麻醉科神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉常規(guī)一、麻醉訪視和評(píng)估：除常規(guī)訪視內(nèi)容外還需重點(diǎn)了解1．明確診斷和外科手術(shù)方式2．氣道和飽胃評(píng)估，以助決定誘導(dǎo)方案3．神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)估，以助判斷術(shù)后患者術(shù)后短期蘇醒的可能。預(yù)測(cè)術(shù)后蘇醒延遲需要通氣支持的因素GlasgowComaScale（GCS）<8ICP升高腫瘤較大或腫瘤位置較深4．了解術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)用藥，如脫水劑，抗驚厥劑，皮質(zhì)醇激素等，保證用藥連續(xù)性二、麻醉處理：神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的主要目標(biāo)——保證腦組織灌注1.控制顱內(nèi)壓維持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓，通過(guò)物理和藥物的手段降低已經(jīng)升高的顱內(nèi)壓。2．已經(jīng)存在顱內(nèi)高壓的情況下，應(yīng)在開顱減壓前避免血壓過(guò)渡降低，可通過(guò)血管活性藥物維持血壓基礎(chǔ)水平3．有條件情況下可同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和有創(chuàng)血壓，目標(biāo)：MAP-ICP>60mmHg神經(jīng)外科麻醉的基本要求確保病人處于良好的麻醉狀態(tài)，在顱內(nèi)操作過(guò)程中絕對(duì)避免嗆咳反應(yīng)通常采用“平衡麻醉”技術(shù)，通常采用較為短效的吸入麻醉藥和靜脈藥物，從藥代學(xué)角度確保患者的快速蘇醒。但應(yīng)避免使用笑氣，對(duì)術(shù)前以存在顱內(nèi)高壓者應(yīng)視為禁忌。保障良好的通氣，避免高CO2引起的腦組織腫脹麻醉的誘導(dǎo)除氯胺酮外目前臨床常用的靜脈全麻藥均可安全用于麻醉誘導(dǎo)，如患者系飽胃急診患者仍應(yīng)考慮快速序貫誘導(dǎo)，不必過(guò)多顧忌琥珀酰膽堿對(duì)顱內(nèi)壓的影響，如患者系顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，強(qiáng)烈建議放置直接動(dòng)脈測(cè)壓后進(jìn)行誘導(dǎo)，配合使用β受體阻滯劑和血管活性藥物確保誘導(dǎo)過(guò)程血壓的絕對(duì)平穩(wěn)（波動(dòng)<15%）麻醉維持TIVA和吸入均可選擇，吸入地氟醚或七氟醚，地氟醚為神經(jīng)外科的首選吸入全麻藥，可間斷使用中長(zhǎng)效阿片制劑，亦可持續(xù)輸注雷米芬太尼控制疼痛，間斷或持續(xù)使用肌肉松弛劑，控制患者術(shù)中TOF<2個(gè)顫搐，在某些精細(xì)深部操作步驟，可額外補(bǔ)充肌肉松弛劑，使TOF無(wú)顫搐，PTC<6次，確保無(wú)嗆咳。術(shù)中監(jiān)測(cè)：除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，絕大部分神經(jīng)外科手術(shù)比較冗長(zhǎng)，建議放置動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)壓，部分手術(shù)如須術(shù)中實(shí)施爆發(fā)性抑制，還需放置腦電監(jiān)測(cè)，一般選用針型電極，并妥善固定。術(shù)中“緊張腦”的處理：術(shù)中腦緊張是陸腦外科手術(shù)中腦組織突然溢出切口的現(xiàn)象，如不及時(shí)處理可能造成災(zāi)難性結(jié)果原因低氧血癥和二氧化碳潴留麻醉過(guò)淺頸靜脈回流受阻血管擴(kuò)張氣道不通暢輸血、補(bǔ)液過(guò)多腦內(nèi)出血、巨大腫瘤、嚴(yán)重的腦外傷等處理糾正潛在的原因過(guò)度通氣增加麻醉深度利尿治療抬高頭部，改善靜脈回流外科減壓，如腦室引流等神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的特殊問(wèn)題：神經(jīng)外科手術(shù)可能因?yàn)槭中g(shù)需要可能要求擺出很特殊的體位，麻醉醫(yī)生應(yīng)關(guān)注該體位對(duì)氣道的影響，對(duì)胸廓順應(yīng)性的影響，對(duì)回心血量的影響，對(duì)靜脈通路通暢性的影響，對(duì)外周神經(jīng)和眼球是否產(chǎn)生壓迫，是否增加DVT和空氣栓塞的發(fā)生率，從而協(xié)助外科醫(yī)生穩(wěn)妥固定體位，并采取適當(dāng)預(yù)防措施。由于神經(jīng)外科醫(yī)生在頭部操作，頭面部經(jīng)常給敷料覆蓋，麻醉醫(yī)生通常無(wú)法直接觀察氣道，因此氣道固定是否穩(wěn)妥應(yīng)在體位放置完畢，正式消毒前進(jìn)行確保回路和氣管連接處無(wú)張力，建議在氣管導(dǎo)管和Y型接口之間放置Flexible延長(zhǎng)管，給頭部搬動(dòng)預(yù)留一定余地，并規(guī)定外科醫(yī)生在搬動(dòng)頭部時(shí)必須事先通知麻醉醫(yī)生，便于在搬動(dòng)時(shí)對(duì)氣道的督導(dǎo)。對(duì)于坐位手術(shù)。應(yīng)放置上腔系統(tǒng)中心靜脈導(dǎo)管，放置食管聽診器，施加PEEP，提醒外科良好的覆蓋創(chuàng)面等綜合措施防治空氣栓塞的發(fā)生；同時(shí)采用下肢加壓包扎聯(lián)合血管收縮藥物保證充分的回心血量。術(shù)畢處理一般情況下，術(shù)畢均應(yīng)喚醒患者以幫助神經(jīng)外科醫(yī)生判斷是否存在神經(jīng)并發(fā)癥并拔管送返病房或ICU。如或遇以下情況可以保留氣管導(dǎo)管，進(jìn)一步呼吸支持治療術(shù)前預(yù)測(cè)患者無(wú)法迅速蘇醒者，如大面積腦挫裂傷，腦疝已形成者等手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)，手術(shù)困難出血多，術(shù)畢血流動(dòng)力不穩(wěn)定手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如空氣栓塞、低血容量等手術(shù)無(wú)法解決顱內(nèi)高壓者如預(yù)計(jì)能夠蘇醒但蘇醒延遲1小時(shí)以上無(wú)法用麻醉藥物解釋或術(shù)畢觀察期間出現(xiàn)瞳孔不對(duì)稱變化，應(yīng)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，已排查神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，必要時(shí)應(yīng)協(xié)助送往CT診斷二、腦血管疾病的麻醉（一）動(dòng)脈硬化性出血術(shù)前情況為高血壓病人，有腦出血，表現(xiàn)為昏迷、肢體偏癱、高熱等。手術(shù)目的是清除血腫，解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。麻醉前準(zhǔn)備了解既往病史和高血壓治療情況，術(shù)前作心電圖、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查。麻醉誘導(dǎo)和維持誘導(dǎo)芬太尼硫噴妥鈉、依托咪酯或異丙酚肌松藥誘導(dǎo)過(guò)程應(yīng)注意避免反流、誤吸維持維持用藥無(wú)特殊術(shù)中盡量避免血壓波動(dòng)。顱內(nèi)高壓病人常伴有高血壓，但麻醉時(shí)不應(yīng)做控制性降壓，以免造成腦缺血高熱病人可給予冬眠藥物和物理降溫術(shù)畢多數(shù)病人應(yīng)保留氣管導(dǎo)管或作氣管造口，機(jī)械通氣，待病情好轉(zhuǎn)后拔管（二）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1.術(shù)前情況顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病人常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）動(dòng)脈瘤壓迫鄰近的神經(jīng)組織，造成頭痛、神經(jīng)麻痹少數(shù)病人無(wú)臨床癥狀，僅在CT或腦血管造影時(shí)被發(fā)現(xiàn)術(shù)中主要問(wèn)題為預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)采取控制性降壓措施如病人動(dòng)脈瘤已經(jīng)破裂，應(yīng)控制血壓和顱內(nèi)壓，并且靜脈滴注尼莫地平防止腦血管痙攣術(shù)前評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)高血壓和心電圖改變：高大和增寬的T波、QT間期延長(zhǎng)ST段壓低、高大U波、各種心律失常呼吸系統(tǒng)肺不張、肺部感染、墜積性肺炎、吸入性肺炎、中樞性肺水腫等水電平衡2.麻醉處理動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)的主要處理措施預(yù)防再出血控制顱內(nèi)壓實(shí)施控制性降壓技術(shù)維持腦灌注如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量麻醉誘導(dǎo)和維持誘導(dǎo)芬太尼硫噴妥鈉、依托咪酯或異丙酚最好使用非去極化肌松藥。除非估計(jì)病人插管困難或有飽胃情況維持無(wú)特殊。一般要求避免淺麻醉麻醉處理術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、SpO2、PetCO2注意控制顱內(nèi)壓，常采用腦脊液引流預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。病人入手術(shù)室后應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物，避免躁動(dòng)；術(shù)中用硝普鈉＋拉貝洛爾（或艾司洛爾）控制性降壓液體治療。由于病人術(shù)前一般存在血容量不足，因此術(shù)中應(yīng)補(bǔ)足血容量。常規(guī)補(bǔ)充乳酸鈉林格液和血制品術(shù)畢停止控制性降壓，使血壓保持正常或輕度升高（血壓升高<20%）三、顱內(nèi)高壓病人麻醉和圍手術(shù)期處理正常顱內(nèi)壓為0.93～1.6kPa1.顱內(nèi)高壓的危害腦缺血腦疝腦內(nèi)臟綜合征心臟、胃腸功能紊亂、肺水腫等2.圍手術(shù)期處理麻醉藥的選擇靜脈全麻藥硫噴妥鈉、依托咪酯、異丙酚和芬太尼均能減少腦血流量、降低顱內(nèi)壓，降低腦代謝率揮發(fā)性麻醉藥異氟醚、安氟醚和氟烷低濃度時(shí)均可以降低腦代謝，減少腦血流，但高濃度時(shí)則可以擴(kuò)張血管，增加腦血流量。N2O可以增加腦血流、腦代謝率和顱內(nèi)壓，應(yīng)避免使用肌松藥顱內(nèi)高壓病人最好避免使用去極化肌松藥圍手術(shù)期輸液術(shù)前和術(shù)中應(yīng)糾正低血容量，維持水電解質(zhì)平衡輸晶體液維持血流動(dòng)力的穩(wěn)定及血容量并不引起ICP增加膠體液可以引起高血容量，增加腦灌注壓和顱內(nèi)壓，惡化腦水腫。若病人有失血，應(yīng)補(bǔ)充血制品，必要時(shí)輸白蛋白等避免使用含糖溶液誘導(dǎo)期ICP控制過(guò)度通氣按時(shí)配合用藥注意吸入全麻藥的影響控制血壓在術(shù)前水平圍手術(shù)期“緊張腦”的處理見前。附錄glasgowcomascaleResponsePointsSpontaneous,openwithblinkingatbaseline4Openstoverbalcommand,speech,orshout3Openstopain,notappliedtoface2Noresponse1Orientedconversation5Disoriented,confusedconversation,abletoanswerquestions4Inappropriateresponses,wordsdiscernible3Incomprehensiblespeech2Noresponse1Intubated1TObeyscommandsformovement