急性胰腺炎的診斷與治療

急性胰腺炎的診斷與治療

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。其常見病因為膽石癥（包括膽道微結石）、高三酰甘油血癥、乙醇等，膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%~30%的患者臨床經(jīng)過兇險。總體病死率為5%~10%。1AP嚴重度分級中華醫(yī)學會消化病學分會最近發(fā)表的《2013中國急性胰腺炎診治指南》中，將AP嚴重度分為以下3級：輕度AP(mildacutepancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復，病死率極低。1AP嚴重度分級中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復）。有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。重度AP(severeacutepancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器），SAP病死率較高，為36%~50%，如后期合并感染則病死率極高。2AP診斷流程2.1AP臨床表現(xiàn)特點腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于全身炎性反應綜合征（SIRS)、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。2AP診斷流程臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征(因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側脅腹部皮狀呈暗灰藍色，稱Grey-Tumer征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征）。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。2AP診斷流程局部并發(fā)癥包括急性液體積聚（APFC)、急性壞死物積聚（ANC)、胰腺假性囊腫、包裹性壞死(WON)和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包括器官功能障礙/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓（IAH)或腹腔間隔室綜合征（ACS)、胰性腦病等。2AP診斷流程2.2輔助檢查血清酶學檢查強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶在起病后6~12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3?5d，血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。但血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關性。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。2AP診斷流程要注意鑒別其他急腹癥（如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超過正常值2倍。血清脂肪酶常在起病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10d，血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈正相關。2貍AP診斷低流程血清辮標志窄物①C反應疫蛋白耍（CR立P)侍:C壩RP是組咬織損掃傷和棚炎癥練的非摔特異員性標帳志物魄，有崗助于役評估菌與監(jiān)加測AP的嚴徹重性劑。發(fā)繼病72但h后CR車P>們15稈0m城g/指L提示慕胰腺當組織盜壞死贊。②遷動態(tài)革測定斬血清田白細溪胞介市素6水平,增高掩提示川預后皆不良臥。2紫AP診斷徒流程影像尺學診電斷在發(fā)幟病初洪期24插~4蹄8h行超宣聲檢炊查，身可以舌初步鈔判斷踐胰腺斑組織厭形態(tài)沈?qū)W變敬化，工同時當有助劑于判趕斷有漆無膽度道疾狀病，叢但受AP時胃貨腸道淺積氣暖的影述響，除對AP不能吊做出拘準確峰判斷波。推薦CT掃描獨作為披診斷AP的標耐準影迅像學賤方法哲，且羅發(fā)病1周左印右的叫增強CT診斷傲價值誼更高赤，可曬有效綢區(qū)分戴液體莫積聚忙和壞傷死的歸范圍討。在SA醫(yī)P的病怨程中府，應吉強調(diào)拒密切網(wǎng)隨訪CT檢查德，建掛議按梢病情化需要猴，平飯均每帝周1次。2咽AP診斷襲流程按照使改良CT嚴重斥指數(shù)饒（MC洋TS聯(lián)I)，胰彼腺炎虎性反位應分殲級為兔，正棋常胰安腺（0分）來，胰滑腺和夾（或乖）胰辜周炎誘性改愧變（2分）戚，單的發(fā)或咱多個槐積液努區(qū)或跑胰周餡脂肪坦壞死閑（4分）姥；胰濕腺壞康死分拜級為醉，無南胰腺調(diào)壞死泄（0分）訪，壞使死范冰圍≤30獄%(晃2分）澡，壞麥死范務圍>3妖0%滑(4分）玩；胰黃腺外親并發(fā)朝癥，影包括奔胸腔潛積液馳、腹叨水及躬血管烘或胃澆腸道犬等(2分）掏。評坦分≥4分可五診斷著為MS堂AP或SA瞞P。此廟外，MR伐I也可兇以輔太助診逝斷AP。2倘AP診斷鏡流程2.特3壟AP的診矩斷體丙系2.絕3.嫩1套AP的診蝴斷標刑準：環(huán)臨床稀上符旗合以準下3項特元征中植的2項，啊即可討診斷琴為AP:①與AP符合房誠的腹膜痛(急性童、突遣發(fā)、及持續(xù)厭、劇講烈的四上腹滅部疼線痛，榨常向路背部掙放射汽）；②血躍清淀貌粉酶企和（爪或）瞧脂肪么酶活耽性至姿少>3倍正鬧常上擔限值刑；③增防強CT看/M施R1或腹你部超炊聲呈AP影像佛學改覽變。2扁AP診斷魯流程2.例3列.2夜AP的分化級診吉斷：①MA傍P為符授合AP診斷通標準哪，滿棟足以倡下情倚況之漂一，鑒無臟日器衰炒竭、用無局殊部或據(jù)全身鴿并發(fā)蛾癥，Ra蠟ns此on評分<3分，歌急性軟生理陰功能蘭和慢些性健便康狀明況評丘分系華統(tǒng)（AP耀AC漠HE憲)Ⅱ評分<8分，AP嚴重鋒程度愉床邊拴指數(shù)膚（BI會SA聰P)評分<3分，MC掛TS取I評分<4分。②MS既AP為符控合AP診斷競標準鄉(xiāng)豐，急宿性期脾滿足黎下列別情況期之一獵，Ra詳ns與on評分旗≥3分，AP弱AC賤HEⅡ評分尾≥8分，BI爹SA呀P評分卡≥3分，MC袋TS偶I評分榨≥4分，裂可有禍一過盲性（<4市8h征)的器村官功面能障墨礙。好恢復亦期出哈現(xiàn)需琴要干屠預的巷假性都囊腫乒、胰董瘺或杰胰周古膿腫僚等。2撥AP診斷巴流程③SA爆P為符剩合AP診斷脫標準史，伴燃有持滴續(xù)性(>借48伯h)器官炮功能鳳障礙鳥（單嬌器官泊或多載器官炒），片改良Ma研rs獨ha框ll評分芬≥2分。臨床萬上應盡注意甘一部室分AP患者禁有從MA秧P轉(zhuǎn)化晚為SA桌P的可竟能，諸因此諷，必粱須對穴病情私作動婆態(tài)觀娃察。怎除Ra包ns定on評分高、AP旨AC返HE遷II評分皮外，黎其他濫有價加值的匪判別亡指標躁如體叢質(zhì)量卸指數(shù)沸（BM學I)躍>2扶8k寄g/為m2胸膜雷滲出正，尤嶄其是貌雙側灶胸腔森積液蹲，72舌h后CR艘P>兄15后0m約g/緞L，并費持續(xù)藝增高筑等，斬均為鄉(xiāng)豐臨床頂上有礦價值縣的嚴綁重度號評估欲指標畝。3腫AP的治躬療3.崇1基本堅處理主要允目的葵是糾望正水火、電自解質(zhì)汽紊亂冠，支徐持治估療，忠防止商局部厭及全債身并晴發(fā)癥社。動態(tài)浸觀測宰與評悔估觀察益內(nèi)容餃包括抄血、溝尿、撥凝血殘常規(guī)水測定服，糞鑒便隱搏血、境腎功網(wǎng)能、帖肝功膝能測薪定，擾血糖旱、血激鈣測糊定，周心電志監(jiān)護執(zhí)，血債壓監(jiān)疾測，刪血氣獻分析距，血虧清電早解質(zhì)征測定傍，胸新部X線攝東片，雪中心儉靜脈窮壓測意定等績。動泰態(tài)觀皮察腹螺部體萬征和需腸鳴寶音改愈變。薄記錄24稼h尿量源及出羞入量倉變化旱。上述陡指標暗可根最據(jù)患孤者具侍體病土情做旬相應現(xiàn)選擇塞，根豪據(jù)AP怒AC談HE致II評分呆、Ra崇ns溪on評分薪、BI筒SA直P評分卻等指竄標判著斷AP的嚴狂重程郊度及哭預后剩。SA仗P病情盼危重房誠時，勻應入IC來U治療取。3露AP的治轉(zhuǎn)療常規(guī)弄禁食對有嗚嚴重研腹脹述、麻退痹性藍腸梗譽阻者限應采蜂取胃遲腸減束壓等梢相關員措施便。在塵患者烏腹痛朝減輕鄭或消瓶失、傘腹脹旅減輕滿或消榴失、泰腸道蟻動力簽恢復腫或部屑分恢躍復時公可以屆考慮病開放堤飲食萍，開綿始以確糖類作為主度，逐喊步過耍渡到壺低脂作飲食顧，不腰以血拒清淀謹粉酶牧活性惱高低乘作為偉開放屑飲食肅的必笛要條籍件。3旬AP的治勿療靜脈逐補液晚：積化極補喝足血講容量膝，維關持水朋電解釣質(zhì)和遇酸堿靜平衡則。補儲液量供包括蹦基礎購需要名量和征流入阿組織夾間隙賽的液魯體量紙。輸隨液種敗類包辣括膠喘體物腎質(zhì)、0.尊9%氯化預鈉溶賀液和葛平衡幅液?？粩U容短時應指注意浴晶體牛與肢錢體的倡比例倒，并撥及時匪補充路微量疤元素叨和維趣生素穗。必話要時久使用算血管片活性陳藥物鮮。3惜AP的治注療止痛怒治療霜：疼碰痛劇陽烈時嗚考慮離鎮(zhèn)痛奴治療輝。在康嚴密嫌觀察船病情厚下，置可肌替肉注革射鹽唇酸哌銳替啶單（杜捏冷丁放）25臂~1沿00劑mg。不死推薦灰應用遭嗎啡婆或膽畢堿能元受體緊拮抗歲劑，摘如阿陪托品乓、65為4-股2等，槳因前瘡者會梳收縮族奧狄牢括約較肌，嬸后者及則會溫誘發(fā)史或加趁重腸泛麻痹職。3借AP的治荒療3.明2抑制曾胰腺忘分泌常用斯藥物神有：欠①生妄長抑站素及梳類似夢物，充具有拐多種殃內(nèi)分突泌活偉性；麗抑制撞胃酸拘分泌津；抑候制胰慘腺的欣外分質(zhì)泌，藥使胰森液量匠、消姥化酶錦分泌約減少窄；抑摧制生過長激執(zhí)素、進胰高鵲血糖極素、嚴膽囊稈收縮毯素等感多種懲激素聲的釋熟放；就降低蠶門脈蝕壓和筋脾血蜜流等憐。3抹AP的治尤療在AP早期局應用狀，能淋迅速思控制俊病情憑、緩震解臨頸床癥腎狀、磨減少去并發(fā)廚癥、肆縮短單住院亮時間頌、提擱高治斯愈率單。奧浩曲肽0.紡1m陳g皮下智注射筐，6~讀8h捷1次；拉或生忍長抑矮素首懂劑25蛾0u菌g緩慢秧靜脈尚注射五后按碑每小企時25割0u勤g的劑聯(lián)量持幅續(xù)靜撤脈滴榮注。②H2受體住拮抗悉劑或凡質(zhì)子認泵抑忍制劑秋：可儀通過篩抑制喂胃酸批分泌據(jù)而間白接抑圖制胰豈腺分尸泌，堤還可逼以預送防應蜓激性米潰瘍特的發(fā)章生?；铱蛇x新用法插莫替刊丁20圣~4弟0m曠g，或砌奧美沒拉唑40筒-8病0m摟g加入褲液體伙中靜夾滴，搶或靜該脈注訴射，1?2次/d。3務AP的治粘療3.克3蛋白副酶抑缺制劑陳應用蛋白廈酶抑罵制劑禍（烏簽司他章丁、股加貝嬌酯、丑抑肽員酶）婆能夠董廣泛垃抑制臟與AP發(fā)展曾有關堡胰蛋市白酶跪、彈吐性蛋孩白酶計、磷浮脂酶A等的患釋放掩和活冶性，圾還可窯穩(wěn)定投溶酶搖體膜稻，改絹善胰演腺微挺循環(huán)艷，減越少AP并發(fā)憑癥，獎主張脂早期弓足量講應用呼。①烏能司他錢丁(u渾li記na嘉st城at導in今)：10萬U加入玻補液50蹦0m遲L內(nèi)靜漠滴，1~鼻2h內(nèi)滴把完，1~崇3次/d。3各AP的治原療②加堆貝酯逝（FO稈Y，ga購be岸xa占te亦)：僅鬧供靜霜脈滴襯注。潑每次10太0m拆g加入25明0m怎L補液負內(nèi)，姐治療禿開始紗頭3d每8h麗1次，撲癥狀鄙減輕梢后改攪為每堅日1次，穩(wěn)療程7~鄉(xiāng)豐10孔d。滴煮速為1m柜g/疾(k犁g?h)，不救宜>2席.5采mg依/(宿kg?h)。需賠注意宵有對底多種方藥物脊過敏蜘者、概孕婦負及兒逮童禁市用，關給藥細中，爬一旦畫發(fā)生幻玉過敏離現(xiàn)象絨應及邪時停渣藥并滴對癥舊治療筆。③抑寒肽酶澇（ap朗ro撕ti芹ni油n)：每斜日用東量10萬~2份0萬U，分2次溶民入葡定萄糖陜液靜內(nèi)滴，唐療程1周。3愧AP的治估療3.側4抗生腿素的買應用對于劫非膽親源性AP不推反薦預掘防使腔用抗川生素傍。對失于膽濟源性MA稍P或伴膜有感猾染的MS惹AP和SA約P應常哲規(guī)使許用抗畢生素緊。胰般腺感線染的休致病累菌主控要為秤革蘭畏陰性能菌和戚厭氧說菌等驚腸道犧常駐碑菌?？股鷥|素的孝應用貸應遵獨循“歸降階留梯”核策略宿，選眾擇抗蕩菌譜蛇為針白對革啞蘭陰遣性菌緞和厭喇氧菌踩為主犬、脂救溶性逢強、梅有效謀通過細血胰紅屏障阻的藥報物。靈推薦悠方案賠：碳猴青霉螺烯類薪；青商霉素+β-內(nèi)酰屯胺酶盯抑制償劑；御第三掩代頭筋孢菌源素+抗厭小氧菌胳；喹傻諾酮+抗厭橫氧菌距。療寶程為7~簡14君d，特算殊情睜況下?lián)裳舆~長應但用時戴間。3食AP的治糞療要注困意真井菌感狀染的罵診斷納，臨婦床上宿無法覆用細呀菌感錢染來糠解釋蒸發(fā)熱隱等表講現(xiàn)時圖，應刺考慮缸到真記菌感廉染的堤可能念，可荷經(jīng)驗儲性應驅(qū)用抗愈真菌什藥，逮同時港進行徒血液略或體飲液真到菌培的養(yǎng)。3.道5營養(yǎng)掛支持MA田P患者井只需開短期面禁食市，故泥不需會腸內(nèi)魄或腸鳥外營疼養(yǎng)。MS姓AP或SA焰P患者蒜常先妖施行由腸外芹營養(yǎng)(P互TN傻)，待甲患者缺胃腸弓動力辰能夠窗耐受桂，及狂早（吊發(fā)病48鴨h內(nèi)）諸實施士腸內(nèi)摟管養(yǎng)泄（EN辨)。腸內(nèi)潛營養(yǎng)泉的最雖常用至途徑捆是內(nèi)圓鏡引獅導或X線引共導下礦放置耽鼻空駝腸管錦。輸拿注能迅量密睬度為4.換18詳7J里/m倡L的要尸素營杜養(yǎng)物區(qū)質(zhì)，歸如能謀量不擇足，沉可輔春以腸杰外營庭養(yǎng)，丈并觀貌察患攜者的舉反應虜，如攀能耐濁受，嘩則逐屆漸加友大劑始量。3療AP的治農(nóng)療EN能維融持腸館屏障裂功能拐，是集防止組腸道紡衰竭夫的重犯要措擴施。EN增加夾腸黏暖膜血孔流灌湯注和扛促進冤腸蠕兇動，貨預防機腸源績性感先染和MO細DS，改藏善疾撕病的哄嚴重凈程度恥和預線后。通過券腸黏害膜與撈營養(yǎng)罷素的尸接觸田，可營以直態(tài)接向趴腸黏顯膜提透供其涼代謝熊所需域的營時養(yǎng)物段質(zhì)，刷阻止乓腸黏珠膜的獎氧化殊損傷版，避紋免腸梯道屏聾障功儲能的倘破壞賓和菌友群易嫁位，喘維持框腸道夾內(nèi)細恰菌的繼平衡財和腸報道免栽疫的薪“覺榆醒”葛狀態(tài)火改善汁腸道影的通齒透性雕，從咐而限秋制由磚腸道抽介導玩的全還身炎灶癥反田應。3米AP的治痕療EN顯著衰降低脖了總賓的并夾發(fā)癥怨的發(fā)笨生，唯費用籃及住騰院時縫間明就顯縮罵短。反應注巧意補摘充谷西氨酰耕胺制閉劑。桂對于廳高脂內(nèi)血癥邁患者股，應協(xié)減少岔脂肪瓶類物燦質(zhì)的具補充晚。進行零腸內(nèi)壁營養(yǎng)林時，冠應注牌意患凱者的銳腹痛汗、腸夠麻痹速、腹耗部壓沈痛等令胰腺繼炎癥技狀和什體征綁是否冶加重丹，并畝定期日復查編電解仁質(zhì)、氏血脂笨、血寇糖、馳總膽琴紅素怕、血膝清白彩蛋白哥水平命、血劇常規(guī)辱及腎迅功能逮等，會以評誤價機督體代含謝狀拜況，拾調(diào)整尾腸內(nèi)鍵營養(yǎng)豪的劑舍量。牌可先西釆用種短肽紙類制核劑，采再逐電漸過辰渡到馬整蛋翠白類汽制劑蠻，要巧根據(jù)伐患者從血脂揪、血綿糖的蒙情況鏡進行辟腸內(nèi)居營養(yǎng)仙劑型衛(wèi)的選判擇。3啟AP的治死療3.錦6防治貞臟器版功能織衰竭AP的嚴多重程責度主輸要取蘿決于近器官翠功能置衰竭舊的出塵現(xiàn)及骨持續(xù)大時間怨（是闊否超蠟過48諸h)，因帖此積哈極維獲護臟籃器功逮能貫橫穿于AP整個齒診療懲中。清主要烏措施桑包括行：①早提期液專體復繁蘇。②針喂對AR爛DS的治礦療處航理包俊括動弦態(tài)監(jiān)宜測患侄者血潔氣分委析，紙面罩惡吸氧喊或機謀械通飽氣，娃大劑詞量、化短程標糖皮稿質(zhì)激帖素的泄應用黑，有擦條件升時行沃氣管銜鏡下旁肺泡靜灌洗燥術。3舉AP的治插療③針園對急若性腎安損傷/腎衰腫竭的炭治療樂主要螞是支經(jīng)持治傍療，腿穩(wěn)定聰血流齊動力限學參薦數(shù)，漲必要愉時透個析。狹持續(xù)按性腎市臟替腥代療柏法（CR異RT工)的指樓征是穴伴急東性腎唉功能傳衰竭頑，或倚尿量棚≤0.止5m巾l7貝(k歡g?h)；早高期伴2個或2個以豪上器在官功乎能障損礙；SI鬧RS伴心鄉(xiāng)豐動過采速、毯呼吸憐急促腹，經(jīng)付一般丘處理嶄效果撫不明號顯；算伴嚴肯重水可電解育質(zhì)紊碗亂；艷伴胰鹽性腦視病。3沖AP的治濁療④預蠟防和挪治療嘆腸道樸衰竭日對于SA酷P患者資，應嘗密切患觀察錦腹部印體征容及排叉便情宋況，向監(jiān)測裹腸鳴爭音的斜變化彈。及嘴早給針予促勿腸道畢動力洞藥物之，包扶括生才大黃牌、芒貢硝、腦硫酸卷鎂、自乳果愧糖等慮；給魯予微伯生態(tài)畏制劑繭調(diào)節(jié)姿腸道子細菌鏈菌群筆；應襯用谷剛氨酰蹦胺制牢劑保量護腸越道黏叉膜屏膚障。節(jié)同時合可應膨用中侮藥，被如皮隙硝外浮敷。敵病情排允許芹時，福盡早釋恢復私飲食甲或?qū)嶍懯┠c疑內(nèi)營釋養(yǎng)對居預防耍腸道譽衰竭柳具有盤重要紀意義剪。⑤其銹他臟咱器功挎能的蝴支持豪出現(xiàn)奧肝功肅能異責常時藏可予鍵保肝筒藥物筑，彌茅散性狐血管方內(nèi)凝唉血時同可使惕用肝顆素，壟上消逐化道瞇出血攪可使旋用質(zhì)畫子泵閣抑制局劑。3波AP的治榮療3.倘7膽源鉗性胰赴腺炎躲的內(nèi)越鏡治喚療對于頓懷疑敲已經(jīng)騾證實添的膽昏源性AP患者好，如濫果符酷合重武癥指眨標和復（或辮）有蔥膽管堵炎、敢黃疸套、膽風總管摘擴張愈，或偽最初親判斷賓是MA痰P但在客治療乒中病閣情惡穿化者噸，應偉行鼻救膽管功引流樂或內(nèi)釋鏡下坐十二膽指腸勤乳頭顫括約根肌切拋開術導（ES塌T)。膽源喬性SA水P發(fā)病箭的48桿~7腿2h內(nèi)為回行內(nèi)靈