象的改變，都可被疑為血管危象。術(shù)后3天內(nèi)每1～2h測量1次皮瓣溫度，3天后每4h測量1次，如情況正常，7天后停止測量，如皮瓣出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，則應(yīng)每小時測量。在一般情況下，皮溫一般維持在31℃以上。另外密切觀察移植皮膚的顏色也非常重要。如色澤微紅提示血液良好，呈紫紅色說明靜脈回流不良，灰白或蒼白提示動脈供血不足、血管阻塞。觀察毛細(xì)血管的充盈情況，如毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時間延長5s以上或反應(yīng)不存在，提示血運(yùn)障礙。觀察移植皮瓣有無動脈搏動也很重要，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。

注意保暖小血管易受室溫降低影響而出現(xiàn)痙攣，因而手術(shù)后至少需要1周的嚴(yán)密觀察。要求室內(nèi)溫暖，溫度控制在25℃左右，換藥時可用紅外線燈做局部照射，一般采用40～60W，30～45cm距離，每次15～30min，可有效地防止血管痙攣，減輕組織水腫，改善皮瓣的血液循環(huán)。

預(yù)防感染無論全身或局部感染，都容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，使移植的皮瓣及人造血管感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。病人未返病房時，病房先用紫外線消毒1h，以后，每日消毒2次，并注意通風(fēng)換氣。保持傷口敷料干燥、清潔和呼吸道通暢，各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，保持各種管道引流通暢。氣切護(hù)理每4h1次，注意口腔和內(nèi)套管分泌物的吸除，特別要加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用1%雙氧水和生理鹽水為病人擦洗口腔2～3次，每次進(jìn)食后均予朵貝氏液漱口，防止口腔炎、尿路感染等并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素及靜脈高營養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口、血管吻合口的愈合。

4出院指導(dǎo)

正確指導(dǎo)病人服用抗凝藥物，向病人說明繼續(xù)使用華法令半年的意義，服藥期間注意觀察皮膚及粘膜有無出血等，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系。定期門診隨訪并檢測血象，了解機(jī)體凝血功能，以便準(zhǔn)確應(yīng)用抗凝藥物，盡量減輕副作用。

5小結(jié)

頭頸部腫瘤切除胸大肌肌皮瓣修復(fù)頸內(nèi)動脈人工血管移植術(shù)，是頭頸外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，且術(shù)中需阻斷血液5min，術(shù)后有病情重、變化快的特點(diǎn)，因此術(shù)前做好心理護(hù)理、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防血栓形成，做好皮瓣的觀察與護(hù)理、預(yù)防感染，是確保手術(shù)效果的重要