腦卒中急診科3月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

201—0-15參加人員:護(hù)士長瓊護(hù)師：關(guān)光美護(hù)士：吳翠霞、阮杰英、李東珍、冼柏晴、邱瓊、吳志婷，張敏萍、主講：劉雨燕腦卒中腦卒中Stroke）是的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫。是指在的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦的癥狀和體征．腦卒中分為和。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)（短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）、出血性中風(fēng)（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。常見的預(yù)兆（1） 肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻.唇麻。（2） 暫時(shí)性吐字不清或講話不靈。（3） 于平時(shí)不同的頭痛。（4） 不明原因突然跌倒或暈倒。（5） 短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。（6） 全身明顯乏力，肢體軟弱無力。（7） 惡心嘔吐或血壓波動。（8） 整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。（9） 一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動。（10）雙眼吐感一時(shí)看不清眼前出現(xiàn)的事物。腦卒中分為缺血性和出血性連大類，由血管阻塞引起缺血性腦中風(fēng)又稱腦梗塞，占中風(fēng)的70%-80%.在腦血管卒死事件中，腦梗塞占80%，會使患者致死.致殘。治療藥物腦卒中是多病因引起的復(fù)雜的腦血管意外性疾病，臨床上防治腦卒中西藥中有：拜阿司匹林、氯比格雷、腦活素片、彌可保等，都是療效比較可靠，有治療針對性的用藥，其中阿司匹林是防治腦卒中的基礎(chǔ)用藥,對防止腦卒中復(fù)發(fā)有一定療效,但臨床應(yīng)用阿司匹林顯示有47%的患者存在用藥抵抗,即使是阿司匹林腸溶片,也會對胃腸造成負(fù)擔(dān)和影響,有各種出血傾向的患者,更應(yīng)禁止使用阿司匹林,服用阿司匹林,須在醫(yī)生指導(dǎo)下針對自身情況和腦病癥特征選擇用藥。卒中預(yù)防如果某個體只存在上述危險(xiǎn)因素一種或幾種而沒有腦血管的先兆或表現(xiàn),我們把其中列為一級腦預(yù)防對象,即積極治療存在 急性缺血性腦卒中是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見病之一，也是高血壓、心臟病、糖尿病的常見并發(fā)癥，約占全部腦卒中的70%，致殘率較高。急性缺血性腦卒中的治療目的是降低致殘率，提高病人生活質(zhì)量。超早期（3h）溶栓治療，可挽救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞。但大多數(shù)患者入院時(shí)已錯過溶栓時(shí)機(jī)。因此，對此類患者應(yīng)進(jìn)行積極抗凝治療?？鼓康氖歉深A(yù)凝血過程，改善缺血病灶周邊區(qū)域的高凝狀態(tài)，減少管腔內(nèi)血栓再形成及進(jìn)一步阻塞，改善側(cè)支循環(huán)，搶救缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損。低分子肝素鈣抗凝作用依賴血漿中AM-Ⅲ的存在，與其結(jié)合后抑制凝血酶的作用，阻斷凝血過程。其治療急性缺血性腦血管病有明顯效果，可改善預(yù)后，降低致殘率和病死率。腦中風(fēng)康復(fù)訓(xùn)練方法語言的訓(xùn)練腦血管病患者中有20%左右的人有言語障礙，主要表現(xiàn)為失語、語言辨別障礙、失讀和失寫。不管哪種情況，都會嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，因此對語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練十分必要。無論是醫(yī)護(hù)人員還是患者家屬，都應(yīng)該積極而耐心地有計(jì)劃地幫助患者恢復(fù)說話能力。對不會說話的患者，首先教他用喉部發(fā)“啊”音，也可以讓他用嘴吹火柴誘導(dǎo)發(fā)音，因唇音最易恢復(fù)。能發(fā)音的患者，先隨訓(xùn)練者念字和詞匯，然后可以獨(dú)立練習(xí)，由易而難，由短而長。還可以給患者一面鏡子，讓他看別人的口型，對著鏡子隨時(shí)矯正。當(dāng)患者的讀音基本獨(dú)立時(shí)，讓患者聽常用詞句的前半，讓他說出后半。對語言辨別、理解困難的患者，要做言語刺激訓(xùn)練，可在患者面前擺些圖片，讓患者按訓(xùn)練者的口令指圖，一個圖片一個圖片的進(jìn)行，當(dāng)指誤率僅為30%時(shí)，再增加圖片數(shù)目和詞匯。同時(shí)做命名練習(xí)，給患者看圖片，讓其說出名稱還可以做聽語字練習(xí)，訓(xùn)練者念字或詞匯，讓患者指出圖片上的字或詞匯。對于失讀的患者，則讓他讀卡片上的字。對失寫的患者，則要教他抄寫、聽寫和自己書寫。有的患者病情復(fù)雜，如伴有視覺障礙者看不見東西，就讓他接觸實(shí)物，再叫出物名；對伴有一音障礙的患者，由于言語器官無力、肌張力異常或失調(diào)，就要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者說話時(shí)能保持一定的呼氣壓時(shí)間（男15s，女10s）；還要進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，使呼氣與聲帶運(yùn)動和振動能夠協(xié)調(diào)，以便自然發(fā)音；調(diào)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練也是必要的，以使下腭舌、唇的運(yùn)動功能恢復(fù)。在教患者說話的過程中，對患者要熱情、細(xì)心、耐心，要不斷鼓勵患者，幫助患者克服困難，最大限度的恢復(fù)說話功能。心理護(hù)理家庭所有成員都應(yīng)積極關(guān)心、體貼、尊重和諒解患者，使患者感受到家庭的溫暖和照顧。絕不能在患者面前表現(xiàn)煩躁、討厭或隨意訓(xùn)斥患者，也不可裝聾作啞，不理睬患者。對待患者的合理需要，要盡量設(shè)法給予滿足。中風(fēng)是由高血壓和動脈硬化所引起腦血管損害的一種疾病，常見于中老年人，其發(fā)病率、致殘率較高，嚴(yán)重影響中老年人的健康。中風(fēng)患者除需藥物治療外，合理調(diào)配飲食對康復(fù)也具有重要作用。中風(fēng)患者康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。飲食護(hù)理首先，應(yīng)限制動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟、肥肉等，因?yàn)檫@些食物可使膽固醇濃度明顯升高，促進(jìn)動脈硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進(jìn)膽固醇排泄及轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而達(dá)到降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動脈硬化目的。其次，飲食中應(yīng)有適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨基酸。一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血脂及膽固醇的含量。飲牛奶時(shí)可將奶皮去掉。豆類含豆固醇，也有促進(jìn)膽固醇排出的作用。第三，要多吃新鮮蔬菜和水果，因其中含維生素C和鉀、鎂等。維生素C可降低膽固醇，增強(qiáng)血管的致密性，防止出血，鉀、鎂對和因管有保護(hù)作用。第四，可多吃含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化的發(fā)生。第五，每日食鹽在6g以下為宜，因食鹽中含有大量鈉離子，人體攝入鈉離子過多，可增加血容量和心臟負(fù)擔(dān)，并能增加血液黏稠度，從而使血壓升高，對中風(fēng)患者不利。第六，忌用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡及刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。此外，少喝雞湯、肉湯，對保護(hù)心腦血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)有益，且需忌暴食。家屬護(hù)理配合家屬要多方耐心關(guān)照患者，保持樂觀情緒，積極幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；飲食應(yīng)多吃些新鮮蔬菜、水果及豆制品易消化而富有營養(yǎng)的食物，忌食過咸、過甜及辛辣、油膩等食物，保持大小便通暢；及早進(jìn)行語言訓(xùn)練及被動活動患肢，鼓勵患者用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體活動，防止癱瘓側(cè)肢體肌肉萎縮或關(guān)節(jié)強(qiáng)直；細(xì)心觀察病情變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者的神志、語言或患肢功能障礙漸重時(shí)，要及時(shí)請醫(yī)生治療。危險(xiǎn)因素中風(fēng)的危險(xiǎn)因素有：1、高血壓病，無論是出血性中風(fēng)還是缺血性中風(fēng)，高血壓是最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下。2、糖尿病，通過控制飲食、降糖藥，將血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范圍。3、心臟疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病。尤其防止心房顫動引起栓子脫落造成腦栓塞。4、血脂代謝紊亂，極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起動脈粥樣硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗動脈硬化脂蛋白。5、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），TIA本身是缺血性中風(fēng)分類的一個類型，也可以是腦梗塞的先兆或前區(qū)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療。6、吸煙與酗酒；7、血液流變學(xué)紊亂，特別是全血黏度增加時(shí)腦血流量下降，其中紅細(xì)胞比積增高和纖維蛋白原水平增高是缺血性中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素；8、肥胖，肥胖與超重均為缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，與出血性中風(fēng)無關(guān)。9、年齡和性別，年齡是動脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，粥樣硬化程度隨年齡增高而增加。50歲以上隨著年齡增加中風(fēng)發(fā)病率亦有增加，但筆者發(fā)現(xiàn)青中年中風(fēng)發(fā)病者亦有增加，不可忽視。一般來說女性中風(fēng)發(fā)病率低于男性。腦卒中與高血壓的關(guān)系腦卒中是高血壓的重要合并癥之一，超過60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的年復(fù)發(fā)率高達(dá)3-5%，且與動脈血壓水平呈密切的正向相關(guān)關(guān)系。另一方面，積極的降壓治療可明顯減低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，經(jīng)降壓治療將腦卒中患者的血壓控制到滿意水平后，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性有可能降低至與無腦卒中病史患者同等水平。為此，新指南中對該人群的降壓治療同樣提出了更高的要求，主張將既往有腦血管病史患者的血壓降低至140/90mmHg以下甚至更低。然而，由于其特殊的病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)，腦卒中急性期的降壓治療應(yīng)更為謹(jǐn)慎。急性腦卒中時(shí)，尤其是發(fā)病一周以內(nèi)，血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平明顯升高，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦缺氧、疼痛及精神緊張等，并由此引起反射性血壓升高。此時(shí)機(jī)體本身會對這一系列的變化作出生理反應(yīng)與調(diào)整。如果在這一階段過多的降低血壓，有可能加重腦組織缺血、缺氧，不利于病情恢復(fù)甚至引起更為嚴(yán)重的后果。因此，除非血壓嚴(yán)重升高（超過180/105mmHg），應(yīng)暫時(shí)停用降壓藥物。一般認(rèn)為，急性腦梗死發(fā)病一周以內(nèi)時(shí)，血壓維持在160-180/90-105mmHg之間最為適宜。如血壓嚴(yán)重升高，應(yīng)選用一些作用較弱的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)緩慢的降低。與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中的降壓治療更為復(fù)雜：血壓過高會導(dǎo)致再次出血或活動性出血，血壓過低又會加重腦缺血。對這類患者，現(xiàn)認(rèn)為將血