急腹癥的鑒別診斷

急腹癥的鑒別診斷畢節(jié)市中醫(yī)院外一科糜智華一、急腹癥的涵義

急腹癥一般有二個涵義：一是起病急驟，二是腹痛明顯。急腹癥范圍廣泛，包括內(nèi)、外、兒、婦等科的許多疾病。急腹癥需緊急手術(shù)治療的稱外科急腹癥。外科急腹癥是外科臨床的常見病多發(fā)病。病程特點：急、快、重、變化多端，需馬上及時正確地作出診斷和進行手術(shù)治療，否則會延誤時機，造成嚴重后果。二、對待急腹癥的臨床原則

仔細地詢問病史，準確而全面的體格檢查，必要的輔助檢查，如實驗室檢查、腹腔穿刺和影像學(xué)檢查等，將采集到的資料運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識進行正確的合符邏輯的臨床思維、分析、鑒別和綜合，去偽存真，是急腹癥正確診斷的重要步驟。急腹癥正確診斷的幾個重要步驟

1、沉重應(yīng)付，周密觀察，及時處理，爭分奪秒。2、詳細檢查，配合實際。3、靈活應(yīng)用解剖知識，對急腹癥的診斷和鑒別診斷甚為重要。4、盡快排除內(nèi)科疾患。5、早期確診，立即手術(shù)。三、調(diào)查研究，掌握盡可能多的臨床資料

1、詢問病史：病史對急腹癥的診斷極為重要。在問病史時應(yīng)力戒片面性和表面性，要做到既真實又全面。a、發(fā)病的誘因：如腹部受傷后發(fā)生腹痛，應(yīng)考慮內(nèi)出血、胃腸道破裂。飽食后腹痛，應(yīng)考慮潰瘍病穿孔、膽囊炎、胰腺炎。劇烈活動后的腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)、尿路結(jié)石。b、起病的緩急：炎癥病變開始時腹痛較輕以后才逐漸加重?？涨粌?nèi)臟的穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)和實質(zhì)性臟器的破裂都是突然發(fā)病，腹痛開始時即十分劇烈。c、癥狀出現(xiàn)的先后和演變過程：先發(fā)熱后才又腹痛的多為內(nèi)科疾病，如肺炎、胸膜炎。炎癥病變大多局限在病灶周圍，而穿孔、出血等病變往往迅速累及全腹，引起整個腹部的疼痛。

2、腹痛的性質(zhì)：腹痛的性質(zhì)在鑒別上有重大意義。大體可分三種。a、持續(xù)性鈍痛或銳痛：一般是炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。b、陣發(fā)性絞痛：一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，它可反映出梗阻的性質(zhì)和程度，如膽道蛔蟲癥的腹絞痛，以陣發(fā)、頻發(fā)癥狀為主；而膽石癥則以持續(xù)性腹痛較多；腸道不完全梗阻時絞痛較輕，完全梗阻絞痛較劇。c、既有持續(xù)腹痛又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。病理上炎癥與梗阻往往互為因果。

3、腹痛的程度。a、急性炎癥的腹痛程度一般較輕，可以忍受，如大多數(shù)闌尾炎。b、空腔臟器梗阻時的絞痛通常多較劇烈。如膽道蛔蟲癥。

c、潰瘍病穿孔、出血性胰腺炎和宮外孕破裂等的腹痛，則一般最為劇烈，往往引起休克。

4、腹痛的部位

對病變的部位有定位意義、如對病變性質(zhì)基本肯定，再結(jié)合腹痛部位，一般就不難確定病變是在哪一個器官。如：急性炎癥痛在右下腹多為闌尾炎，在右上腹處多為膽囊炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部為潰瘍穿孔，先在于腹部某處則為腸穿孔。外傷出血病人痛宰左季肋為脾破裂，在右季肋則為肝破裂。特殊部位的轉(zhuǎn)移痛或放射痛也有診斷價值。如先有上腹臍部痛后轉(zhuǎn)移致右下腹，則為急性闌尾炎。右肩部有放射痛則為膽囊炎。腰背部有牽拉痛可能為胰腺炎，放射到會陰部為交通可能為輸尿管結(jié)石。

5、胃腸道癥狀

外科急腹癥患者除腹痛外常有不同程度的惡心嘔吐。仔細了解嘔吐出現(xiàn)的遲早和嘔出物的性質(zhì)及多少，對鑒別也有幫助。早期出現(xiàn)的嘔吐多系反射性，隨之后頻繁嘔吐多為高位小腸梗阻，而低梗阻時嘔吐較晚，亦不如高位梗阻頻繁，且嘔糞。大便情況：腹內(nèi)炎癥由于腸蠕動抑制，常引起便秘，盆腔膿腫因直腸刺激使便次增多，且有粘液便、完全性梗阻一般無排便排氣。腸套疊時則常有粘液血便。6、其他著情況誤：a、過去萍病史衡：胃父潰瘍啟病史且者突消發(fā)上消腹劇儲痛，控可考院慮潰型瘍穿悠孔。察右上尖腹腹候痛反視復(fù)者凍考慮潑膽囊溜炎。鄭腹部黃有手仇術(shù)史連、外采傷史王者，紅應(yīng)考幻玉慮腸掘粘連形。b、伴隨去的其橫他癥嶼狀：判腹內(nèi)掠有一距般性批炎癥攏時可綁有不左同程昏度的粉發(fā)熱信。化慚膿病瘡變時撕可有何持續(xù)曉高熱鴨。有跡尿頻脾、尿物急、退尿痛香或血克尿則股為泌嫂尿系屠病變哈。女撇性病揪人有孕月經(jīng)分情況肝及陰展道流崖血，亞常為原婦科塞病。四、上體格唱檢查1、一昆般情衫況：（1）病騾人的創(chuàng)姿態(tài)拿表情:一般變急性部炎癥攏患者祥多不紀嚴重千；穿剃孔性坑腹膜遍炎者鄙較嚴拖重；登腹內(nèi)竟出血收者顏怕面蒼滴白，芹表情其淡漠撐，常謊有休徒克表心現(xiàn)。擋腹膜稈炎病壓人往騎往屈蒼膝屈完髖，金靜臥坑不動劑；膽沸道蛔獎蟲癥書痛時銀可滿攜床打中滾，研間隙矮期正熔常。效腸梗淚阻者球常輾些轉(zhuǎn)不輕安，微大汗溜淋漓毅。（2）T、R、P、BP（3）有撤無腹渠水、園失血鴨、黃些疸。（2）注釣意有臂無腹觸膜刺魯激癥帳狀、疑部位接、程解度、脊范圍科。急披性闌箭尾炎怨早期弟痛在悄臍腹娃部，侄但右棗下腹仔即有妻壓痛業(yè)；潰弓瘍穿菊孔早括期全區(qū)腹有劇壓痛戒及反嘉跳痛距，但封以上陽腹部村病灶拆為主卸；蛔拐蟲梗辮阻可按捫及鬼桑索王狀可舞變性圈的腫迎塊；撞腸扭向轉(zhuǎn)可折捫及約壓痛邀性囊旺性腫考塊；鳥腸套潮疊可娘捫及儲臘腸說形腫宜塊。觸診罪時應(yīng)箭注意檢：a、患者刃應(yīng)仰仔臥曲封膝使梅腹肌才放松備，先眨從遠罪離腹鼻痛部映位檢菊查，均最后煤觸捫摩病變議部位。b、嬰幼險兒應(yīng)涌避免咱啼哭狡，最掘好將狹其抱目入母學(xué)親懷憲中或鋼必要嗎時肌刊注適貴量鎮(zhèn)營靜劑被后檢渾查。c、觸診蓬先淺萬后深曬，觸覺摸腹直部各著區(qū)域珠有無益壓痛拉，反壺跳痛哪和肌雜緊張攤非常引重要極，即鳴檢查倉腹膜僅刺激五征，挖一般究分輕飲、中莊、重3度：就輕度希為手塊壓至驅(qū)腹膜聯(lián)層；迅中度棵是壓亞至肌狠層；熔重度馳是壓徑在皮鑰下即頂出現(xiàn)私該體延征，得重度圾又稱愿板狀蔥腹，假常提姜示可奧能有日急性培消化打道穿巴孔、抖絞窄葉性腸助梗阻姿或急奪性出泰血壞壁死性央胰腺憤炎等袖嚴重門彌漫芒性腹范膜炎領(lǐng)情況姑。d、觸診遵時還點應(yīng)注飾意肝福、膽拆囊、叮脾可捕否捫釀及，戲其硬兩度及解表面辦性狀左，有夠無觸鼻痛。e、可否診捫及譜異常故包塊滅或腸抵袢等。（3）叩巖診：谷肝濁墳音有悉無消接失，救有無永移動理性濁亂音。（4）聽冬診注恨意腸攏鳴音策有無度減弱錄、消君失、擔(dān)亢進始，有患無氣堡過水票聲及挖金屬襲聲。（5）外疑科急極腹癥溝病人告常規(guī)紅作肛密門指慈檢，玩以鑒郵別直雁腸癌琴，了威解有悄無盆景腔膿變腫、艷后位獲闌尾筋炎、烈腸套棋疊和律婦科紙炎癥注等。（6）有宣婦科伙情況爭應(yīng)作訊腹部售陰道外雙合瞧診。五、秧輔助本檢查絮：1、實脈驗室嚼檢查標：包負括血恐、尿滾、大尺便常俘規(guī)，莫血生陣化，遲電解遷質(zhì)，鳳肝、邪腎功給，血長、尿睛淀粉夠酶,血氣軋分析購等。雜炎癥事時血WB產(chǎn)C升高抬。內(nèi)各出血Hb、Rb坐c逐漸請下降秤；尿貧路結(jié)裂石有套鏡下燥或肉火眼血釣?zāi)?；久胰腺滔炎時獸血、花尿淀慕粉酶坑升高拘。嚴誦重水犬、電亞解質(zhì)別和酸短堿紊湊亂提安示病搖情嚴格重；荒血直痛接膽近紅素炎升高敏，伴繡轉(zhuǎn)氨雹酶升匠高，版提示券膽道洞阻塞招性黃鋒疸；鳴尿素搞氮，棕肌酐決增高重可能等是原居發(fā)病更合并適急性嗚腎功桿能障翠礙或側(cè)尿毒射癥性慶腹膜否炎。五、萄輔助軍檢查附：2、B超：吼對肝駱、膽剖道、縫腎、物胰腺臥、輸穿尿管麥、腹斗部包摧塊、京子宮茂、附截件疾親病以謹及腹綱腔有館無腹牧水、岡膿腫宵有較巡壽大診凍斷價偏值。尺還有事助于媽對腹絹主動轎脈瘤莊、動陡靜脈逗瘺，博動靜軟脈血誼栓形冰成或兆栓塞與，以坐及血升管畸嬸形等登的診探斷。五、鑰輔助看檢查努：3、X線檢柱查：沖胃腸纏穿孔蓬可見喊膈下詢游離艇氣體窮，但燦陰性升者不船能否煤認診殿斷。炒腸梗伙阻時物有液理平面貿(mào)或充郊氣擴黎大的醉腸曲拌。尿鞏路結(jié)淋石可廣見陰咽影。瓣腸套丸疊見很有杯及口狀很陰影燙。五、矮輔助幸檢查追：4、CT、MR曉I：因親胃腸鮮條件撒限制靜，故窄急診居運用躬受到葉限制殊，CT、MR高I對肝魯、膽竭、胰去、脾臉、腎硬、腹盞部占艘位病莖變及包血管星疾病嚼的診仔斷更誓有價款值。五、論輔助只檢查故：5、腹盯腔穿絕刺；低抽出廊血液姨者則討腹內(nèi)適出血果，肝才脾破為裂、模宮外摟孕破嚇裂。漢抽出御膿性蹦濁液掛示腹謹膜炎您；抽起出膿后液示孔化膿安性腹惑膜炎涂或膿非腫；精抽出領(lǐng)血性蟻滲液鏈示絞外窄、題胰腺甜炎等遣。六、希分析篇鑒別急腹璃癥病售人容糠易發(fā)鹽生休摩克，獻因此奮在護浩送病刃人和碑檢查品過程切中應(yīng)是當(dāng)平球穩(wěn)而躬迅速禾、輕遙柔而禮準確獄，盡糞量減握少不話必要處的搬欠動。師如遇痰到嚴撥重休憶克，援應(yīng)首房誠先搶竭救，舒待病史情好姓轉(zhuǎn)再獵進行販檢查綱。對您調(diào)查尿所得立的材謹料進聯(lián)行唯湊物辯蛙證的輪、合扎乎邏夏輯的暴分析貪，一泄般可蒙得出剛正確游的診鋪斷。六、憐分析樸鑒別1、首起先鑒位別是告否確漠為外杜科急肚腹癥夕：外跑科急右腹癥煮與內(nèi)關(guān)、兒虛科急加腹癥況的鑒言別診閑斷尤寫為重灶要。滾外科鞏急腹拾癥與環(huán)僅有袋腹痛削的內(nèi)常科病燥區(qū)別部重點守如下本。a、外股科急導(dǎo)腹癥陷因其富病變肥在腹議部，振故腹域痛大央都是姿最先廉出現(xiàn)心的或拴最主逐要的曲癥狀仆，而溉內(nèi)科栽范圍數(shù)內(nèi)的飼病變揀即使?jié)q有腹史痛，艙一般齡也不噴是最敗早出插現(xiàn)或干最突搜出的展表現(xiàn)柿，或殿者至障少尚祖有其銀他同熟樣突君出的雹癥狀珍存在貢。例將如，伍先發(fā)禮熱后管腹痛陷及先接惡心浴、嘔藏吐后燃腹痛靈的為鍵內(nèi)科熔病。銀先腹系痛后豬發(fā)熱加的為風(fēng)外科額病。礎(chǔ)肺炎淹除有喊腹痛域還有紡發(fā)熱隙、咳毒嗽、回胸痛濟、氣月促等駛。六、浪分析沫鑒別b、外吸科急包腹癥差的腹豪痛不朝僅程眉度較執(zhí)重，柱該處鑒往往即有壓獸痛而料拒按圖，表破示病漲灶存候在，孕同時典腹式晶呼吸料限制疤或消胸失，它并有蛇明確腳的腹膽區(qū)壓呢痛、雜反跳濕痛。述內(nèi)兒鋸科病潤的腹凡痛或乏者較話輕、相或者飲痛無銜定處息，往俯往為簽：痛著而不匙拒按腸，深盆壓痛脫輕，詠也沒任有腹催式呼嗎吸消逐失及房誠腹膜晚刺激鼻癥狀煌。c、起望坐試稠驗陽暖性：肺平臥淡、二脾手抱請頭，敢令不凝用手棒起坐辟，如寫坐起赤時腹較痛加稠重或客腹部棚某點話出現(xiàn)誓腹痛尤，則納為外陸科急隙腹癥駁。d、胸往廓擠丙壓試皇驗：佳擠壓麗患